血液系統(tǒng)疾病患者的護理 再生障礙性貧血患者的護理

—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導(dǎo)2湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校重點再障的臨床表現(xiàn)、治療要點再障的護理措施（用藥護理）、健康教育難點再障的發(fā)病機制3湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校一、概述再障是由多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為：進行性貧血、出血和感染1.定義4湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.發(fā)病情況發(fā)病率：0.72/10萬.年，以慢性再障為主占83％，近年來上升趨勢。發(fā)病年齡：各年齡段，我國以青少年居多，男:女1.92:1。發(fā)病率高、治療難度大，死亡率高。我國北方高于南方5湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.分類遺傳性AA和獲得性AA原發(fā)性（67%）和繼發(fā)性再障SAA和NSAA（臨床常用）國內(nèi)：急性和慢性

二、病因和發(fā)病機制6湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.化學(xué)因素藥物是常見的致病因素與劑量有關(guān)抗腫瘤藥與劑量無關(guān)氯霉素、保泰松、磺胺等化學(xué)毒物苯、砷、染發(fā)劑及殺蟲劑等苯與劑量有關(guān)殺蟲劑與劑量無關(guān)7湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.物理因素長期接觸X線、鐳及放射性核素等3.病毒感染肝炎病毒、微小病毒B19、EB病毒8湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校發(fā)病機制9湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校種子學(xué)說：致病因素直接損傷骨髓細(xì)胞內(nèi)的DNA，致造血干細(xì)胞減少或有缺陷。土壤學(xué)說：造血微環(huán)境（包括骨髓微循環(huán)、基質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)體液因子所組成）異常免疫學(xué)說：患者血漿可抑制正常骨髓的生長；患者的抑制性T淋巴細(xì)胞增多、NK細(xì)胞活力減低,造血負(fù)調(diào)控因子-干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素2等增多，免疫抑制治療有效1.引起再生障礙性貧血最常見的抗生素藥物是A.氯霉素B.氯丙嗪C.磺胺甲基異唑D.保泰松E.哌替啶

三、臨床表現(xiàn)11湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校進行性貧血、出血及感染和發(fā)熱肝、脾、淋巴結(jié)一般無腫大臨床類型

急性再障重型再障（SAA-Ⅰ型）

慢性再障重型再障（SAA-Ⅱ型）

非重型再障(NSAA)12湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校13湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

急性型再障--青少年起病急、進展快，早期主要表現(xiàn)為出血與感染，隨著病程的進展出現(xiàn)貧血且進行性加重，療效差出血部位廣泛，60%內(nèi)臟出血。皮膚、口咽、肺部及肛周感染多見。易發(fā)生心衰顱內(nèi)出血和敗血癥是急性再障病人的主要死亡原因。14湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校慢性型再障—成人

起病緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn)出血感染容易控制慢性再障急變型：少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)體征：貧血面容、瞼結(jié)膜、甲床蒼白、皮膚出血點、嚴(yán)重者伴心率增快15湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校SAANSAA起病急緩出血嚴(yán)重，內(nèi)臟多見輕，皮膚粘膜多見感染嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染、敗血癥輕，以上呼吸道為主血象（×109/L）中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5血小板計數(shù)＜20網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)＜15中性粒細(xì)胞計數(shù)＞0.5血小板計數(shù)＞20網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)＞15骨髓象多部位增生極度減低增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良，多于6～12月內(nèi)死亡較好，少數(shù)死亡3.急、慢性再生障礙性貧血的區(qū)別點下列哪項不妥A.起病方式B.進展快慢C.病程長短D.預(yù)后狀況E.疾病原因5.急性型再生障礙性貧血早期最突出的表現(xiàn)是A.出血和感染B.進行性貧血C.進行性消瘦D.肝、脾、淋巴結(jié)大E.黃疸6.再生障礙性貧血患者一般不出現(xiàn)A.面色蒼白B.皮膚紫癜C.肛周感染D.肝、脾、淋巴結(jié)大E.全血細(xì)胞減少7.慢性再生障礙性貧血首發(fā)的表現(xiàn)是A.出血和感染B.貧血C.進行性消瘦D.肝、脾、淋巴結(jié)大E.腦出血8.重型再生障礙性貧血患者死亡的主要原因是A.皮膚感染B.肺部感染C.進行性消瘦D.皮膚黏膜出血E.顱內(nèi)出血和嚴(yán)重感染9.患者,男性,55歲,患重型再生障礙性貧血入院,期間患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、雙側(cè)瞳孔大小不等,一側(cè)肢體癱瘓,首先應(yīng)考慮為A.腦出血B.顱內(nèi)感染C.出血性休克D.腦膜炎E.腦梗死

四、輔助檢查22湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.血象

呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低，淋巴細(xì)胞比例增高。2.骨髓象急性型：增生低下或極度低下；粒、紅兩系明顯減少，巨核細(xì)胞缺乏慢性型：由于造血組織呈“向心性”萎縮，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同點是巨核細(xì)胞減少3.骨髓活檢

造血組織＜25％脂肪細(xì)胞＞75％（正常1∶1）23湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小板極少24湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低2.再生障礙性貧血最主要的診斷依據(jù)是A.感染、出血、貧血B.網(wǎng)織紅細(xì)胞減低C.無肝脾腫大D.全血紅胞減少E.骨髓增生低下10.患者,女性,35歲,因頭暈2個月到醫(yī)院就診.血常規(guī)檢查顯示:紅細(xì)胞3.0×10112/L,血紅蛋白80g/L,白細(xì)胞2.0×109/L,血小板40×109/L,請問該患者最可能的診斷是A.缺鐵性貧血B.急性溶血C.再生障礙性貧血D.血小板減少性紫癜E.急性白血病

五、治療要點27湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.去除病因2.對癥支持治療3.免疫抑制劑4.促進骨髓造血5.改善骨髓微循環(huán)6.骨髓移植（BMT）28湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.支持治療注意個人衛(wèi)生NS<0.5X109時采取保護性隔離措施29湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.對癥治療控制感染：抗生素、白細(xì)胞混懸液輸注控制出血：止血藥物：VC、VK、止血敏、止血芳酸女性患者防月經(jīng)過多，預(yù)防性用雄激素嚴(yán)重者輸注濃縮血小板6-10u、新鮮冰凍血漿糾正貧血：嚴(yán)格掌握輸液適應(yīng)癥，考慮輸CRBC、臍帶血為主

30湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.針對不同發(fā)病機制的治療免疫抑制劑：ATG、ALG、(抗胸腺、淋巴細(xì)胞球蛋白)、環(huán)孢素雄激素：刺激腎臟產(chǎn)生更多的促紅細(xì)胞生成素，是慢性再障的首選藥物：丙酸睪九酮、康力龍造血細(xì)胞因子脾切除4.慢性再生障礙性貧血患者的治療應(yīng)首選A.免疫抑制劑B.骨髓移植C.雄激素D.支持治療E.控制感染

六、護理診斷/問題32湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.活動無耐力2.組織完整性受損3.自我形象紊亂4.有感染的危險5.潛在并發(fā)癥：腦出血

七、護理措施33湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.一般護理病室環(huán)境休息與活動

飲食護理BPC＞50X109/L時，要限制活動BPC30X109～50X109/L時，臥床休息。BPC20X109～30X109/L時，絕對臥床休息。34湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.病情觀察監(jiān)測體溫，發(fā)熱多提示有感染存在，應(yīng)仔細(xì)尋找感染灶，并遵醫(yī)囑做好血、尿、便、痰等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的標(biāo)本采集。觀察病人面色、呼吸、心率及心率變化，以判斷貧血的嚴(yán)重程度。觀察皮膚黏膜有無新增出血點或內(nèi)臟出血傾向，特別要警惕顱內(nèi)出血征象，一旦出現(xiàn)，立即配合醫(yī)生搶救35湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校皮膚出血防護避免損傷皮膚。鼻出血防護忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞?？谇?、牙齦出血防護避免損傷。牙齦滲血時，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥。3.各部位出血的護理36湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校眼底、顱內(nèi)出血防護不揉眼，不用力。若有顱內(nèi)出血立即去枕平臥，頭偏一側(cè)，避免搬動；吸氧；靜滴甘露醇；觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化情況。頭置冰袋或冰帽37湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校4.用藥護理遵醫(yī)囑應(yīng)用雄激素常見的不良反應(yīng)有男性化作用，如痤瘡、毛發(fā)增多、女病人停經(jīng)或男性化等，用藥前向病人說明治療目的及藥物的不良反應(yīng)，以消除顧慮，取得病人的配合，同時囑病人用溫水洗臉，不要用手抓痤瘡，以防感染長期應(yīng)用可損害肝臟，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。38湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校丙酸睪酮為油劑，不易吸收，注射局部?？尚纬捎矇K，甚至發(fā)生無菌性壞死。故注射時必須嚴(yán)格進行皮膚消毒，取長針頭作深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位。如發(fā)現(xiàn)局部有硬結(jié)，應(yīng)及早熱敷、理療，以免影響藥物吸收和繼發(fā)感染39湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校5.心理護理觀察病人情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵其表達內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導(dǎo)。認(rèn)真而坦誠的回答病人的詢問并介紹治療成功的病例。幫助病人認(rèn)識到心境平和、精神樂觀，有助于病情的好轉(zhuǎn)。適當(dāng)進行戶外活動增強適應(yīng)外界的能力。建立融洽的護患關(guān)系，介紹社會對血液病人的關(guān)心和理解，爭取家庭、親友等社會支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨感，增強康復(fù)的信心

八、健康指導(dǎo)40湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.加強衛(wèi)生宣教2.指導(dǎo)患者及人群不可隨便用藥3.出院指導(dǎo)：講解疾病知識、堅持治療4.預(yù)后急性預(yù)后差，1年內(nèi)死亡；慢性少數(shù)病人可治愈患者因“再障”住院,期間血常規(guī)檢查顯示:紅細(xì)胞3.2×1012/L,血紅蛋白70g/L,白細(xì)胞2.8×109/L,血小板80×109/L11.患者請假外出看電影,作為當(dāng)班護士,你應(yīng)該A.耐心勸阻B.堅決阻止C.囑早點回病房休息D.多帶衣服外出E.祝愿其玩得開心

患者因“再障”住院,期間血常規(guī)檢查顯示:紅細(xì)胞3.2×1012/L,血紅蛋白70g/L,白細(xì)胞2.8×109/L,血小板80