呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理 支氣管哮喘患者的護(hù)理

—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點8.健康指導(dǎo)湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.重點護(hù)理評估、護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育支氣管哮喘的癥狀、體征支氣管舒張藥物作用、副作用及使用方法2.難點支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制血氣分析檢驗結(jié)果的臨床意義指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器指導(dǎo)病人自我檢測病情\避免誘發(fā)因素。湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校一、概述是一種氣道慢性炎癥性疾病。嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分氣道高反應(yīng)性(AHR)廣泛的可逆的氣流受限反復(fù)發(fā)作的氣喘或咳嗽，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，通常夜間和凌晨發(fā)作或加重1.定義湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校2.臨床意義全球有1.6億哮喘患者患病率1-5%，中國0.5-1%（2000萬）男女患病率相同大多數(shù)在12歲以前發(fā)病（男童多見）20%有家族史同時存在過敏性鼻炎、鼻息肉、過敏性皮炎湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.病因遺傳因素：目前認(rèn)為是一種多基因遺傳病。研究表明，哮喘病發(fā)病相關(guān)基因可能有：氣道反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)、特異性反應(yīng)。環(huán)境因素：吸入性、感染、食物、藥物、氣侯變化、運動、情緒激動、妊娠和月經(jīng)等。二、病因和發(fā)病機(jī)制湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.發(fā)生機(jī)制氣道炎癥學(xué)說變態(tài)反應(yīng)學(xué)說氣道高反應(yīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.癥狀和體征典型哮喘發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴哮鳴音多在夜間和清晨發(fā)作或加重。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天經(jīng)支氣管舒張劑或自行緩解。典型體征為呼氣相延長伴廣泛哮鳴音或沉默胸。可出現(xiàn)過度充氣、發(fā)紺、大汗、頸靜脈怒張、奇脈三、臨床表現(xiàn)湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)?？人宰儺愋韵翰糠植∪艘园l(fā)作性咳嗽為主。運動性哮喘：部分青少年運動后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校2.分期和分級急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)作，伴有呼吸困難?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)特點分為四度。慢性持續(xù)期：在一段時間內(nèi)，有不同程度、頻率的發(fā)作。緩解期：是指經(jīng)治療或未經(jīng)治療，病人癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平并保持4周以上湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校病情程度臨床表現(xiàn)生命體征血氣分析支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大可P＜100T/分基本正常能被控制平臥,說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短中度日常生活受限，稍事活動P100～120T/分PaO260~80僅有部分緩解便有喘息，喜坐位，講話mmHg,PaCO2時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，＜45mmHg哮鳴音響亮而彌漫重度喘息持續(xù)發(fā)作,日常生活脈搏明顯增快

PaO2＜60mmHg無效受限,端坐前弓位,大汗淋有奇脈

PaCO2＞45mmHg漓,有焦慮和煩躁，發(fā)紺危重病人不能講話,有意識障P＞120T/分或PaO2＜60mmHg無效礙,呼吸時哮鳴音明顯減慢而不規(guī)則,

PaCO2＞45mmHg弱或消失,胸腹部呈矛盾血壓下降運動急性發(fā)作期分度湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校分級哮喘發(fā)作頻度肺功能改變間歇發(fā)作癥狀＜每周1次，夜間發(fā)作數(shù)

FEV1≥80%個人最佳值，PEF或(第一級)哮喘癥狀≤每月2次

FEV1變異率＜20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次,但＜每日1次,FEV1≥80%預(yù)計值或≥80%個人(第二級)可能影響活動及睡眠,夜間哮喘最佳值,

PEF或FEV1變異率

癥狀＞每月2次,但＜每周1次

20%～30%中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動及睡眠，

FEV160%～79%預(yù)計值或60%～

(第三級)夜間哮喘癥狀≥每周２次

79%個人最佳值,

PEF或FEV1變異率＞30%重度持續(xù)每日有癥狀,頻繁發(fā)作,經(jīng)常出現(xiàn)

FEV1＜80%預(yù)計值或＜80%

(第四級)哮喘癥狀,體力活動受限個人最佳值,PEF或FEV1變異率＞30%慢性持續(xù)期分度湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.并發(fā)癥發(fā)作時：自發(fā)性氣胸、肺不張、肺炎長期反復(fù)發(fā)作：COPD、肺心病等湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多，伴感染時有WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多2.肺功能測定：FEV1、FEV1/FVC%、呼氣峰值流速（PEF）、最大呼氣中期流速（MMEF）均減少，其中FEV1/FVC下降（低于70%或低于正常預(yù)計值80%）為判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo)四、輔助檢查湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.X線檢查：兩肺透光度增強(qiáng)，呈過度充氣狀態(tài)4.血氣分析：嚴(yán)重發(fā)作有PaO2，pH上升，若伴有PaCO2升高，提示病情嚴(yán)重5.支氣管激發(fā)試驗（測定氣道反應(yīng)性）：在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，若FEV1下降＞20%可診斷為陽性；支氣管舒張試驗（測定氣道的可逆改變）：吸入支氣管舒張劑，若FEV1較用藥前增加＞15%，且其絕對值增加＞200為陽性湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.治療原則：消除病因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善肺功能、提高患者生活質(zhì)量2.措施：（1）消除病因：脫離過敏原（2）藥物治療：支氣管舒張劑和抗炎藥五、治療要點湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校支氣管舒張劑2受體激動劑(是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物)、氨茶堿(是當(dāng)前控制哮喘的有效藥物)、抗膽堿藥(如異丙托溴胺)抗炎藥激素(是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物,吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用的方法)白三烯調(diào)節(jié)劑色苷酸鈉酮替芬等湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校2腎上腺素受體激動劑通過激動呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離鈣減少，松弛支氣管平滑肌。起效快，吸入后5～10分鐘見效，受體選擇性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校常用藥物：短效沙丁胺醇、特布他林，維持4～6小時。長效丙卡特羅、福莫特羅、沙美特羅等，維持12～24小時，適合夜間哮喘給藥途徑：吸入、口服、霧化及靜脈，首選吸入法。副作用：有頭痛、頭暈、心悸、肌顫等長期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長期、單獨使用。湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校抗膽堿藥抑制氣道平滑肌表面M3受體、抑制其釋放乙酰膽堿，使支氣管平滑肌舒張。與2受體激動劑聯(lián)合使用更佳，適合于夜間哮喘及痰多者。異丙托溴銨有吸入和霧化劑型青光眼、阿托品過敏者、妊娠早期者禁用湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校茶堿類藥物腺苷受體拮抗作用、抑制磷酸二酯酶、提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度、刺激腎上腺分泌腎上腺，增加呼吸肌的收縮、增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用常用藥物：氨茶堿口服或靜脈。茶堿緩釋片（舒弗美）日劑量8～10mg/kg，<1.5g/d湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉心血管癥狀：心律失常，心臟驟停興奮神經(jīng)中樞：癲癇樣發(fā)作當(dāng)用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可影響茶堿類代謝而使排泄減慢應(yīng)減少用量湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校糖皮質(zhì)激素抑制氣道變應(yīng)性炎癥、抑制細(xì)胞因子的生成、抑制炎癥介質(zhì)的釋放、降低氣道高反應(yīng)性。給藥方法：吸入、口服和靜脈。首選吸入，其不良反應(yīng)主要為口腔真菌感染和咽部不適規(guī)律吸入一周以上湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校常用藥物吸入劑：倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布地奈德口服劑：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）30-40mg/d10mg/d停用或改用吸入劑維持。靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80-160mg/d減量改口服和吸入劑維持。湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校其他抗炎藥色苷酸鈉：抑制炎癥細(xì)胞釋放介子、預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)、運動性哮喘。酮替酚等：輕癥和季節(jié)性哮喘白三烯調(diào)節(jié)劑：抗炎、舒張支氣管平滑肌，如扎魯司特湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校(3)急性發(fā)作期的治療輕度發(fā)作按需吸入短效2受體激動劑200-400ug；+2受體激動劑控釋片或茶堿控釋片、夜間哮喘者吸入長效2受體激動劑或口服長效2受體激動劑每日吸入糖皮質(zhì)激素200-600ug湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中度發(fā)作規(guī)則吸入短效2受體激動劑或口服長效2受體激動劑；+吸入抗膽堿藥或+口服白三烯調(diào)節(jié)劑吸入糖皮質(zhì)激素>600ug/d或口服糖皮質(zhì)激素60mg/d必要時靜脈用茶堿類湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校重度及危重度霧化吸入或靜脈2受體激動劑，或+靜脈用茶堿類、或+霧化抗膽堿藥、+口服白三烯拮抗劑靜脈用糖皮質(zhì)激素補(bǔ)液、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素氧療或機(jī)械通氣湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（4）慢性期治療急性癥狀緩解后，堅持用藥，原則是以最小的劑量、最簡單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制效果β2受體激動劑+吸入性糖皮質(zhì)激素+茶堿等（5）免疫治療特異性免疫療法（脫敏療法）非特異性免疫療法湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校治療應(yīng)遵循的原則個體化最小量、最簡單的聯(lián)合用藥副作用最小、達(dá)到最佳控制效果3-6個月評估一次病情和療效根據(jù)病情調(diào)整治療方案聯(lián)合中藥治療湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.低效型呼吸形態(tài)（氣體交換受損）2.低效型呼吸型態(tài)3.清理呼吸道無效4.知識缺乏六、護(hù)理診斷與問題湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.一般護(hù)理病室環(huán)境（4+1）安靜、舒適、整潔；空氣清新；保持適當(dāng)?shù)臏囟?18～22℃)與濕度(50％～60％)；避免有害刺激；+？休息與活動飲食護(hù)理多飲水，無心、腎功能不全時，2000～3000ml／d，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；三高一易飲食七、護(hù)理措施湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.病情觀察觀察并記錄咳嗽咳痰的性質(zhì)，咳嗽的音色、音調(diào)，咳、痰、喘發(fā)作的時間與規(guī)律，痰液的顏色、性質(zhì)、量和氣味(四項)

呼吸困難的類型、程度、影響因素、演變(四項)正確收集標(biāo)本并及時送檢監(jiān)測血氣指標(biāo)變化湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.氧療護(hù)理一般高流量高濃度（4～6L/min）如合并Ⅱ型呼衰則持續(xù)低濃度低流量（1～3L/min)吸入的氧氣應(yīng)加溫、加濕湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校4.用藥護(hù)理觀察藥物不良反應(yīng)：2受體激動劑：頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，劑量過大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。茶堿類：靜脈注射濃度不應(yīng)過高，速度不宜過快，注射時間應(yīng)在10min以上。色甘酸鈉：哮喘防治最安全的藥物，吸入時有異味，偶有咽喉部刺激、惡心、口干等。禁受體抑制劑等，慎阿司匹林。湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校指導(dǎo)病人正確使用定量吸入劑：定量霧化吸入器（MDI）和干粉吸入器評估病人使用情況講解使用方法演示使用方法注意事項：再次吸入應(yīng)間隔至少1min（3-5min吸入2次）；多種氣霧劑同時使用，先支氣管舒張劑，后抗炎藥；用藥后及時漱口教會病人吸入器的保管湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校壓力定量氣霧吸入器是由藥物、推進(jìn)劑、表面活性物質(zhì)或潤滑劑三種成分組成。使用此種吸入裝置的氣霧劑有萬托林氣霧劑、喘康速氣霧劑、愛全樂氣霧劑、必可酮氣霧劑、輔舒酮氣霧劑、普米克氣霧劑等。使用方法：①移去套口的蓋，使用前輕搖貯藥罐使之混勻。②頭略后仰并緩慢地呼氣，盡可能呼出肺內(nèi)空氣。③將吸入器吸口緊緊含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指緊按吸入器，使藥物釋出，并同時做與噴藥同步的緩慢深吸氣，最好大于5秒鐘（有的裝置帶笛聲，沒有聽到笛聲則表示未將藥物吸入）。4盡量屏住呼吸5～10秒鐘，使藥物充分分布到下氣道，以達(dá)到