急診胸痛診斷思路流程及常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展

急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對于低危患者進(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。胸痛的常見病因胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高高血壓、高脂血癥、糖尿尿病史、吸煙史等高危因因素-心絞痛或心肌梗死死長期高血壓而且控制不佳佳，伴或不伴動脈粥樣硬硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史史-急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡凡綜合征病史、梅毒病史史患者-主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷傷史、長期臥床史-肺動動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚厚性心肌病、主動脈狹窄窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜靜脈充盈怒張-縮窄性心心包炎胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾疾病胸壁局部壓痛注意外傷或或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行行方向分布的皮疹-帶狀狀皰疹胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩彩色多普勒檢查及心肌核核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血血管造影血氣分析、D-二聚體檢檢測急診胸痛診治-ESC2002指南完善的胸痛鑒別診斷-由由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉肉勞損、肋軟骨炎、肋骨骨或脊柱外傷/炎癥/腫腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤瘤、氣胸、肺部炎癥/腫腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、、心絞痛、心肌梗死、主主動脈瓣狹窄、肥厚性心心肌病、肺動脈高壓、縱縱膈炎癥/腫瘤、反流性性食道炎、食道裂孔疝、、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下下膿腫、肝膿腫、脾栓塞塞…完善的胸痛鑒別診斷-高高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主主動脈綜合征、肺動脈栓栓塞、合并血流動力學(xué)嚴(yán)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病病及主動脈瓣狹窄、張力力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)風(fēng)險心臟、肺、縱膈及其附屬屬器官的炎癥/腫瘤/物物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、、肋軟骨炎等急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈瓣綜合征肺動脈栓塞合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常常的肥厚性心肌病及主動動脈瓣狹窄張力性氣胸急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征診治進(jìn)展展2007年ESC等4個個學(xué)會-《心肌梗死的全全球統(tǒng)一定義》ACC／AHA2007和2009年-《更更新的ST段抬高型心肌肌梗死治療指南》ESC2008年-《《ST段抬高型心肌梗死死處理指南》2010年中華醫(yī)學(xué)會-《急性ST段抬高型心心肌梗死診斷和治療指南南》急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞壞死。ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲歲、女性＞55歲飲食因素：長期高鹽、高高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時存在腹腹型肥胖、高血壓、高血血糖、高血脂-均可以作作為冠心病發(fā)病的獨立危危險因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代代謝紊亂是最肯定及最基基本的動脈粥樣硬化危險險因素：LDL-C長期吸煙、肥胖及不運動動、遺傳因素、高半胱氨氨酸血癥、感染/炎癥因因素ACS病理生理-斑塊形形成及不穩(wěn)定化急性心肌梗死病理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死死，并隨時間進(jìn)展而改變變，最終壞死心肌被纖維維組織代替常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心心肌受損部位冠狀動脈前降支-左室前前壁、心尖部、下側(cè)壁、、前間壁和二尖瓣前乳頭頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室室高側(cè)壁、膈面（左冠狀狀動脈占優(yōu)勢時）和左心心房梗死，可能累及房室室結(jié)右冠狀動脈-心室膈面（（下壁）、后間膈和右心心室梗死，并可累及竇房房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈主干-左心室室廣泛梗死ACS臨床表現(xiàn)-惡化性性胸痛誘因-過度體力活動、情情緒激動、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要要頻繁而且劇烈，對硝酸酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×?，部分分患者可有瀕死感，伴大大汗淋漓、惡心嘔吐、焦焦慮緊張，硝酸甘油治療療無效或者效果差糖尿病或老年患者-無痛痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識模糊糊、意識喪失、極度虛弱弱感、心律失常、不明原原因的血壓下降A(chǔ)CS體征-缺血相關(guān)表表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌肌缺血壞死所致瓣膜功能能異常心尖搏動往往減低，或出出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第第四心音心包摩擦音-心梗后心包包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級級依據(jù)急性心肌梗死并發(fā)癥-心心律失常心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)現(xiàn)-室性早搏、室性心動動過速、心室顫動、加速速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻阻滯等急性心肌梗死并發(fā)癥-心心功能不全心功能不全→急性肺水腫腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜膜關(guān)閉不全急性心肌梗死并發(fā)癥-心心源性休克心源性休克：心輸出量的的下降以及在有足夠的血血容量的情況下出現(xiàn)組織織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)達(dá)70％危險因素：高齡、住院時時左室射血分?jǐn)?shù)低下、大大面積心肌梗死、既往心心肌梗死和糖尿病病史心肌梗死急性期后后相關(guān)關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血血壓病史、無心絞痛病史史、大面積梗死者心臟破破裂的機(jī)會較高脈搏、血壓、意識突然喪喪失而心電圖呈電機(jī)械分分離或無脈性電活動、短短時間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、、胸外按壓無效→往往致致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂心肌梗死急性期后后相關(guān)關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴(yán)重重血流動力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓栓塞…ACS輔助檢查-心電圖圖UA-ST段下移增加，，變異型心絞痛患者可以以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改改變類似于UA，需要心心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的的心電圖改變ACS輔助檢查-心肌酶酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時時內(nèi)升高，12小時達(dá)峰峰，24-48小時恢復(fù)復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時升升高，cTnI在11-24小時達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達(dá)達(dá)峰，10-14天降至至正?！禺愋约懊舾行孕跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時升高高，16-24小時達(dá)峰峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查-冠脈造造影ACS輔助檢查-其他可可選項目超聲心動圖-室壁運動異異常、室壁瘤、瓣膜功能能障礙胸部X線檢查-肺水腫、、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電電門控-結(jié)果與冠脈造影影接近，但不能完全反映映血管狹窄程度ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù)護(hù)低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡啡5-10mg皮下注射射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要要時24小時持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離離子阻滯劑治療反復(fù)檢測測心肌壞死標(biāo)志物及定時時檢查心電圖排除心肌梗梗死。ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑劑：噻氯匹定和氯吡格雷雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑：阿昔單抗抗抗凝治療-低分子肝素→→連用5-7天調(diào)整血脂藥物HMG-CoA還原酶抑抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑劑（ARB）β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但但遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，再梗死死機(jī)會較大無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的的低危患者：按照UA的的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長期強(qiáng)化降脂治療ACEI/ARB/ββ受體阻滯劑冠脈介入治療PCI、冠冠脈搭橋手術(shù)CABGSTEMI治療-一般處處理絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)當(dāng)通便，囑患者避免一切切需要用力的動作嗎啡治療3mgi.v.每5分鐘一次總量量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維維持治療24~48小時時急性期給予禁食直至胸痛痛緩解持續(xù)監(jiān)測心電、心律、血血壓，有條件時進(jìn)行漂浮浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)指指標(biāo)吸氧，必要時進(jìn)行氣管插插管等侵入性通氣支持治治療建立通暢靜脈通道，條件件允許下建立深靜脈通道道STEMI治療-雙重抗抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維維持考慮直接PCI患者必要要時600mg首劑建議維持至少28天，建建議1年或以上植入支架特別是藥物支架架，建議15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑在目前雙重重抗血小板及抗凝治療基基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，，僅考慮應(yīng)用于血栓負(fù)荷荷高的患者STEMI治療-抗凝治治療(1)主張所有STEMI患者者急性期均進(jìn)行抗凝治療療普通肝素：溶栓治療的最最常用的輔助用藥，隨溶溶栓制劑不同，肝素用法法亦不同rt-PA：應(yīng)用前給予予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12u/（kg·h）至少靜脈脈維持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治治療后6小時開始檢測APTT待其降低至正常常2倍以內(nèi)開始皮下注射射普通肝素STEMI治療-抗凝治治療(2)低分子肝素：可替代普通通肝素年齡<75歲，血肌酐≤≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先靜脈脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長使用用8d≥75歲者，不用靜脈負(fù)負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最長使用8d肌酐清除率<30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射QD磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因因子抑制劑，安全性高初始靜脈注射2.5mg，隨后皮下注射2.5mgQD，最長8d直接PCI時需要聯(lián)合普普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓栓形成STEMI治療-溶栓治治療(1)對無條件進(jìn)行PCI的醫(yī)醫(yī)院仍是首選的搶救手段段獲益大小主要取決于治療療時間和達(dá)到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，，梗死相關(guān)血管的開通率率增高，病死率明顯降低低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3～12h內(nèi)行溶溶栓治療，其療效不如直直接PCI，但仍能獲益益發(fā)病12—24h內(nèi)，，如果仍有持續(xù)或間斷的的缺血癥狀和持續(xù)ST段段抬高，溶栓治療仍然有有益救護(hù)車上溶栓治療-院前前溶栓：目標(biāo)是在救護(hù)車車到達(dá)的30min內(nèi)內(nèi)開始溶栓STEMI治療-溶栓治治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具具備急診PCI治療條件件的醫(yī)院就診、不能迅速速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進(jìn)行介入入治療者，或雖具備急診診PCI治療條件，但就就診至球囊擴(kuò)張時間與就就診至溶栓開始時間相差差>60min，且就就診至球囊擴(kuò)張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考考慮再梗死患者，如果不能立立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動動脈造影和PCI，可給給予溶栓治療對發(fā)病12-24h仍仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急急診PCI條件，在經(jīng)過過選擇的患者也可溶栓治治療患者癥狀發(fā)生24h，，癥狀已緩解，不應(yīng)采取取溶栓治療STEMI治療-溶栓治治療(3)禁忌癥1既往任何時間腦出血病史史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移)6個月內(nèi)缺血性卒中或短短暫性腦缺血史(不包括括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動脈夾層活動性出血或者出血素質(zhì)質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良良好控制的高血壓或目前前血壓嚴(yán)重控制不良(收收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病病變STEMI治療-溶栓治治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)續(xù)>10min的心肺復(fù)復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血血。近期(2周內(nèi))不能壓迫迫止血部位的大血管穿刺刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈鏈激酶，或者既往有此類類藥物過敏史(不能重復(fù)復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、、終末期腫瘤STEMI治療-溶栓治治療(5)rt-PA（人重組組織織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加加速給藥法：首先靜脈推推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療-溶栓治治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可可致命療效評估60-90min內(nèi)抬抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級提示再灌注STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時進(jìn)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時時間<90min)，對對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的的患者年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病病變適合血管重建并能在在休克發(fā)生18h內(nèi)完完成者癥狀發(fā)作<12h，伴有有嚴(yán)重心功能不全和(或或)肺水腫(KillipⅢ級)常規(guī)支架置入STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診診于無直接PCI條件的的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁禁忌證或雖無溶栓禁忌證證但已發(fā)病>3h的患者者，可在抗栓(抗血小板板或抗凝)治療同時，盡盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、、適合接受再血管化治療療；發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重重心力衰竭和(或)肺水水腫(KillipⅢⅢ級)；有血液動力學(xué)障障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI：早期溶栓成成功或未溶栓患者(≥24h)STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用用DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶靶血管再次血運重建率，，但死亡、再梗死和支架架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別必須評價患者是否能耐受受長時間雙重抗血小板治治療以及近期非心血管手手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再再狹窄危險性高、血栓負(fù)負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。STEMI治療-綜合藥藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑（ACEI）能降低病死率，前6周的的病死率降低最顯著血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑劑（ARB）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對能耐受ACEI的患者者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEIβ受體阻滯劑較緊急的情況下如無心衰衰依據(jù)可靜脈注射β受體體阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗抗劑或長效二氫吡啶類鈣鈣拮抗劑STEMI治療-綜合藥藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開開始他汀類藥物治療，且且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強(qiáng)化化他汀類藥物治療可以改改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)內(nèi)酯通常在ACEI治療的基基礎(chǔ)上使用不建議同時聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯酯STEMI后LVEF＜＜0.4、有心功能不全全或糖尿病，無明顯腎功功能不全右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時時肺野清晰，頸靜脈壓力力升高所有下壁STEMI和休休克患者均應(yīng)記錄右胸前前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝硝酸酯類和ACEI/ARB)積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容，最好進(jìn)進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測靜脈滴注正性肌力藥(擴(kuò)擴(kuò)容治療無效時)抗心律失常再灌注治療STEMI后心力衰竭處處理輕度：利尿劑+硝酸酯類類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑劑+非洋地黃類正性肌力力藥(多巴胺、多巴酚丁丁胺)發(fā)病的24h內(nèi)使用洋洋地黃制劑有增加室性心心律失常的危險，不主張張使用。在合并快速房顫顫時，可選用胺碘酮治療療心源性休克盡早進(jìn)行再灌注治療擴(kuò)充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左心室輔助裝置STEMI后心律失常處處理避免預(yù)防性使用利多卡因因糾正低血鉀及低血鎂-尖尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)據(jù)(OASIS-6)顯顯示無優(yōu)勢無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯滯通常表明廣泛的前壁心心肌梗死，發(fā)展至完全性性AVB可能性較大，需需要預(yù)防性臨時起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入入急性主動脈綜合征急診胸痛診治分論急性主動脈綜合征-分類類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤瘤壁包括了正常動脈的三三層結(jié)構(gòu)假性主動脈瘤-內(nèi)膜與中中層破裂，瘤壁僅為外膜膜和/或血管周圍的血凝凝塊主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿沿主動脈的彈力層撕裂主主動脈形成假腔，假腔內(nèi)內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終終破裂主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型型StanfordB型型急性主動脈綜合征-病因因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常常見于Marfan綜合合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核核、細(xì)菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)導(dǎo)管手術(shù)主動脈夾層-病理改變急性主動脈綜合征-病理理生理基本病因→長期高血壓沖沖擊→囊性擴(kuò)張形成動脈脈瘤基本病因→長期高血壓沖沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔腔→主動脈真腔狹窄導(dǎo)致致動脈阻塞樣癥狀/波及及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀狀/波及頭頸動脈、髂動動脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不不一主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性性潰瘍-不存在假腔急性主動脈綜合征-臨床床癥狀主動脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起起胸痛或壓迫癥狀；破裂裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅迅速致死主動脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血血腫形成，相關(guān)動脈閉塞塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、、循環(huán)、消化…），鄰近近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動脈壁內(nèi)血腫及主動脈脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破破裂的機(jī)會較少急性主動脈綜合征-輔助助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查查血管造影主動脈夾層-輔助檢查主動脈潰瘍-輔助檢查急性主動脈綜合征-指南南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷和和治療指南診斷流程治療療程TAD/AoD診斷流程程-認(rèn)知評估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體體缺血TAD/AoD診斷流程程-床旁風(fēng)險評估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險險評估高危基礎(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病病、陽性家族史、已知主主動脈瓣膜疾病、近期主主動脈內(nèi)操作、已知主動動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢肢體血壓差增大、局灶性性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈脈瓣雜音、低血壓或休克克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩兩項或以上為高危，余為為低危TAD/AoD診斷流程程-診斷方案評估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診診斷方案，明確為其他疾疾病后改為其他方案治療療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往往病史等資料進(jìn)一步排除除其他特殊疾病，不能排排除時盡快進(jìn)行動脈影像像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會診及進(jìn)行行動脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動脈綜合合征進(jìn)入治療流程不能確診但無法完全排除除，必要時再次復(fù)查影像像學(xué)TAD/AoD治療流程程-啟動確診后立即聯(lián)系外科會診診，必要時安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評估、血流動動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測、臥床休休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（可選地爾爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓壓仍＞120mmHg則則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑劑（硝普鈉、烏拉地爾）），目標(biāo)為維持組織灌注注的最低可耐受收縮壓，，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手手術(shù)TAD/AoD治療流程程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療療手段主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性性潰瘍處理積極的控制心率血壓及抗抗動脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭議，術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會較大發(fā)生破裂機(jī)會較少通過血栓機(jī)化過程完成自自身修復(fù)肺動脈栓塞急診胸痛診治分論肺動脈栓塞-病因制動過度骨折或骨科手術(shù)心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因素來源于下肢深靜脈血栓形形成后脫落的栓子是肺動動脈栓塞最常見的栓子來來源肺動脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多多部位，以雙側(cè)及多部位位肺栓塞更多見，其中右右側(cè)及下肺葉常見栓塞→物理、病理因素→→急性肺動脈高壓、右心心負(fù)荷增加、右心衰竭→→回心血量降低、左心受受壓后心室射血減少→體體循環(huán)衰竭栓塞→V/Q失衡、氣道道痙攣→低氧血癥、呼吸吸困難慢性栓塞→慢性肺動脈高高壓、肺源性心臟病肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣氣促，活動后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→→僅見于不足30％的病病例原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時可出現(xiàn)大汗淋漓、、血壓下降甚至休克肺動脈高壓癥狀：頸靜脈脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮縮期雜音，肝進(jìn)行性增大大肺動脈栓塞-輔助檢查血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭竭D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒倒置，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯滯X線檢查心臟彩色多普勒：肺動脈脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃掃描超高速CT及MRI檢查查肺動脈造影肺動脈栓塞-ECG（（SⅠQⅢTⅢ）肺動脈栓塞-超高速CT肺動脈栓塞-指南及流程程推薦2008ESC肺動脈脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克克、暈厥及心臟停搏決定風(fēng)險評估及后續(xù)處理理流程肺動脈栓塞-危險性評估估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓壓(SBP<90mmHg或血壓15min下下降≥40mmHg以上上且非心律失常、低容量量或敗血癥所致)或危及及生命的需立即處理的癥癥狀均診為高危在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或或心肌損傷標(biāo)志物陽性（（cTnT，NT-proBNP）為中危且二二者均為陽性的危險性更更大血流動力學(xué)穩(wěn)定且二者均均陰性為低?？梢煞歉呶７蝿用}栓塞診診斷流程可疑高危肺動脈栓塞診斷斷流程肺動脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時→呼呼吸和循環(huán)支持適當(dāng)擴(kuò)容多巴胺或多巴酚丁胺可用用于心臟指數(shù)低、血壓正正常的患者合并休克的患者使用腎上上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待待臨床研究評估肺動脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行行溶栓獲益最大,但癥狀狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴滴注2h尿激酶15-20萬u于于30min內(nèi)靜脈點滴滴，隨后每小時20萬u靜脈點滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注注2h溶栓是高?；颊叩囊痪€治治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血血風(fēng)險的前提下可選擇性性使用低危患者不推薦肺動脈栓塞-手術(shù)治療肺動脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)術(shù)肺動脈栓塞-抗凝治療目標(biāo)APTT延長至正常常1.5~2.0倍至少應(yīng)該持續(xù)5d,若連連續(xù)2dINR在2~3則應(yīng)停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝肝素，但不推薦用于血流流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患患者選擇性Ⅹa因子抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉普通肝素VitK受體拮抗劑-華法令肺動脈栓塞-長期抗凝及及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：：VKA治療3個月特發(fā)性PE：VKA治療療至少3個月復(fù)發(fā)性PE：長期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)：不推薦薦在普通VTE患者中使使用靜脈濾器，但有抗凝凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)發(fā)率極高時可使用需要警惕的致胸痛疾病合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常常的肥厚性心肌病及主動動脈瓣狹窄-不明原因胸胸痛、暈厥，應(yīng)用洋地黃黃類、硝酸酯類藥物均可可能加重病情應(yīng)避免張力性氣胸-肺部體征改改變明顯，緊急排氣治療療是搶救關(guān)鍵總結(jié)急診就診胸痛患者常見高高危疾病猝死風(fēng)險較大，要有充分分準(zhǔn)備廣闊的診斷思維有助于避避免漏診、誤診危險評估是危重病人搶救救治療的重要一環(huán)謝謝！9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:11:4722:11:4722:1112/8/202210:11:47PM11、以我獨沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:11:4722:11Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:11:4722:11:4722:11Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:11:4722:11:47December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:11:47下午午22:11:4712月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:11下午12月-2222:11December8,202216、行動出成果，工作出財財富。。2022/12/822:11:472