高泌乳素血癥的臨床診治

關(guān)于高泌乳素血癥的臨床診治第1頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六一、高泌乳素血癥的病因及診斷

第2頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六一）泌乳素的生理PRL：由垂體前葉分泌的多肽蛋白激素上世紀20年代發(fā)現(xiàn)并命名1971年成功分離并鑒定是人體內(nèi)合成的蛋白激素（由1981AA組成）其基因定位在人類第6號染色體上在肝臟代謝，由腎臟排出半衰期15-20分鐘第3頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六PRL的生理功能：廣泛復雜使乳腺分泌組織發(fā)育和生長：啟動和維持泌乳PRL可影響性腺功能：男性：PRL可增強Leydig細胞合成睪酮女性：卵泡發(fā)育過程中卵泡液中PRL水平變化明顯其他：PRL和自身免疫相關(guān)。PRL在滲透壓調(diào)節(jié)上也有重要作用。第4頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六HPRL對自然排卵的影響HPRL抑制下丘腦

GnRH的分泌，使垂體LH分泌的頻率的下降HPRL使卵巢顆粒細胞黃素化的維持作用減弱，黃體期縮短，還可能影響卵泡的發(fā)育，形成卵泡黃素化不破裂（LuF），導致月經(jīng)紊亂、不孕或/和早期流產(chǎn)第5頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六PRL分子結(jié)構(gòu)“小”PRL：分子量為22000，單節(jié)型激素，具有高親和性與高生物活性“大”PRL：分子量為50000，為兩節(jié)或三節(jié)型激素，親和性與生物活性均低，但可中轉(zhuǎn)化成單節(jié)型“小”

PRL“大大”PRL：分子量為100000，親和性與生物活性差“異型”PRL：分子量為25000，比“小”PRL的免疫反應差，但大量成在于血漿中第6頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六調(diào)節(jié)泌乳素的因子下丘腦抑制因子：多巴胺r-氨基丁酸下丘腦釋放因子：？第7頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六PRL正常值一般低于1.14-1.37nmol/L(25-30ng/ml)有些實驗室正常值為＜500mIU/L月經(jīng)周期各期變化不大第8頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六PRL隨年齡的變化不大！第9頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六晝夜變化大：脈沖式分泌：q90min第10頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六

從妊娠至產(chǎn)后的PRL的變化足月孕8周月第11頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六二）HPRL的診斷首先：確定HPRL？然后：病因診斷生理性？藥理性？病理性？特發(fā)性？第12頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六何謂高泌乳素血癥（HPRL）？定義：各種原因引起外周血清PRL水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)育齡婦女：25ug/L－30ug/L輕度升高：31ug/L－50ug/L中度升高：51ug/L－75ug/L重度升高：﹥100ug/LPRL﹥100ug/L（除外藥物影響）多為病理性第13頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六HPRL的發(fā)病率：發(fā)生率：

0.4％單純閉經(jīng)：15％閉經(jīng)泌乳：70％無排卵：

15％無排卵＋溢乳：43％PCOS：

3％－10％輕中度升高有性功能減退和不育的男性：5％第14頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六1、證實HPRL的存在詳細采集病史：臨床表現(xiàn)血液檢查：PRL測定及相關(guān)內(nèi)分泌檢測鞍區(qū)MRI/CT：推薦MRI會診和咨詢：多科會診（婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌、神內(nèi)、影像科等）第15頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六診斷HPRL時要注意的問題實驗室的檢查變異性很大，應在同一實驗室測定重復測定PRL排除其它診斷：原發(fā)甲低、妊娠、腎衰、肝硬變等排除“大分子”PRL的存在（無功能PRL）PRL過高超過試驗室測定范圍（HOOK效應）第16頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六血液檢測注意事項檢測要求：患者早晨進食碳水化合物10點來醫(yī)院，靜坐40分鐘到1小時，避免入睡11點前后取血第17頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六HPRL的臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常與不孕不育：85%月經(jīng)紊亂泌乳：閉經(jīng)＋泌乳：75.4%非妊娠（哺乳）期泌乳：27.9%其他：壓迫癥狀：頭痛、頭脹、視野缺損長低雌激素狀態(tài)：性欲低下、骨質(zhì)疏松、性征缺如PCOS表現(xiàn)：少數(shù)沒有臨床癥狀！第18頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六2、HPRL的病因診斷生理因素？病理因素？藥物影響？原因不明？第19頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六1）生理因素：妊娠與哺乳：孕期：可升高10倍以上（胎盤分泌，＜200ng）產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周降至正常哺乳：產(chǎn)后3-6個月正常（僅哺乳時增高）應激：升高數(shù)倍，但持續(xù)時間＜1小時饑餓、刺激乳房、性交、婦產(chǎn)科手術(shù)可使其升高第20頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六2）病理因素：垂體腫瘤：20-30%（男：女＝1﹕14.5）下丘腦PIF不足或下達至垂體受阻：空蝶鞍綜合癥5.5-23.5%（不需處理）PCOS：6-20%，繼發(fā)于雌激素的刺激其他：原發(fā)甲低，慢性腎、肝功能不全，帶狀皰疹，淋巴性垂體炎等異常PRL分泌（支氣管癌、腎癌、畸胎瘤）第21頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六垂體腫瘤的分級第22頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六3）藥物影響：所有影響多巴胺的藥物種類：抗精神病藥：維思通、氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇、氟西矴降壓藥：甲基多巴、利血平、異搏定激素類：雌孕激素、甲狀腺素、腎上腺素胃藥：滅吐靈、甲氰咪胍藥物所致HPRL的特點：一般<100ng/mL，停藥后3-6個月可自行恢復第23頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六4）特發(fā)性HPRL血癥：原因不明對象：所有除外上述生理、藥物、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性疾病導致的PRL升高特點：大多數(shù)僅輕度升高（<100ng/mL），病程長，部分可自行恢復。注意：如月經(jīng)紊亂伴PRL＞100ng/mL者：應警惕微腺瘤的可能（10-15%可能為微腺瘤）PRL明顯升高而無癥狀者：應判斷是否為“巨分子PRL”（約占20%）第24頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六二、高泌乳素血癥的治療與效果第25頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六HPRL的治療指針微腺瘤在生長（7%可生長為大腺瘤）大腺瘤局部或向周圍的侵蝕，或?qū)ο噜徑M織的壓迫有臨床癥狀：性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、不孕、泌乳、多毛、陽痿早泄、骨質(zhì)疏松等更重要的是處決于病人的需求！第26頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六治療目標

控制高PRL血癥解除或控制腫瘤生長恢復正常月經(jīng)和排卵功能恢復男性性功能減少乳汁分泌改善其他癥狀第27頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六治療原則

隨診觀察：僅有血PRL增高，無癥狀藥物治療：PRL大腺瘤，浸潤性大腺瘤或巨大腺瘤，無視野缺損PRL微腺瘤伴有癥狀，首選藥物治療，可行手術(shù)治療手術(shù)治療：藥物療效不佳，不能耐受藥物不良反應，拒絕藥物治療第28頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六1、藥物治療適應癥：有癥狀：月經(jīng)失調(diào)、溢乳、不孕、多毛、性欲減低、過早的骨質(zhì)疏松、、、、微腺瘤：在生長（7％可生長為大腺瘤）大腺瘤：局部或向周圍的侵蝕與壓迫第29頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六治療藥物多巴胺受體激動劑：溴隱亭、卡麥角林、諾果寧（培高利特）

維生素B6第30頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六1）溴隱亭（佰莫亭）作用：多巴胺受體激動劑抑制功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高效果：腺瘤體積越大，藥物效果越好PRL恢復正常：82％月經(jīng)恢復正常：90％無效：10％（＞6-8片/d無效——耐溴隱亭）第31頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六溴隱亭用法：初始劑量：1.25mg/d開始，晚上服用逐漸遞增到治療劑量（每周加1.25mg/d）治療劑量：2.5mg~10mg/d，分2~3次服用維持劑量：達到療效后維持3-6個月，緩慢逐漸減量到最低有效劑量（1.25mg~2.5mg/d）每2個月左右減1次，每次減1.25mg第32頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六2）卡麥角林成分：長效多巴胺激動劑

0.6mg相當于溴隱亭2.5mg用法：

0.25ｍｇ－１ｍｇ，Biw，最高達3mg/w

從小劑量開始，逐漸加量

每四周增加劑量１次第33頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六3）諾果寧（培高利特）成分：長效非麥角類DA激動劑適用：對溴隱亭抵抗（15mg/d效果不滿意）或不能耐受者用法：0.075mg/d（相當于溴隱亭2.5mg）第34頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六藥物副作用：5％惡心、眩暈和便秘：初始期出現(xiàn)，餐中服可減輕體位性低血壓、周圍動脈痙攣：與劑量有關(guān)第35頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六4）維生素B６作用機制：在DA轉(zhuǎn)化過程中起輔酶作用用法：100－200mgTid第36頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六藥物治療注意事項藥物只是使腺瘤可逆性縮小長期治療后腺瘤纖維化停藥后腺瘤會恢復生長停藥后高PRL血癥再現(xiàn)治療前有視野缺損者，藥物治療通常2周內(nèi)可改善，無改善或部分改善治療1－3周內(nèi)復查MRI，決定是否手術(shù)治療第37頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六藥物治療減量方法減量應分2個月左右１次每次減量1.25mg保持血PRL水平正常的最小劑量維持每年隨診至少2次血PRL維持期間一旦出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL不能控制，應查找原因，重新調(diào)整劑量第38頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六藥物治療的隨診隨診：每年2次以上微腺瘤：血PRL正常，月經(jīng)正常后原劑量維持3－6月可減量維持2-3年大腺瘤：復查MRI，腫瘤已明顯縮小，PRL正常后可開始減量維持5年停藥：如停藥后血PRL水平又升高或出現(xiàn)癥狀，應查找原因，排除妊娠后可繼續(xù)用藥。第39頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六2、外科治療適應癥：藥物治療外的選擇不能耐受或?qū)Χ喟桶芳觿o反應者有垂體腫瘤伴有精神病的患者有壓迫癥狀的PRL瘤患者過去認為：應考慮手術(shù)治療現(xiàn)在認為：仍可藥物治療（可在幾周內(nèi)甚至24-72小時內(nèi)視野有顯著變化）禁忌癥：幾無第40頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六手術(shù)并發(fā)癥：垂體功能低下：損傷：血管神經(jīng)、腦脊液外漏、顱底骨折等手術(shù)成功關(guān)鍵：手術(shù)者的經(jīng)驗腫瘤大?。何⑾倭觯?0-90%（大腺瘤略低）術(shù)后復發(fā)：20%第41頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六有其他激素分泌垂體腺瘤：種類：非泌乳素分泌垂體腺瘤混合分泌垂體腺瘤鑒別：有其他激素的特征阻礙下丘腦PIF到達垂體，PRL輕度升高生長激素等腫瘤目前無藥物治療，必須手術(shù)治療第42頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六無功能腺瘤：腫瘤大小與PRL水平不成比例阻礙下丘腦PIF到達垂體PRL可輕度升高，＜100ng/ml溴隱亭也可以使這些患者的PRL下降，但腫瘤不能縮小，應手術(shù)治療第43頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六3、放射治療放療：不常規(guī)推薦適應癥：藥物和手術(shù)治療無反應切瘤體較大的患者的輔助治療方法：立體定向放射治療（γ刀、直線加速器）缺點：引起垂體功能低下的幾率達90%，常在放療1年后逐漸發(fā)生。第44頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六三、泌乳素瘤的促孕和孕期管理

第45頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六1、促孕治療基礎(chǔ)治療：以藥物為主、必要時手術(shù)、不主張放療控制HPRL血癥恢復正常月經(jīng)和排卵功能減少泌乳及改善其他癥狀促排卵治療：促排卵方法：同PCOS第46頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六促排卵治療藥物克羅米芬：用于溴隱亭治療后，雖PRL已經(jīng)下降，雄激素正常，但仍無排卵的希望生育患者方法：自然或人工周期的第五天開始服用，50-100mg/d，共5天促性腺激素：用于手術(shù)或放療所致的垂體功能降低第47頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六促孕治療應注意的問題：如溴隱亭治療（4個月）后PRL已降至正常，但月經(jīng)或排卵仍未恢復者，要排除其他原因。如HPRL未控制，人工周期及促排卵治療是無效的服甲磺酸溴隱亭中發(fā)現(xiàn)妊娠，不需人工流產(chǎn)，可在妊娠診斷后酌情停藥第48頁，共54頁，2022年，5月20日，18點9分，星期六大腺瘤患者的促孕治療：應在藥物治療使腫瘤縮小至正常后才能妊娠不主張妊娠前放療（因很少能夠治愈，還可導致長期的垂體功能低下）整個孕期應持續(xù)給予甲磺酸溴隱亭孕期有腫瘤增大明顯或進展性