患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表資料

患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（完整版）

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患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病區(qū) 科室 床號(hào) 姓名性別年齡 住院號(hào) 入院時(shí)間診斷評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期和結(jié)果1分2分3分1.年齡10-49歲50-80歲>80歲或<10歲2.神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷3.痕少多+稠多+稀薄4.合并老年癡呆、腦血管意外■重癥肌無力、帕金森氏無1種1種以上

癥5.飲食拄合艮普食流質(zhì)或半流質(zhì)6.體位半臥之30°半臥<30°平臥7.飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)2級(jí)3級(jí)及以上8.人工氣道機(jī)械通氣無有/總分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)10-12分為低度危險(xiǎn)13-18分為中度危險(xiǎn)19-23分為重度危險(xiǎn)評(píng)估者簽名評(píng)估要求：入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入、病情變化（級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更飲食）、評(píng)分之19分，每日評(píng)估一次；評(píng)分10-18分，每周評(píng)估一次。護(hù)理措施：低度危險(xiǎn)：一般患者為神志清醒，能夠進(jìn)行言語交流。健康宣教是此類患者的重點(diǎn)，包括：飲食種類、進(jìn)食時(shí)的體位、一次進(jìn)食量、速度的控制。留置胃管鼻飼患者,4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。中度、重度危險(xiǎn)：此類患者多需留置胃管.意識(shí)障礙患者尤其GCS評(píng)分＜9分以及老年患者鼻飼前進(jìn)行翻身，吸凈呼吸道分泌物。2.喂養(yǎng)前檢查并確定胃管在位，床頭抬高之30°,并在鼻飼結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)仍保持30°體位。3采取適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼成人可選擇14號(hào)胃管。.4,采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。.每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。.檢查有無腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診腸鳴音。.機(jī)械通氣患者4小時(shí)測(cè)定氣囊壓力維持在25-30cmH2O。評(píng)估說喙.年齡：3分指＞80歲或＜10歲2分指50-80歲1分指10-49歲.神志：3分指昏迷2分指神志清但使用鎮(zhèn)靜藥物1分指神志清.痰：3分指痰液少2分指痰液量多粘且粘稠1分指痰液量多粘且稀薄.合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏癥：3分指有合并2種及以上疾病分指有合并1種疾病1分指無以上疾病.飲食：3分指流質(zhì)或半流質(zhì)，包括鼻飼流質(zhì)2分指普食，包括軟食1分指禁食.體位：3分指平臥位2分指半臥位體位＜30°1分指半臥體位之30°.飲水實(shí)驗(yàn)：患者坐位，頸部放松，水杯盛滿30ml溫水，觀察患者飲水過程、完成情況、嗆咳情況及所有時(shí)間，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)1級(jí)5S內(nèi)能將30ml溫水順利地一次性咽下5s以上分2次不嗆將30ml2級(jí)溫水咽下5s以上能一次咽下但有嗆3級(jí)咳5s以上分2次以上咽下有4級(jí)嗆咳屢屢嗆咳，10S內(nèi)全量咽下5級(jí)困難3分指3級(jí)及以上2分指5S以上分2次不嗆將30ml溫水咽下1分指5S內(nèi)能將30ml溫水順利地一次性咽下.人工氣道機(jī)械通氣：2分指氣管切開氣管插管機(jī)械通氣1分指無氣管切用氣管插管機(jī)械通氣舉例：”一：11月1日昏迷氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸禁食患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病區(qū)ICU科室ICU床號(hào)ICU3姓名XXX性別男年齡80歲住院號(hào)200651234入院時(shí)間診斷COPD、糖尿病、高血壓^價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期和結(jié)果1分2分3分11.111.811.91.年齡10-49歲50-80歲>80歲或<10歲2222.神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷3133.痰少多+稠多+稀薄2124.合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏無1種1種以上112

癥5.飲食^^艮普食流質(zhì)或半流質(zhì)1316.體位半臥之30°半臥<30°平臥1117.飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)2級(jí)3級(jí)及以上3338?人工氣道機(jī)械通氣無有/212總分151316評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)10-12分為低度危險(xiǎn)13-18分為中度危險(xiǎn)19-23分為重度危險(xiǎn)評(píng)估者簽名程念開程念開程念開情景二：11月8日神志清，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻飼流質(zhì)”三：11月9日出現(xiàn)腦出血，昏迷氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,垓a禁食附件1中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫(yī)院名稱臨胸縣中醫(yī)院 —路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名消渴病 TCD代碼BNV060 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)病名 2型糖尿病 ICD代碼［6位碼）E11.902 入徑例數(shù) 填表人 日期序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié)果1執(zhí)行情況本病種住院或1門診患者總?cè)藬?shù)進(jìn)入路徑的患者總?cè)藬?shù)出現(xiàn)變異的患者人數(shù)變異主要因素1.2.3.完成路徑的人數(shù)臨床路徑管理比例臨床路徑完成率2路徑的規(guī)范性：規(guī)范□不規(guī)范□3路徑的可操作性：可操作口不可操作口注：.統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。.本表針對(duì)入徑病例，填表單位應(yīng)盡量使用標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名并配用TCD代碼，如無標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名相對(duì)應(yīng)的代碼（無TCD代碼）請(qǐng)?jiān)谥嗅t(yī)病名后標(biāo)明病名出處（如診療常規(guī)版本、教材版本等等）。對(duì)應(yīng)西醫(yī)病名務(wù)必規(guī)范準(zhǔn)確并配用ICD-10疾病編碼，請(qǐng)使用標(biāo)準(zhǔn)6位碼。.路徑規(guī)范性和可操作性如認(rèn)為不規(guī)范或不可操作請(qǐng)說明具體情況。附件2中醫(yī)臨床路徑（診療方案）臨床療效評(píng)估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科 醫(yī)院名稱臨胸縣中醫(yī)院 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名 消渴病 TCD代碼BNV060 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902 出徑例數(shù) 填表人 日期序號(hào)評(píng)估指標(biāo)1單當(dāng)治治療方法名稱例數(shù)療效2治愈例好轉(zhuǎn)例

療方法無效例死亡例3治愈例好轉(zhuǎn)例無效例死亡例4治愈例好轉(zhuǎn)例無效例死亡例5治愈例好轉(zhuǎn)例無效例死亡例6綜合治療方法治療方法數(shù)量例數(shù)療效72項(xiàng)治愈例好轉(zhuǎn)例無效例死亡例83項(xiàng)治愈例好轉(zhuǎn)例無效例死亡例93項(xiàng)以上治愈例好轉(zhuǎn)例無效例死亡例治療效果治療周期實(shí)施路徑后療效出徑病例總體結(jié)果10癥狀改善11體彳止改善1213理化指標(biāo)平均住院日（天）1415平均門診治療日（天）臨床治愈例數(shù)16好轉(zhuǎn)例數(shù)17尢^效例數(shù)18死亡例數(shù)注:.統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。.本表針對(duì)出徑病例。本表治療方法指本病種中醫(yī)臨床路徑和診療方案中的中醫(yī)治療方法，如中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿等。如僅采用其中一種中醫(yī)治療方法的病例，需填寫此表單的〃單一治療方法〃一欄，注明中醫(yī)治療方法名稱并進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)；如聯(lián)合采用2種或2種以上中醫(yī)治療方法的病例，需填寫此表單的〃綜合治療方法〃一欄，依據(jù)使用中醫(yī)治療方法的種類數(shù)量統(tǒng)計(jì)病例數(shù)量，并進(jìn)行療^效統(tǒng)計(jì)。.治療效果中三項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)各病種臨床路徑中出院標(biāo)準(zhǔn)/出路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行具體填寫。4,序號(hào)10-18均填寫入徑病例總數(shù)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)5.〃單一治療方法〃與〃綜合治療方法〃病例數(shù)之和應(yīng)于總出徑病例數(shù)相等;其相應(yīng)的療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果例數(shù)之和也應(yīng)于總體出徑病例數(shù)相應(yīng)療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果例數(shù)之和相等。附件3中醫(yī)臨床路徑（診療方案）中醫(yī)特色評(píng)估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫(yī)院名稱臨胸縣中醫(yī)院 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名 消渴病 TCD代碼BNV060 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902 出徑例數(shù) 填表人 日期序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié)果1中藥飲片使用率（%）出徑組%非入徑組％2中成藥使用率（％）出徑組％非入徑組％3特色療法使用率（％）出徑組％非入徑組％4中醫(yī)藥治療的比例提高情況（%）注：.統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。.本表針對(duì)出徑病例“中藥飲片使用率〃、〃中成藥使用率〃、〃特色療法使用率〃均需統(tǒng)計(jì)中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作期間出徑組與非入徑同病種病例使用比例情況3,中藥治療比例提高情況是指和去年同期中醫(yī)藥治療情況比較。附件4中醫(yī)臨床路徑費(fèi)用評(píng)估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫(yī)院名稱臨胸縣中醫(yī)院路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名 消渴病 TCD代碼BNV060 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)病名2型糖尿病 ICD代碼［6位碼）E11.902 出徑例數(shù) 填表人 日期一■臨床路徑相關(guān)指標(biāo)橫向比較統(tǒng)計(jì)表病\例平均'型費(fèi)用'完成路徑病例（出徑病例）同病種非入徑病例同病種本地西醫(yī)治療病例單病種均次費(fèi)用（元） 7±±3 E藥總二費(fèi)用于E （元）^費(fèi)中草約費(fèi)

-^)——中成約費(fèi)（元）西約費(fèi)（元）T / E治療費(fèi),總費(fèi)用（元）中醫(yī)治療費(fèi)（元）耗材費(fèi)（兀）平均住院日（天）二、出徑病例費(fèi)用分析統(tǒng)計(jì)表序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié)果1單病種次均費(fèi)用（總費(fèi)用）2單病種日均費(fèi)用（總費(fèi)用）3單病種治療費(fèi)用比例（％）4單病種藥物費(fèi)用比例（%）5單病種中藥費(fèi)用占藥物費(fèi)用比例（%）6單病種中醫(yī)特色療法費(fèi)用比例（%）7單病種耗材費(fèi)用比例（%）8單病種檢查費(fèi)用比例（%）注：.統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。.本表針對(duì)出徑病例。表一中〃單病種均次費(fèi)用〃為試點(diǎn)病種所有完成路徑病例、同期同病種非入徑病例及同期同地區(qū)同病種西醫(yī)治療病例的均次費(fèi)用值“藥費(fèi)〃、〃治療費(fèi)〃、〃耗材費(fèi)〃均為單病種均次費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分解3,中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內(nèi)中藥制劑。.中醫(yī)特色療法包括針灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、藥浴、中醫(yī)診療設(shè)備等。.表二項(xiàng)目3—8指單病種次均費(fèi)用所占比例。附件5中醫(yī)臨^路徑患者滿意度統(tǒng)計(jì)表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫(yī)院名稱臨胸縣中醫(yī)院 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名 消渴病TCD代碼BNV060 路徑對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902 入徑例數(shù) 填表人 日期序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目滿意度1本次治療費(fèi)用合理例 一般例 不合理例2本病治療療程滿意例比較滿意例不滿意例 一3本次治療效果滿意例比較滿意例不滿意例4接受本路徑情況接受例不完全接受例不接受何5對(duì)診療服務(wù)的評(píng)價(jià)滿意例比較滿意例不滿意一例6其他意見與建議注:統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。本表針對(duì)入徑病歷，填寫統(tǒng)計(jì)病例絕對(duì)數(shù)治療費(fèi)用合理與否是指過高或過低。治療療程滿意與否是指時(shí)間過長或過短。關(guān)于印發(fā)《患者病情評(píng)估管理制度》的通知為加強(qiáng)我院患者病情評(píng)估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一、定義病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。二、目的^意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評(píng)估人員資質(zhì)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估的人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。、評(píng)估重點(diǎn)范圍:門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間步0天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)、操作、藥物）、預(yù)后等。六、評(píng)估操作程序門、急診患者就診時(shí)由接診醫(yī)師評(píng)估；入院病情評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成;特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評(píng)估，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；住院期間的病情評(píng)估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn);出院患者評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》實(shí)施。護(hù)理相關(guān)評(píng)估按《護(hù)理評(píng)估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實(shí)施。七、評(píng)估要求1、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限見附件1；2、入院時(shí)醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評(píng)估，專科患者可使用?？浦朴喌脑u(píng)估表格；3、對(duì)于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評(píng)估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件：1、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限2、入院患者病情評(píng)估表2021年12月14日附件1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限評(píng)估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評(píng)估時(shí)限門診就診門診病歷接診時(shí)急診就診急診分級(jí)接診時(shí)入院普通患者入院患者病情評(píng)估表（見附件2）入院8卜內(nèi)急診患者入院患者病情評(píng)估表入院1h內(nèi)危重病人危重評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分15min內(nèi)上級(jí)醫(yī)師首次查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄入院48卜內(nèi)手術(shù)前術(shù)前小結(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前討論術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉前麻醉刖訪視記錄麻醉刖24h內(nèi)

手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評(píng)分麻醉后訪視記錄離開蘇醒室刖離開手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評(píng)估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄（頭盆評(píng)估）、高危評(píng)分、宮頸評(píng)分分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時(shí)間“天病程記錄或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時(shí)間步0天階段小結(jié)或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時(shí)發(fā)生病重、病危上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時(shí)發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時(shí)出院前出院小結(jié)出院前護(hù)理評(píng)估入院入院護(hù)理評(píng)估單按相關(guān)制度實(shí)施其他護(hù)理分級(jí)評(píng)估、護(hù)理記錄、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)

理評(píng)估表、燙傷高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表、誤吸/窒息高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表、導(dǎo)管高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表等備注：評(píng)估時(shí)限不等于相關(guān)記錄時(shí)限，記錄時(shí)限以《病歷書寫基本規(guī)范》為準(zhǔn)。附件2入院患者病情評(píng)估表基本情況姓名 性別 年齡 科室住院號(hào) 床號(hào) 入院時(shí)間 第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入（抱入