“十二五”殘疾人事業(yè)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬卡片表

92/92貧困白內(nèi)障患者免費(fèi)復(fù)明手術(shù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康01表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族家庭住址聯(lián)系人家庭年人均收入___________元手術(shù)情況□左眼手術(shù)時(shí)間______年___月___日術(shù)前視力□1.光感□2.手動(dòng)□3.數(shù)指□4.0.02-0.04□5.≥0.05術(shù)后視力□1.未脫盲□2.脫盲□3.脫殘是否植入人工晶體□1.植入□2.未植入□右眼手術(shù)時(shí)間______年___月___日術(shù)前視力□1.光感□2.手動(dòng)□3.數(shù)指□4.0.02-0.04□5.≥0.05術(shù)后視力□1.未脫盲□2.脫盲□3.脫殘是否植入人工晶體□1.植入□2.未植入本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日低視力者配用助視器登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康02表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□4.以上三個(gè)都不符合國(guó)家項(xiàng)目配發(fā)助視器記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注受助其它資金配發(fā)助視器記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日盲人定向行走訓(xùn)練登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康03表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日家庭住址戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□4.以上三個(gè)都不符合殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□2.二級(jí)□3.三級(jí)□4.四級(jí)致殘?jiān)颉?.遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙□8.屈光不正□2.白內(nèi)障□9.弱視□3.青光眼□10.外傷□4.砂眼□11.中毒□5.角膜病□12.其他□6.視神經(jīng)病變□13.原因不明□7.視網(wǎng)膜、色素膜病變康復(fù)需求行走需求□1.戶內(nèi)□2.戶周圍□3.公共場(chǎng)所□4.工作.學(xué)習(xí)地點(diǎn)□5.其他服務(wù)需求□1.扶貧救助□2.技能培訓(xùn)□3.就業(yè)□4.從業(yè)康復(fù)效果獨(dú)行范圍□1.戶內(nèi)□2.戶周圍□3.公共場(chǎng)所□4.工作.學(xué)習(xí)地點(diǎn)□5.其他接受服務(wù)□1.扶貧救助□2.技能培訓(xùn)□3.就業(yè)□4.從業(yè)盲杖來(lái)源□1.自制□2.自購(gòu)□3.免費(fèi)配發(fā)本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日新收訓(xùn)聾兒、貧困聾兒救助、家長(zhǎng)培訓(xùn)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康04表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）聾兒姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址是否接受國(guó)家人工耳蝸搶救性救助□是□否是否接受國(guó)家助聽(tīng)器搶救性救助□是□否是否接受地方其它救助□是□否家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)身份證號(hào)碼家長(zhǎng)聯(lián)系電話□宅電______________□手機(jī)______________是否接受家長(zhǎng)培訓(xùn)□是□否接受培訓(xùn)次數(shù)____次康復(fù)訓(xùn)練（指導(dǎo)）機(jī)構(gòu)名稱訓(xùn)練形式□1.機(jī)構(gòu)訓(xùn)練□2.家庭訓(xùn)練通訊地址郵政編碼進(jìn)入機(jī)構(gòu)時(shí)間______年___月___日機(jī)構(gòu)電話耳聾原因□1.遺傳□2.母孕期病毒感染□3.傳染性疾病□4.自身免疫缺陷性疾病□5.全身性疾病□6.中耳炎□7.老年性耳聾□8.早產(chǎn)和低體重□9.新生兒窒息□10.高膽紅素血癥□11.藥物中毒□12.創(chuàng)傷或意外傷害□13.噪音和爆震□14.其他□15.原因不明聽(tīng)力損失情況□左耳___分貝□右耳___分貝聽(tīng)力殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□2.二級(jí)□3.三級(jí)□4.四級(jí)聽(tīng)力補(bǔ)償/重建措施□1.配戴助聽(tīng)器□2.植入人工耳蝸聽(tīng)力補(bǔ)償效果□1.最適□2.適合□3.較適□4.看話本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日貧困肢體殘疾兒童矯治手術(shù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康05表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾兒童的關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□4.以上三個(gè)都不符合接受國(guó)家救助項(xiàng)目□1.彩票公益金項(xiàng)目□2.搶救性康復(fù)項(xiàng)目□3.之前沒(méi)有享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□3.其他保險(xiǎn)□4.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)實(shí)施情況肢殘部位□1.上肢□2.下肢□3.脊柱手術(shù)部位□1.上肢-左□2.上肢-右□3.下肢-左□4.下肢-右□5.脊柱-頸椎□6.脊柱-胸椎□7.脊柱-腰椎手術(shù)醫(yī)院名稱手術(shù)時(shí)間______年__月___日手術(shù)療效評(píng)價(jià)□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效術(shù)后康復(fù)情況康復(fù)訓(xùn)練□1.機(jī)構(gòu)□2.社區(qū)、家庭□3.無(wú)條件不需要矯形器裝配□是□否訓(xùn)練機(jī)構(gòu)名稱社區(qū)/家庭訓(xùn)練指導(dǎo)單位名稱家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日麻風(fēng)畸殘矯治手術(shù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康06表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□4.以上三個(gè)都不符合畸殘程度□1.零級(jí)□2.一級(jí)□3.二級(jí)畸殘部位□1.面部□2.眼部□3.手部□4.足部□5.其它是否需要輔助器具□是□否手術(shù)實(shí)施情況手術(shù)部位及方法手術(shù)醫(yī)生手術(shù)療效評(píng)價(jià)□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效手術(shù)時(shí)間______年___月___日回訪情況回訪時(shí)間______年___月___日存在問(wèn)題處理結(jié)果回訪方式□1.走訪□2.電話□3.信函回訪人本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日

肢體殘疾兒童（腦癱兒童）系統(tǒng)康復(fù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康07表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾兒童的關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他致殘?jiān)颉?.先天□5.窒息□2.疾病□6.意外傷害□3.早產(chǎn)□7.中毒□4.產(chǎn)傷□8.其他腦癱類型□1.痙攣型□2.徐動(dòng)型□3.共濟(jì)失調(diào)□4.遲緩型□5.混合型是否伴有其他殘疾□1.視力□2.聽(tīng)力□3.言語(yǔ)□5.智力□6.精神教育、康復(fù)現(xiàn)狀□1.學(xué)校□3.康復(fù)機(jī)構(gòu)□2.幼兒園□4.家庭享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3.其他保險(xiǎn)□2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□4.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間______年___月___日康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時(shí)間______年___月___日矯形器裝配□是□否項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況□康復(fù)訓(xùn)練______元□家長(zhǎng)培訓(xùn)______元□矯形器裝配______元□康復(fù)教材______元□其他______元康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱康復(fù)訓(xùn)練效果兒童康復(fù)訓(xùn)練□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效兒童社會(huì)融入活動(dòng)每年不少于四次□是□否家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意教育、康復(fù)狀況改變□1.幼兒園□2.學(xué)?！?.康復(fù)機(jī)構(gòu)□4.同前本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日肢體殘疾兒童社區(qū)、家庭康復(fù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康08表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾兒童的關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合致殘?jiān)颉?.腦性癱瘓□2.發(fā)育畸形□3.侏儒癥□4.其他先天性或發(fā)育障礙□5.脊髓灰質(zhì)炎□6.腦血管疾病□7.周圍血管疾病□8.腫瘤□9.骨關(guān)節(jié)病□10.地方病□11.脊髓疾病□12.工傷□13.交通事故□14.脊髓損傷□15.腦外傷□16.其他外傷□17.結(jié)核性感染□18.化膿性感染□19.中毒□20.其他□21.原因不明肢殘類別□1.腦癱□2.骨關(guān)節(jié)病□3.畸形□4.顱腦損傷□5.兒麻后遺癥□6.脊柱脊髓傷病□7.周圍神經(jīng)損傷□8.其他教育、康復(fù)現(xiàn)狀□1.學(xué)?！?.康復(fù)機(jī)構(gòu)□2.幼兒園□4.家庭社區(qū)、家庭康復(fù)□1.家長(zhǎng)培訓(xùn)班不少于兩期□2.家庭康復(fù)輔導(dǎo)不少于四次家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日

成年肢體殘疾人社區(qū)、家庭康復(fù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康09表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人的關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合致殘?jiān)颉?.腦性癱瘓□2.發(fā)育畸形□3.侏儒癥□4.其他先天性或發(fā)育障礙□5.脊髓灰質(zhì)炎□6.腦血管疾病□7.周圍血管疾病□8.腫瘤□9.骨關(guān)節(jié)病□10.地方病□11.脊髓疾病□12.工傷□13.交通事故□14.脊髓損傷□15.腦外傷□16.其他外傷□17.結(jié)核性感染□18.化膿性感染□19.中毒□20.其他□21.原因不明肢殘類別□1.偏癱□2.截癱□3.腦癱□4.骨關(guān)節(jié)病□5.畸形□6.顱腦損傷□7.兒麻后遺癥□8.脊柱脊髓傷病□9.周圍神經(jīng)損傷□10.其他康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所□1.社區(qū)家庭□2.機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練效果□1.顯效□2.有效□2.無(wú)效殘疾人對(duì)康復(fù)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康10表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人的關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合是否接受國(guó)家彩金搶救性救助□1.是□2.否是否接受地方其他救助□1.是□2.否致殘?jiān)颉?.遺傳□2.腦疾病□3.內(nèi)分泌障礙□4.驚厥性疾病□5.新生兒窒息□6.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)□7.發(fā)育畸形□8.營(yíng)養(yǎng)不良□9.母孕期外傷及物理傷害□10.產(chǎn)傷□11.工傷□12.交通事故□13.其他外傷□14.中毒與過(guò)敏反應(yīng)□15.不良社會(huì)文化因素□16.其他□17.原因不明殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□2.二級(jí)□3.三級(jí)□4.四級(jí)是否伴有其他殘疾□1.視力□2.聽(tīng)力□3.言語(yǔ)□4.肢體□6.精神教育、康復(fù)現(xiàn)狀□1.學(xué)?！?.康復(fù)機(jī)構(gòu)□2.幼兒園□4.家庭享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3.其他保險(xiǎn)□2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□4.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間______年___月___日康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時(shí)間______年___月___日項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況□康復(fù)訓(xùn)練______元□家長(zhǎng)培訓(xùn)______元□矯形器裝配______元□康復(fù)教材______元□其他______元康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱康復(fù)訓(xùn)練效果兒童康復(fù)訓(xùn)練□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效兒童社會(huì)融入活動(dòng)每年不少于四次□是□否家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意教育、康復(fù)狀況改變□1.幼兒園□2.學(xué)?！?.康復(fù)機(jī)構(gòu)□4.同前本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日智力殘疾兒童社區(qū)、家庭康復(fù)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康11表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人的關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合是否接受國(guó)家彩金搶救性救助□1.是□2.否是否接受地方其他救助□1.是□2.否致殘?jiān)颉?.遺傳□2.腦疾病□3.內(nèi)分泌障礙□4.驚厥性疾病□5.新生兒窒息□6.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)□7.發(fā)育畸形□8.營(yíng)養(yǎng)不良□9.母孕期外傷及物理傷害□10.產(chǎn)傷□11.工傷□12.交通事故□13.其他外傷□14.中毒與過(guò)敏反應(yīng)□15.不良社會(huì)文化因素□16.其他□17.原因不明殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□2.二級(jí)□3.三級(jí)□4.四級(jí)教育、康復(fù)現(xiàn)狀□1.學(xué)?！?.幼兒園□3.康復(fù)機(jī)構(gòu)□4.家庭社區(qū)、家庭康復(fù)□1.家長(zhǎng)培訓(xùn)班不少于兩期□2.家庭康復(fù)輔導(dǎo)不少于四次家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日貧困精神病患者服藥救助項(xiàng)目登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康12表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女民族出生日期______年___月___日戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合疾病診斷診斷機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系□1.配偶□2.子女□3.孫子女□4.父母□5.祖父母□6.兄弟姐妹□7.其他監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人家庭住址郵政編碼享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□4.醫(yī)療救助□5.其他醫(yī)療保險(xiǎn)□6.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)救助類型□1.能夠進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的患者接受國(guó)家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助□2.不能進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的患者接受國(guó)家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助□3.其他救助其他救助項(xiàng)目名稱救助開(kāi)始時(shí)間______年___月___日救助結(jié)束時(shí)間______年___月___日實(shí)際救助資金與項(xiàng)目實(shí)施前療效比較□1.改善很多□2.稍有改善□3.沒(méi)變化□4.有所下降本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項(xiàng)目登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康13表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女民族出生日期______年___月___日戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合疾病診斷診斷機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系□1.配偶□2.子女□3.孫子女□4.父母□5.祖父母□6.兄弟姐妹□7.其他監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人家庭住址郵政編碼享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□4.醫(yī)療救助□5.其他醫(yī)療保險(xiǎn)□6.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)救助類型□1.能夠進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的患者接受國(guó)家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助□2.不能進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的患者接受國(guó)家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助□3.其他救助其他救助項(xiàng)目名稱救助開(kāi)始時(shí)間______年___月___日救助結(jié)束時(shí)間______年___月___日實(shí)際救助資金治療效果□1.改善很多□2.稍有改善□3.沒(méi)變化□4.有所下降本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日孤獨(dú)癥兒童年度收訓(xùn)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康14表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）兒童姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族是否為本年新收訓(xùn)□是□否家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)身份證號(hào)碼與兒童關(guān)系□1.父母□2.祖孫□3.其他家長(zhǎng)聯(lián)系方式□宅電______________□手機(jī)______________通訊住址郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭□3.其他享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□3.醫(yī)療救助□4.其他醫(yī)療保險(xiǎn)□5.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果康復(fù)訓(xùn)練（指導(dǎo)）機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)所屬□1.省級(jí)□2.地市級(jí)□3.縣級(jí)訓(xùn)練方式□1.機(jī)構(gòu)訓(xùn)練□2.家庭訓(xùn)練康復(fù)評(píng)估效果感知覺(jué)□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效認(rèn)知能力□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效粗大動(dòng)作□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效社會(huì)交往能力□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效精細(xì)動(dòng)作□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效生活自理能力□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效語(yǔ)言與溝通□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效情緒與行為□1.顯效□2.有效□3.無(wú)效是否接受貧困救助□是□否救助類項(xiàng)□國(guó)家項(xiàng)目□其他項(xiàng)目家長(zhǎng)是否接受培訓(xùn)□是□否接受培訓(xùn)次數(shù)____次家長(zhǎng)滿意度□1.滿意□2.較滿意□3.不滿意訓(xùn)練后走向□1.繼續(xù)在訓(xùn)□4.特殊學(xué)?！?.普幼□5.其他□3.普小本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人輔助器具配發(fā)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康15表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合國(guó)家項(xiàng)目配發(fā)輔助器具記錄免費(fèi)發(fā)放輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注重度殘疾人適配輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注就學(xué)、就業(yè)適配輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注受助其它資金配發(fā)輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人裝配假肢登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康16表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合國(guó)家項(xiàng)目裝配假肢記錄假肢下肢大腿□左□右小腿□左□右膝離斷□左□右髖離斷□左□右上肢功能性□左□右裝飾假手□左□右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日次數(shù)備注受助其他資金裝配假肢記錄假肢下肢大腿□左□右小腿□左□右膝離斷□左□右髖離斷□左□右上肢功能性□左□右裝飾假手□左□右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日次數(shù)備注本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人裝配矯形器登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康17表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□3.家庭經(jīng)濟(jì)困難□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□4.以上三個(gè)都不符合國(guó)家項(xiàng)目裝配矯形器記錄矯形器上肢矯形器□左□右脊柱矯形器□下肢矯形器□左□右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日備注受助其他資金裝配假肢記錄矯形器上肢矯形器□左□右脊柱矯形器□下肢矯形器□左□右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日備注本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康18表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼機(jī)構(gòu)級(jí)別□1.一級(jí)□3.三級(jí)□2.二級(jí)□4.未定級(jí)別單位地址郵政編碼單位電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話成立時(shí)間____年__月__日單位級(jí)別□1.處級(jí)□4.副科級(jí)□2.副處級(jí)□5.股級(jí)□3.科級(jí)□6.副股級(jí)單位性質(zhì)□1.行政類□2.公益類□3.經(jīng)營(yíng)類經(jīng)費(fèi)來(lái)源□1.全額撥款□2.差額撥款□3.自收自支機(jī)構(gòu)屬性(隸屬關(guān)系)□1.殘聯(lián)辦□2.社會(huì)辦機(jī)構(gòu)資質(zhì)□1.醫(yī)療資質(zhì)□2.教育資質(zhì)□3.其他資質(zhì)建筑面積________平米床位______個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)□1.醫(yī)保定點(diǎn)□2.工傷康復(fù)定點(diǎn)□3.其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中人員情況業(yè)務(wù)人員_____人；管理人員_____人；其他人員______人機(jī)構(gòu)中人員培訓(xùn)情況□1.管理人員培訓(xùn)班___期___人次□2.業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)班___期___人次開(kāi)展業(yè)務(wù)□1.視力□4.肢體□2.聽(tīng)力言語(yǔ)□5.智力□3.精神□6.輔助器具當(dāng)年新開(kāi)展業(yè)務(wù)□1.視力□4.肢體□2.聽(tīng)力言語(yǔ)□5.智力□3.精神□6.輔助器具視力康復(fù)業(yè)務(wù)人員情況專業(yè)技術(shù)人員_____人；管理人員_____人；其他人員_____人盲人定向行走訓(xùn)練指導(dǎo)師_____人培訓(xùn)低視力兒童家長(zhǎng)____人業(yè)務(wù)用房面積______平米聽(tīng)力康復(fù)業(yè)務(wù)人員情況業(yè)務(wù)人員：教師____人；其中：個(gè)別化教師_____人； 醫(yī)技_____人；其中：助聽(tīng)器驗(yàn)配師_____人管理人員：_____人社區(qū)指導(dǎo)人員:_____人其他人員：_____人業(yè)務(wù)用房面積______平米續(xù)表肢體康復(fù)業(yè)務(wù)人員情況業(yè)務(wù)人員：醫(yī)技______人；教師______人管理人員：______人其他人員：______人業(yè)務(wù)用房面積______平米智力康復(fù)業(yè)務(wù)人員情況業(yè)務(wù)人員：醫(yī)技______人；教師______人管理人員：______人其他人員：______人業(yè)務(wù)用房面積______平米精神病康復(fù)業(yè)務(wù)人員情況業(yè)務(wù)人員:______人；管理人員：______人；其他人員：______人業(yè)務(wù)用房面積______平米孤獨(dú)癥康復(fù)業(yè)務(wù)人員情況業(yè)務(wù)人員：醫(yī)技______人；教師______人管理人員：______人其他人員：______人業(yè)務(wù)用房面積______平米輔具業(yè)務(wù)在編人員______人人員情況業(yè)務(wù)人員：輔助技術(shù)工程師______人；職業(yè)假肢矯形器師______人其他業(yè)務(wù)人員______人管理人員：______人其他人員：______人業(yè)務(wù)用房面積______平米輔助器具國(guó)家任務(wù)完成情況(省級(jí)填寫)假肢裝配有無(wú)任務(wù)□有□無(wú)；任務(wù)數(shù)_____例；實(shí)際完成數(shù)_____例“十二五”免費(fèi)配發(fā)輔助器具有無(wú)任務(wù)□有□無(wú)；任務(wù)數(shù)_____例；實(shí)際完成數(shù)_____例矯形器裝配有無(wú)任務(wù)□有□無(wú)；任務(wù)數(shù)_____例；實(shí)際完成數(shù)_____例輔助器具其他任務(wù)完成情況(省級(jí)填寫)假肢裝配______例矯形器裝配______例助聽(tīng)器驗(yàn)配______例助視器驗(yàn)配______例輔助器具適配______例其他______例自建網(wǎng)站情況□1.有自建網(wǎng)站□2.無(wú)自建網(wǎng)站輔助器具相關(guān)法規(guī)政策負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)人員情況登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康19表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）機(jī)構(gòu)級(jí)別□1.省級(jí)□2.地（州、盟）□3.地級(jí)市□4.縣級(jí)市□5.縣□6.市轄區(qū)姓名性別□男□女出生日期______年___月___日文化程度□1.文盲□2.小學(xué)□3.初中□4.高中□5.中?！?.大?！?.大本□8.碩士□9.博士□10.其他專業(yè)政治面貌□1.中國(guó)共產(chǎn)黨黨員□8.中國(guó)工農(nóng)民主黨黨員□2.中國(guó)共產(chǎn)黨預(yù)備黨員□9.中國(guó)致公黨黨員□3.中國(guó)共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員□10.九三學(xué)社社員□4.中國(guó)國(guó)民黨革命委員會(huì)會(huì)員□11.臺(tái)灣民主自治同盟盟員□5.中國(guó)民主同盟盟員中專□12.無(wú)黨派民主人士□6.中國(guó)民主建國(guó)會(huì)會(huì)員□13.群眾□7.中國(guó)民主促進(jìn)會(huì)會(huì)員所屬編制□1.在編人員□2.聘用人員□3.其他所在崗位□1.管理崗位□4.助視器驗(yàn)配□2.假肢矯形器裝配□5.輔助器具適配□3.助聽(tīng)器驗(yàn)配□6.其他職稱□1.醫(yī)師□7.技術(shù)員□2.副主任醫(yī)師□8.助理工程師□3.主任醫(yī)師□9.工程師□4.技師□10.高級(jí)工程師□5.副主任技師□11.其他□6.主任技師行政級(jí)別□1.正廳級(jí)□2.副廳級(jí)□3.正處級(jí)□4.副處級(jí)□5.正科級(jí)□6.副科級(jí)□7.科員級(jí)□8.辦事員□9.未定級(jí)的干部從事本崗位工作時(shí)間______年___月___日持有假肢矯形器職業(yè)資格證書等級(jí)□1.一級(jí)□2.二級(jí)□3.三級(jí)□4.四級(jí)□5.五級(jí)□6.無(wú)持有其他專業(yè)技術(shù)職稱和職業(yè)資格證書等級(jí)本年度參加本崗位培訓(xùn)情況□1.全國(guó)培訓(xùn)□2.地方培訓(xùn)□3.境外培訓(xùn)□4.沒(méi)有參加任何培訓(xùn)培訓(xùn)名稱1.全國(guó)培訓(xùn)：____________________2.地方培訓(xùn)：____________________3.境外培訓(xùn):_______________________負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日未入學(xué)殘疾兒童登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)教01表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）________村（社區(qū)）委會(huì)姓名身份證號(hào)碼性別□男□女民族出生日期______年___月___日戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)殘疾類別□1.視力殘疾□5.智力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□6.精神殘疾□3.言語(yǔ)殘疾□7.多重殘疾□4.肢體殘疾殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□4.四級(jí)□2.二級(jí)□5.未評(píng)定□3.三級(jí)家庭住址郵政編碼家長(zhǎng)或其他監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話未入學(xué)原因□1.殘疾程度較重□2.家庭經(jīng)濟(jì)困難□3.無(wú)特教學(xué)?！?.交通不便□5.其他具體情況說(shuō)明本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)教02表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）________村（社區(qū)）委會(huì)姓名身份證號(hào)碼性別□男□女民族出生日期______年___月___日監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話家庭住址郵政編碼殘疾類別□1.視力殘疾□5.智力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□6.精神殘疾□3.言語(yǔ)殘疾□7.多重殘疾□4.肢體殘疾殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□4.四級(jí)□2.二級(jí)□5.未評(píng)定□3.三級(jí)家庭經(jīng)濟(jì)狀況□1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭□3.其他其他經(jīng)濟(jì)情況說(shuō)明所在學(xué)前教育機(jī)構(gòu)名稱入園時(shí)間______年___月___日本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)就01表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）機(jī)構(gòu)級(jí)別□1.省級(jí)□2.地（州、盟）□3.地級(jí)市□4.縣級(jí)市□5.縣□6.市轄區(qū)單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位地址郵政編碼單位電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話成立時(shí)間______年___月___日編制人數(shù)單位級(jí)別□1.處級(jí)□2.副處級(jí)□3.科級(jí)□4.副科級(jí)□5.股級(jí)□6.副股級(jí)單位性質(zhì)分類□1.行政類□2.公益類□3.經(jīng)營(yíng)類經(jīng)費(fèi)來(lái)源□1.全額撥款□2.差額撥款□3.自收自支職工人數(shù)在編人員______人；聘用人員______人；其他______人負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)服務(wù)人員情況登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)就02表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）機(jī)構(gòu)級(jí)別□1.省級(jí)□2.地（州.盟）□3.地級(jí)市□4.縣級(jí)市□5.縣□6.市轄區(qū)姓名性別□男□女出生日期______年___月___日文化程度□1.文盲□2.小學(xué)□3.初中□4.高中□5.中專□6.大?！?.大本□8.碩士□9.博士□10.其他專業(yè)政治面貌□1.中國(guó)共產(chǎn)黨黨員□8.中國(guó)工農(nóng)民主黨黨員□2.中國(guó)共產(chǎn)黨預(yù)備黨員□9.中國(guó)致公黨黨員□3.中國(guó)共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員□10.九三學(xué)社社員□4.中國(guó)國(guó)民黨革命委員會(huì)會(huì)員□11.臺(tái)灣民主自治同盟盟員□5.中國(guó)民主同盟盟員中?！?2.無(wú)黨派民主人士□6.中國(guó)民主建國(guó)會(huì)會(huì)員□13.群眾□7.中國(guó)民主促進(jìn)會(huì)會(huì)員殘疾類別□1.視力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□3.言語(yǔ)殘疾□4.肢體殘疾□5.智力殘疾□6.精神殘疾□7.多重殘疾□8.無(wú)殘疾所屬編制□1.在編人員□2.聘用人員□3.其他所在部門所在崗位□1.管理崗位□4.職業(yè)培訓(xùn)□2.職業(yè)介紹□5.其他□3.職業(yè)指導(dǎo)（職業(yè)信息分析.職業(yè)心理咨詢.職業(yè)適應(yīng)評(píng)估）行政級(jí)別□1.正廳級(jí)□2.副廳級(jí)□3.正處級(jí)□4.副處級(jí)□5.正科級(jí)□6.副科級(jí)□7.科員級(jí)□8.辦事員□9.未定級(jí)的干部持有職業(yè)指導(dǎo)人員職業(yè)資格證書等級(jí)□1.職業(yè)指導(dǎo)員（國(guó)家職業(yè)資格四級(jí)）□2.助理職業(yè)指導(dǎo)師（國(guó)家職業(yè)資格三級(jí)）□3.職業(yè)指導(dǎo)師（國(guó)家職業(yè)資格二級(jí)）□4.高級(jí)職業(yè)指導(dǎo)師（國(guó)家職業(yè)資格一級(jí)）□5.無(wú)持有心理咨詢師職業(yè)資格證書等級(jí)□1.助理心理咨詢師（三級(jí)）□2.心理咨詢師（二級(jí)）□3.高級(jí)心理咨詢師（一級(jí)，尚未開(kāi)放）□4.無(wú)持有職業(yè)信息分析師職業(yè)資格證書等級(jí)□1.助理職業(yè)信息分析師（國(guó)家職業(yè)資格三級(jí)）□2.職業(yè)信息分析師（國(guó)家職業(yè)資格二級(jí)）□3.高級(jí)職業(yè)信息分析師（國(guó)家職業(yè)資格一級(jí)）□4.無(wú)持有其他專業(yè)技術(shù)職稱和職業(yè)資格證書等級(jí)從事本崗位工作時(shí)間______年___月___日本年度是否參加本崗位培訓(xùn)□是□否本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日農(nóng)村殘疾人扶貧基地登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)扶01表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）基地名稱基地級(jí)別□1.省級(jí)□2.地市級(jí)□3.縣級(jí)基地地址郵政編碼聯(lián)系電話基地負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式工作電話：_____________手機(jī)：______________負(fù)責(zé)人殘疾類別□1.視力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□3.言語(yǔ)殘疾□4.肢體殘疾□5.智力殘疾□6.精神殘疾□7.多重殘疾□8.無(wú)殘疾經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□1.種植□2.養(yǎng)殖□3.家庭手工業(yè)□4.其他其他項(xiàng)目安置殘疾人本年度實(shí)際安排殘疾人______人新增安置殘疾人______人年度基本月工資收入______元輻射帶動(dòng)殘疾人戶本年度實(shí)際輻射帶動(dòng)殘疾人戶______人新增輻射帶動(dòng)殘疾人戶______人年度戶均增收數(shù)______元培訓(xùn)殘疾人______人基地帶動(dòng)殘疾人戶總投入______元本年度資金扶持情況□1.中國(guó)殘聯(lián)財(cái)政:______元；其他:______元□2.省殘聯(lián)財(cái)政:______元；就業(yè)保障金:______元；其他:______元□3.地市殘聯(lián)財(cái)政:______元；就業(yè)保障金:______元；其他:______元□4.縣殘聯(lián)財(cái)政:______元；就業(yè)保障金:______元；其他:______元□5.其他資金來(lái)源:______________________________________扶持金額:________元□6.無(wú)任何扶持負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日特奧運(yùn)動(dòng)員登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)體01表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓名身份證號(hào)碼性別□男□女出生日期______年___月___日聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵政編碼參加運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目夏季項(xiàng)目□S01游泳□S02田徑□S03羽毛球□S04籃球□S09足球□S06輪滑□S11體操□S12舉重□S13保齡球□S16乒乓球□S18網(wǎng)球□S19排球□S21自行車□S22帆船□S23滾球□S24馬術(shù)□S25高爾夫□S26壘球□S27手球冬季項(xiàng)目□W01高山滑雪□W02越野滑雪□W03花樣滑冰□W04速度滑冰□W05雪板□W06雪鞋走□W07地板曲棍球新增項(xiàng)目□MATP機(jī)能訓(xùn)練訓(xùn)練后是否參加特奧比賽□是□否是否為融合運(yùn)動(dòng)伙伴□是□否是否為領(lǐng)袖□是□否本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘聯(lián)機(jī)關(guān)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)組01表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）殘聯(lián)級(jí)別□1.省級(jí)□2.地市級(jí)□3.縣級(jí)□4.鄉(xiāng)□5.鎮(zhèn)□6.街道單位名稱單位地址郵政編碼聯(lián)系電話單位類型□1.行政編制□3.行政事業(yè)編制并行□2.事業(yè)編制□4.其他實(shí)有人員______人領(lǐng)導(dǎo)班子職數(shù)______個(gè)配備殘疾人領(lǐng)導(dǎo)干部數(shù)______人殘疾人干部數(shù)______人單位規(guī)格□1.局級(jí)□2.副局級(jí)□3.處級(jí)□4.副處級(jí)□5.科級(jí)□6.副科級(jí)□7.股級(jí)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)______個(gè)成立時(shí)間______年___月___日升格時(shí)間______年___月___日是否參照公務(wù)員管理□是□否是否建有優(yōu)秀殘疾人人才庫(kù)□是□否殘疾人人才庫(kù)錄入人數(shù)______人報(bào)送上級(jí)殘聯(lián)優(yōu)秀殘疾人人才數(shù)______人是否舉辦綜合培訓(xùn)班□是期數(shù)____期；參加人員___人次□否是否舉辦殘疾人干部培訓(xùn)班□是期數(shù)____期；參加人員___人次□否是否規(guī)范化建設(shè)達(dá)標(biāo)□是□否達(dá)標(biāo)時(shí)間______年___月___日負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘聯(lián)機(jī)關(guān)工作人員登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)組02表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）殘聯(lián)級(jí)別□1.省級(jí)□2.地市級(jí)□3.縣級(jí)□4.鄉(xiāng)□5.鎮(zhèn)□6.街道姓名性別□男□女出生日期______年___月___日民族文化程度□1.文盲□2.小學(xué)□3.初中□4.高中□5.中?！?.大?！?.大本□8.碩士□9.博士□10.其他政治面貌□1.中國(guó)共產(chǎn)黨黨員□8.中國(guó)工農(nóng)民主黨黨員□2.中國(guó)共產(chǎn)黨預(yù)備黨員□9.中國(guó)致公黨黨員□3.中國(guó)共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員□10.九三學(xué)社社員□4.中國(guó)國(guó)民黨革命委員會(huì)會(huì)員□11.臺(tái)灣民主自治同盟盟員□5.中國(guó)民主同盟盟員中?！?2.無(wú)黨派民主人士□6.中國(guó)民主建國(guó)會(huì)會(huì)員□13.群眾□7.中國(guó)民主促進(jìn)會(huì)會(huì)員殘疾類別□1.視力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□3.言語(yǔ)殘疾□4.肢體殘疾□5.智力殘疾□6.精神殘疾□7.多重殘疾□8.無(wú)殘疾殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□4.四級(jí)□2.二級(jí)□5.未評(píng)定□3.三級(jí)所屬編制□1.行政編制□2.事業(yè)編制□3.社聘人員所在部門行政級(jí)別□1.正部級(jí)□2.副部級(jí)□3.正廳級(jí)□4.副廳級(jí)□5.正處級(jí)□6.副處級(jí)□7.正科級(jí)□8.副科級(jí)□9.科員級(jí)□10.辦事員□11.未定級(jí)的干部現(xiàn)任行政職務(wù)□1.理事長(zhǎng)□7.副處長(zhǎng)（或副調(diào)研員）□2.副理事長(zhǎng)□8.科長(zhǎng)（或主任科員）□3.理事□9.副科長(zhǎng)（或副主任科員）□4.局級(jí)主任（或巡視員）□10.科員□5.副局級(jí)主任（或副巡視員）□11.辦事員□6.處長(zhǎng)（或調(diào)研員）□99.其他現(xiàn)任黨內(nèi)職務(wù)□1.黨組書記□2.黨組副書記□3.黨組成員□4.紀(jì)檢組長(zhǎng)□5.沒(méi)有擔(dān)任黨內(nèi)職務(wù)受表彰情況□1.國(guó)家級(jí)□4.縣級(jí)□2.省級(jí)□5.鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)□3.地市級(jí)□6.沒(méi)有受到表彰參加綜合培訓(xùn)情況□1.國(guó)家級(jí)□4.縣級(jí)□2.省級(jí)□5.鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)□3.地市級(jí)□6.未參加過(guò)培訓(xùn)參加殘疾人干部培訓(xùn)情況□1.國(guó)家級(jí)□4.縣級(jí)□2.省級(jí)□5.鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)□3.地市級(jí)□6.未參加過(guò)培訓(xùn)特長(zhǎng)□1.文藝□2.體育□3.外語(yǔ)□4.計(jì)算機(jī)□5.寫作□6.其他是否駐會(huì)□是□否是否退休□是□否退休時(shí)間______年___月___日交流情況交流時(shí)間______年___月___日負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘聯(lián)直屬單位登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)組03表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）機(jī)構(gòu)級(jí)別□1.省級(jí)□2.地市級(jí)□3.縣級(jí)□4.縣級(jí)以下單位名稱單位地址郵政編碼聯(lián)系電話組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人單位類型□1.行政類□2.公益類□3.經(jīng)營(yíng)類經(jīng)費(fèi)來(lái)源□1.全額撥款□2.差額撥款□3.自收自支單位級(jí)別□1.局級(jí)□2.副局級(jí)□3.處級(jí)□4.副處級(jí)□5.科級(jí)□6.副科級(jí)□7.股級(jí)□8.副股級(jí)成立時(shí)間______年___月___日行政編制______個(gè)事業(yè)編制______個(gè)實(shí)有人員______人；其中：女性人員______人；殘疾人______人；女性殘疾人______人負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)組04表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）單位名稱類別□1.盲人協(xié)會(huì)□2.聾人協(xié)會(huì)□3.肢殘人協(xié)會(huì)□4.智力殘疾人及親友協(xié)會(huì)□5.精神殘疾人及親友協(xié)會(huì)□6.智力殘疾人及親友協(xié)會(huì)和精神殘疾人及親友協(xié)會(huì)合一的協(xié)會(huì)單位地址聯(lián)系電話主管單位法定代表人成立時(shí)間______年___月___日負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人社會(huì)組織機(jī)構(gòu)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)組05表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）單位名稱單位地址郵政編碼聯(lián)系電話登記部門□1.民政部門□2.工商部門主管單位法定代表人成立時(shí)間______年___月___日主要業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人專職委員/社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)組06表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）________村（社區(qū)）委會(huì)有效期至：2012年9月行政區(qū)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道級(jí)：□1.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)□2.城市街道村（社區(qū)）級(jí)：□3.農(nóng)村行政村□4.城市社區(qū)行政區(qū)劃轄區(qū)人數(shù)______人姓名身份證號(hào)碼性別□男□女民族出生日期______年___月___日政治面貌□1.中國(guó)共產(chǎn)黨黨員□8.中國(guó)工農(nóng)民主黨黨員□2.中國(guó)共產(chǎn)黨預(yù)備黨員□9.中國(guó)致公黨黨員□3.中國(guó)共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員□10.九三學(xué)社社員□4.中國(guó)國(guó)民黨革命委員會(huì)會(huì)員□11.臺(tái)灣民主自治同盟盟員□5.中國(guó)民主同盟盟員中?！?2.無(wú)黨派民主人士□6.中國(guó)民主建國(guó)會(huì)會(huì)員□13.群眾□7.中國(guó)民主促進(jìn)會(huì)會(huì)員殘疾類別□1.視力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□3.言語(yǔ)殘疾□4.肢體殘疾□5.智力殘疾□6.精神殘疾□7.多重殘疾□8.無(wú)殘疾殘疾等級(jí)□1.一級(jí)□4.四級(jí)□2.二級(jí)□5.未評(píng)定□3.三級(jí)文化程度□1.文盲□2.小學(xué)□3.初中□4.高中□5.中?！?.大專□7.大本□8.碩士□9.博士□10.其他與殘疾人關(guān)系□1.智殘親屬□2.精殘親屬□3.其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)主席團(tuán)委員□是□否村（社區(qū)）殘協(xié)委員□是□否政府公益性崗位□是□否待遇補(bǔ)貼方式□1.無(wú)補(bǔ)貼□2.貨幣補(bǔ)貼□3.實(shí)物補(bǔ)貼□4.納入低保□5.其他形式補(bǔ)貼聯(lián)系地址聯(lián)系電話工作崗位□1.殘疾人專職委員□2.社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員□3.殘疾人就業(yè)指導(dǎo)員專職委員上崗時(shí)間____年__月__日上崗方式□1.由縣（市、區(qū)）組織人事部門聯(lián)合殘聯(lián)等部門公開(kāi)選聘□2.單獨(dú)由縣（市、區(qū)）殘聯(lián)公開(kāi)選聘；□3.由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）推薦□4.其他方式產(chǎn)生接受培訓(xùn)情況□1.國(guó)家級(jí)培訓(xùn)□3.地市級(jí)培訓(xùn)□2.省級(jí)培訓(xùn)□4.縣級(jí)培訓(xùn)年培訓(xùn)時(shí)間_____天工作評(píng)價(jià)□1.優(yōu)□3.中□2.良□4.差社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員上崗時(shí)間______年___月___日持證上崗□是□否是否持學(xué)分登記冊(cè)□是□否上崗方式□1.專職□2.兼職接受培訓(xùn)情況□1.國(guó)家級(jí)培訓(xùn)□4.縣級(jí)培訓(xùn)□2.省級(jí)培訓(xùn)□5.無(wú)□3.地市級(jí)培訓(xùn)本年度接受培訓(xùn)情況□1.國(guó)家級(jí)培訓(xùn)□4.縣級(jí)培訓(xùn)□2.省級(jí)培訓(xùn)□5.無(wú)□3.地市級(jí)培訓(xùn)崗前培訓(xùn)時(shí)間_____學(xué)時(shí)繼續(xù)教育時(shí)間____學(xué)時(shí)服務(wù)殘疾人數(shù)_____人工作評(píng)價(jià)□1.優(yōu)□3.中□2.良□4.差負(fù)責(zé)人簽字：填表人簽字：填表時(shí)間年月日殘疾人服務(wù)設(shè)施建設(shè)登記表表號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)服表制表機(jī)關(guān)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國(guó)統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）（一）殘疾人服務(wù)設(shè)施建設(shè)檔案表所在區(qū)劃級(jí)別□1.省級(jí)□2.地市級(jí)□3.縣級(jí)填報(bào)單位單位負(fù)責(zé)人單位地址郵政編碼服務(wù)設(shè)施名稱服務(wù)設(shè)施地址郵政編碼服務(wù)設(shè)施類型□1.綜合服務(wù)設(shè)施□2.康復(fù)設(shè)施□3.托養(yǎng)設(shè)施機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)1.__________________________機(jī)構(gòu)性質(zhì)：___2.__________________________機(jī)構(gòu)性質(zhì)：___3.__________________________機(jī)構(gòu)性質(zhì)：___4.__________________________機(jī)構(gòu)性質(zhì)：___5.__________________________機(jī)構(gòu)性質(zhì)：___機(jī)構(gòu)性質(zhì)選項(xiàng)：1.全額事業(yè)單位2.差額事業(yè)單位3.自收自支事業(yè)單位4.企業(yè)單位5.其他服務(wù)設(shè)施狀態(tài)□1.籌建籌建時(shí)間：______年____月____日□2.在建在建時(shí)間：______年____月____日□3.竣工竣工時(shí)間：______年____月____日投入使用時(shí)間：______年____月____日建設(shè)性質(zhì)□1.新建□2.改擴(kuò)建服務(wù)設(shè)施產(chǎn)權(quán)性質(zhì)□1.自有□2.非自有是否屬于中央投資項(xiàng)目□1.是□2.否項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)辦公室電話手機(jī)填表人職務(wù)辦公室電話（二）殘疾人綜合服務(wù)設(shè)施建設(shè)規(guī)模及投資明細(xì)表服務(wù)設(shè)施名稱服務(wù)設(shè)施狀態(tài)□1.籌建□2.在建□3.竣工原建筑建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元籌建階段立項(xiàng)批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元可研批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元初步設(shè)計(jì)及概算批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資來(lái)源合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元投資概算合計(jì)：_____萬(wàn)元其中建安工程費(fèi)用：_____萬(wàn)元專項(xiàng)設(shè)備購(gòu)置費(fèi)：_____萬(wàn)元其他費(fèi)用：_____萬(wàn)元在建階段年度投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元年度實(shí)際執(zhí)行額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元累計(jì)投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元累計(jì)實(shí)際執(zhí)行額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元竣工建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積合計(jì)：_____平方米其中就業(yè)服務(wù)功能用房：_____平方米職業(yè)培訓(xùn)功能用房：_____平方米康復(fù)指導(dǎo)功能用房：_____平方米文體活動(dòng)功能用房：_____平方米輔具供應(yīng)功能用房：_____平方米法律服務(wù)功能用房：_____平方米輔助用房：_____萬(wàn)元竣工決算竣工決算投資額：_____萬(wàn)元其中：建筑安裝工程費(fèi)用：_____萬(wàn)元每平方米造價(jià)：_____萬(wàn)元/平方米無(wú)障礙建設(shè)具備項(xiàng)□1.無(wú)障礙電梯□4.坡道□2.扶手□5.盲道□3.殘疾人衛(wèi)生間（三）托養(yǎng)設(shè)施建設(shè)規(guī)模及投資明細(xì)表服務(wù)設(shè)施名稱服務(wù)設(shè)施狀態(tài)□1.籌建□2.在建□3.竣工原建筑建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元籌建階段立項(xiàng)批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元可研批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元初步設(shè)計(jì)及概算批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資來(lái)源合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元投資概算合計(jì)：_____萬(wàn)元其中建安工程費(fèi)用：_____萬(wàn)元專項(xiàng)設(shè)備購(gòu)置費(fèi)：_____萬(wàn)元其他費(fèi)用：_____萬(wàn)元在建階段年度投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元年度實(shí)際執(zhí)行額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元累計(jì)投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元累計(jì)實(shí)際執(zhí)行額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元竣工建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積合計(jì)：_____平方米其中生產(chǎn)技能訓(xùn)練功能用房：_____平方米康復(fù)治療功能用房：_____平方米培訓(xùn)與教育功能用房：_____平方米就業(yè)訓(xùn)練與生產(chǎn)勞動(dòng)功能用房：_____平方米托養(yǎng)住宿功能用房：_____平方米生活用房：_____平方米輔助用房：_____萬(wàn)元竣工決算竣工決算投資額：_____萬(wàn)元其中：建筑安裝工程費(fèi)用：_____萬(wàn)元每平方米造價(jià)：_____萬(wàn)元/平方米無(wú)障礙建設(shè)具備項(xiàng)□1.無(wú)障礙電梯□4.坡道□2.扶手□5.盲道□3.殘疾人衛(wèi)生間（四）康復(fù)設(shè)施建設(shè)規(guī)模及投資明細(xì)表服務(wù)設(shè)施名稱服務(wù)設(shè)施狀態(tài)□1.籌建□2.在建□3.竣工原建筑建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元籌建階段立項(xiàng)批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元可研批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元初步設(shè)計(jì)及概算批復(fù)情況建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積_____平方米投資來(lái)源合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元投資概算合計(jì)：_____萬(wàn)元其中建安工程費(fèi)用：_____萬(wàn)元專項(xiàng)設(shè)備購(gòu)置費(fèi)：_____萬(wàn)元其他費(fèi)用：_____萬(wàn)元在建階段年度投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元年度實(shí)際執(zhí)行額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元累計(jì)投資額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元累計(jì)實(shí)際執(zhí)行額合計(jì)：_____萬(wàn)元其中中央：_____萬(wàn)元地方：_____萬(wàn)元其他：_____萬(wàn)元竣工建設(shè)用地面積_____平方米建筑面積合計(jì)：_____平方米其中康復(fù)業(yè)務(wù)用房：_____平方米聾兒康復(fù)業(yè)務(wù)用房：_____平方米輔具供應(yīng)業(yè)務(wù)用房：_____平方米行政管理用房：_____平方米輔助用房：_____萬(wàn)元竣工決算竣工決算投資額：_____萬(wàn)元其中：建筑安裝工程費(fèi)用：_____萬(wàn)元每平方米造價(jià)：_____萬(wàn)元/平方米無(wú)障礙建設(shè)具備項(xiàng)□1.無(wú)障礙電梯□4.坡道□2.扶手□5.盲道□3.殘疾人衛(wèi)生間（五）殘疾人服務(wù)設(shè)施建設(shè)文件明細(xì)表服務(wù)設(shè)施名稱立項(xiàng)批復(fù)文件文件名稱文號(hào)_____平方米取得時(shí)間____年__月__日可研批復(fù)文件文件名稱文號(hào)_____平方米取得時(shí)間____年__月__日初步設(shè)計(jì)及概算批復(fù)文件文件名稱文號(hào)_____平方米取得時(shí)間____年__月__日建設(shè)規(guī)劃用地許可證文件名稱文號(hào)_____平方米取得時(shí)間____年__月__日建設(shè)工程規(guī)劃許可證文件名稱文號(hào)_____平方米取得時(shí)間____年__月__日建設(shè)工程開(kāi)工許可證文件名稱文號(hào)_____平方米取得時(shí)間___