流行病學(xué)方法概述課件

流行病學(xué)概述Epidemiology流行病學(xué)的定義

流行病學(xué)（Epidemiology）是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門基本課程，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程。

流行病學(xué)的概念流行病學(xué)的定義（一）流行病學(xué)研究的三個(gè)層次

疾病、傷害、健康（二）流行病學(xué)任務(wù)的三個(gè)階段

揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施（三）流行病學(xué)工作深度的三個(gè)范疇

描述、分析、實(shí)驗(yàn)（四）流行病學(xué)研究的三種基本方法

觀察、實(shí)驗(yàn)、數(shù)理（五）流行病學(xué)學(xué)科中的三大要素

原理、方法、應(yīng)用流行病學(xué)的研究范圍與用途

（四）用于臨床診斷、治療與估計(jì)預(yù)后（五）用于疾病的預(yù)防與控制

（六）用于衛(wèi)生決策和評(píng)價(jià)流行病學(xué)的研究方法

描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（橫斷面研究）觀察性研究比例死亡比研究生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)和整群隨機(jī)試驗(yàn)理論性研究理論流行病學(xué)流行病學(xué)方法學(xué)研究

流行病學(xué)的研究方法

（一）描述性研究研究不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同人群特征中疾病分布的方法，提出關(guān)于致病因素的假設(shè)。（二）分析性研究對(duì)致病因素的假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)（三）實(shí)驗(yàn)性研究

在人群中消除某因素或施加一些手段以觀察對(duì)發(fā)生疾病的影響。它能對(duì)病因假設(shè)作出可靠的驗(yàn)證。

（四）理論性研究利用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行定性或定量的研究流行病學(xué)的特征

一、群體的特征二、對(duì)比的特征三、概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征四、社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征五、預(yù)防為主的特征六、發(fā)展的特征描述疾病分布常用的指標(biāo)一、描述疾病頻率的指標(biāo)

發(fā)病率(incidencerate)罹患率(attackrate)患病率(prevalencerate)感染率(infectionrate)續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate)

（三）患病率(Prevalencerate)

患病率又稱現(xiàn)患率，指特定時(shí)間內(nèi)，一定人群中患某病的新舊病例數(shù)所占的比例。

時(shí)點(diǎn)率病率＝某一時(shí)點(diǎn)現(xiàn)患病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)患病率取決于發(fā)病率和病程。

患病率下降既可由于發(fā)病下降，也可由于病程縮短如病人恢復(fù)快或死亡快所致。有時(shí)盡管發(fā)病率增高，但病程縮到很短，患病率仍可減低。二、描述死亡頻率的指標(biāo)（一）死亡率(mortalityrate)死亡率指某人群在一定期間死于所有原因的人數(shù)在該人群中所占的比例。死亡率可反映一個(gè)人群總的死亡水平，是一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和文化水平的綜合反映。

死亡率＝某人群死亡總數(shù)/同期該人群平均人口數(shù)

（二）病死率（fatalityrate）

病死率表示一定時(shí)期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的頻率。它可表明疾病的嚴(yán)重程度，反映醫(yī)療水平和診斷能力。

病死率＝某時(shí)期某病死亡人數(shù)/同期患病人數(shù)（三）生存率（survivalrate）

又稱存活率，是指患某種疾病的人（或接受某種治療的某病病人）經(jīng)n年的隨訪，到隨訪結(jié)束時(shí)仍存活的病例數(shù)所占的比例。常用于評(píng)價(jià)某些慢性病的遠(yuǎn)期療效。

（一）病殘率

指某人群中，在一定期間內(nèi)每百（或千、萬(wàn)、十萬(wàn)）人口中實(shí)際出現(xiàn)的病殘人數(shù)所占的比例。

三、殘疾失能指標(biāo)（二）潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

指某人群死亡人口中期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的人群壽命損失的大小，是反映人群疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。

三、殘疾失能指標(biāo)（三）傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）

指某人群從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年（YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD）兩部分。

三、殘疾失能指標(biāo)一、人群分布研究疾病的人群分布是探討不同的性別、年齡、職業(yè)、民族、種族、家庭和行為生活方式等人群特征，在發(fā)病率和死亡率等方面的比較，為探討病因和制定防治對(duì)策提供依據(jù)。

（一）年齡由于不同年齡人群的易感程度、生活習(xí)慣及活動(dòng)范圍不同，某些疾病與年齡關(guān)系較密切。第三節(jié)疾病分布的形式研究疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析：適用于分析潛伏期短和病程短的急性病和傳染病的年齡分布。（2）出生隊(duì)列分析：是以同一年代出生的人群組為一個(gè)出生隊(duì)列，對(duì)不同隊(duì)列在不同的年齡階段某病的發(fā)病率或死亡率所進(jìn)行的分析。該方法在評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索方面具有很大意義，有助于探明年齡、所處的時(shí)代特點(diǎn)及暴露經(jīng)歷三者在疾病的頻率變化中的作用。圖2-91850～1890年間出生者男性肺癌隊(duì)列死亡率摘自MacMahonandPugh.1970中國(guó)累積報(bào)告的HIV感染者按性別分布圖

1985—2004（二）性別因感染條件、生理?xiàng)l件、行為、職業(yè)差異等導(dǎo)致許多疾病在性別上的差異。男性，71.6％不祥，0.5％女性，27.8％二、時(shí)間分布

疾病的頻率在時(shí)間上的不斷變動(dòng)稱時(shí)間分布，憑此可以了解疾病的特點(diǎn)和種類。（一）暴發(fā)或短期波動(dòng)（二）季節(jié)性（三）周期性（四）長(zhǎng)期變異三、地區(qū)分布*疾病在不同地區(qū)有不同分布，往往與致病因子分布有關(guān)。*疾病的發(fā)生受到地區(qū)的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響，研究疾病地區(qū)分布，有助闡明影響分布的因素，制定防制對(duì)策、措施。

*可根據(jù)行政單位劃分，如洲、國(guó)家、省、市、縣

*可根據(jù)地理?xiàng)l件劃分，如山區(qū)、平原、湖沼、森林。

（一）疾病在國(guó)家間和國(guó)家內(nèi)的分布疾病在一個(gè)國(guó)家內(nèi)不同地區(qū)發(fā)病率也有明顯差別。例如：我國(guó)血吸蟲病僅限于在長(zhǎng)江流域及以南的13個(gè)省份流行；高血壓的患病率北方高南方低；原發(fā)性肝癌集中分布于東南沿海地區(qū)；食管癌以河南、河北、山西省交界的太行山地區(qū)的發(fā)病率最高。（三）疾病的地方性1.地方性的種類（1）統(tǒng)計(jì)地方性（2）自然地方性（3）自然疫源性2.疾病呈現(xiàn)地區(qū)聚集性的主要原因四、疾病三間分布的綜合描述（一）地區(qū)與時(shí)間分布的綜合（二）地區(qū)和年齡的綜合（三）時(shí)間和年齡分布的綜合如：出生隊(duì)列分析移民流行病學(xué)：觀察某疾病在遺民人群、移入地區(qū)居民及原居民中發(fā)病率或死亡率的差別，以探討該疾病病因與遺傳和環(huán)境因素的關(guān)系。環(huán)境與遺傳主導(dǎo)作用判斷（P:發(fā)病率或死亡率）1）P原居民≠P移民≈P移入地區(qū)居民環(huán)境為主（胃癌）2）P原居民≈P移民≠P移入地區(qū)居民遺傳為主（鼻咽癌）描述性研究

descriptivestudy根據(jù)專門設(shè)計(jì)的調(diào)查所獲得的資料或已有的各類資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間和不同的人群特征分組，將疾病或健康狀況的分布特點(diǎn)真實(shí)地展示出來(lái)，為進(jìn)一步的流行病學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。病例調(diào)查：個(gè)別病例或相應(yīng)個(gè)體及周圍環(huán)境現(xiàn)況研究：一定范圍人群，個(gè)人為單位；生態(tài)學(xué)研究：群體為基本單位。現(xiàn)況研究概念1.現(xiàn)況研究：在某人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時(shí)間內(nèi)有關(guān)變量、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某因素與疾病的關(guān)聯(lián)。因?yàn)樗玫闹笜?biāo)主要是患病率，故又稱患病率調(diào)查（prevalencesurvey）；2.在某一時(shí)點(diǎn)或一個(gè)短暫時(shí)間內(nèi)收集資料，故稱橫斷面調(diào)查(cross-sectionalstudy)；3.在病因分析中只能對(duì)病因提出初步線索，而不能得出有關(guān)病因因果關(guān)系的結(jié)論。二、研究目的與應(yīng)用范圍

（一）掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布；（二）提供疾病致病因素的線索；（三）確定高危人群；（四）對(duì)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種效果及其他資料質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述三、現(xiàn)況調(diào)查的特點(diǎn)與種類（一）特點(diǎn)1．一般不設(shè)對(duì)照組2．研究的是某特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期

3.在確定因果聯(lián)系時(shí)受限制4.對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可作因果推論5.現(xiàn)況研究定期重復(fù)進(jìn)行可獲得發(fā)病率資料

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述三、現(xiàn)況調(diào)查的特點(diǎn)與種類（二）種類

1．普查(census)

指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群均為研究對(duì)象的調(diào)查。*目的：（1）了解人群健康水平及疾病的基本分布（2）確定各項(xiàng)生理生化指標(biāo)的正常值范圍（3）早期發(fā)現(xiàn)、早期治療某些需要普查普治的疾病，如宮頸癌普查普治

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述1．普查(census)優(yōu)點(diǎn)：能早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人；無(wú)抽樣誤差；可普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)缺點(diǎn)：（1）工作量大，準(zhǔn)確性不高（2）對(duì)象眾多，難免漏查對(duì)象（3）不適用于患病率很低的疾病（4）需大量的人力物力，成本高（5）只能獲得患病率資料，不能獲得發(fā)病率資料

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述2．抽樣調(diào)查(samplingsurvey)概念：隨機(jī)抽取某研究人群中有代表性的一部分人（樣本），以樣本信息估計(jì)總體特征（該人群的患病率或某些特征）的調(diào)查方法。原則：隨機(jī)化、樣本量適當(dāng)*優(yōu)點(diǎn)：（1）省時(shí)間、省人力、物力（2）調(diào)查范圍小，調(diào)查工作易做得細(xì)致*缺點(diǎn)：（1）設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析都比較復(fù)雜（2）重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)（3）不適用調(diào)查變異過(guò)大的資料（4）患病率很低的疾病，小樣本不能提供足夠的信息一、明確調(diào)查目的和類型二、確定研究對(duì)象三、確定樣本含量和抽樣方法（一）樣本含量——樣本不宜過(guò)大或過(guò)小1.樣本量的決定因素：1）預(yù)期現(xiàn)患率2）調(diào)查單位間的變異程度3）精確度：容許誤差d、δ

4）第一類錯(cuò)誤α及把握度1－β第二節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施2.樣本量計(jì)算公式1）率的抽樣設(shè)N＝樣本數(shù)，P＝總體現(xiàn)患率，Q＝1－P樣本的現(xiàn)患率p與總體現(xiàn)患率P之差為d：P－p＝±d當(dāng)允許誤差d＝0.1P時(shí)當(dāng)允許誤差d＝0.15P時(shí)例：某社區(qū)有居民5萬(wàn)人，現(xiàn)需估計(jì)該地區(qū)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶率。該地區(qū)原HBsAg攜帶率為10％，現(xiàn)采用隨機(jī)抽樣方法，要求容許誤差為0.1P，計(jì)算需抽樣調(diào)查人數(shù)?，F(xiàn)d=0.1P，P=0.1，Q=1－P=0.9

式中N為所需樣本例數(shù)，σ為標(biāo)準(zhǔn)差，δ為允許誤差，即樣本均數(shù)與總體均數(shù)相差所允許的限度。u0.05=1.96，u0.01=2.58當(dāng)α取0.05時(shí)，s為樣本預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)差，d為允許誤差，公式簡(jiǎn)化為：N＝4s2/d22）均數(shù)的抽樣（二）抽樣方法

常用隨機(jī)抽樣方法（1）單純隨機(jī)抽樣（simplerandomsampling）

抽簽法、隨機(jī)數(shù)字表法（2）系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)

按一定順序每隔若干單位抽取一個(gè)單位（3）分層抽樣(stratifiedsampling)

先按某種特征把調(diào)查對(duì)象分為若干“層”，在各層中作隨機(jī)抽樣（4）整群抽樣(clustersampling)

（5）多級(jí)抽樣(multistagesampling)抽樣分隨機(jī)抽樣和非隨機(jī)抽樣（如典型調(diào)查）四、資料的收集（一）收集內(nèi)容（二）收集方法

五、調(diào)查表與調(diào)查員（一）調(diào)查表編制方法（二）變量的規(guī)定（三）調(diào)查員六、資料的整理與分析實(shí)例：表25－1吸煙與慢性呼吸道疾病現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果吸煙不吸煙合計(jì)現(xiàn)患病人14238180非病人120001310025100合計(jì)121421313825280吸煙組現(xiàn)患率＝142/12142＝1.169％不吸煙組現(xiàn)患率＝38/13138＝0.289％七、現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及防止（一）選擇偏倚（selectionbias）1.無(wú)應(yīng)答偏倚（non-responsebias）概念：調(diào)查無(wú)應(yīng)答引起的偏倚，未應(yīng)答者的構(gòu)成與應(yīng)答者不同，若無(wú)應(yīng)答率大于10%，罕見(jiàn)病大于15%以上一般可產(chǎn)生偏倚，大于30%偏倚較大。2．影響應(yīng)答率的因素（1）群眾對(duì)調(diào)查意義不了解；（2）調(diào)查方法或調(diào)查內(nèi)容不適當(dāng)；（3）調(diào)查對(duì)象身體狀況良好，不關(guān)心調(diào)查；（4）調(diào)查對(duì)象身體狀況不好或高齡，不愿外人打擾；（5）調(diào)查對(duì)象外出、出差未遇。2.志愿者偏倚(volunteerbias)六、現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及防止（二）信息偏倚（imformationbias）1.回憶偏倚(recallbias)2.報(bào)告偏倚（reportingbias）3.觀察者偏倚（observerbias）觀察者間變異觀察者自身變異

4.測(cè)量偏倚（measurementbias）六、現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及防止第三節(jié)生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudy）是描述性研究的一種類型，它是在群體的水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位，通過(guò)描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。如：生態(tài)比較研究、生態(tài)趨勢(shì)研究等病例對(duì)照研究是選擇患有特定疾病的人群作為病例組，未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種或某些因素的情況及程度，以判斷暴露因素與疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。如病例組的暴露比a/a+c,大于對(duì)照組的暴露比b/b+d，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義，則暴露與疾病有聯(lián)系。這種研究是在疾病發(fā)生后回顧追查其原因，是一種由果及因的調(diào)查。病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d合計(jì)a+cb+dn病例對(duì)照研究ExposedNotExposed病例-對(duì)照研究特點(diǎn)：1.是觀察法而非實(shí)驗(yàn)法；2.按患病與否設(shè)病例組和對(duì)照組；3.觀察方向由“果”及“因”；4.難以驗(yàn)證因果關(guān)系（只是關(guān)聯(lián)）；5.通過(guò)兩組暴露水平的比較，分析暴露與疾病的聯(lián)系。用途：1.廣泛探索疾病可疑的危險(xiǎn)因素；2.深入檢驗(yàn)病因假說(shuō)；3.提供進(jìn)一步研究的線索。病例對(duì)照研究的種類：按研究目的分類1.探索性病例對(duì)照研究2.檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究按研究設(shè)計(jì)的病例與對(duì)照的配比分類（一）成組病例對(duì)照研究（二）配比病例對(duì)照研究配比（matching）是以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因素或特性作為配比因素，使對(duì)照組與病例組在配比因素上保持相同的一種方法。常用的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。1.成組配比（categorymatching）2.個(gè)體配比（individualmatching）病例對(duì)照研究的資料分析一、資料的整理二、資料分析的一般原則先要對(duì)所收集的資料作描述性統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)研究因素以外的有關(guān)因素的分布在病例與對(duì)照組作均衡性檢驗(yàn)。然后是進(jìn)行推斷性統(tǒng)計(jì)分析。

三、非匹配病例對(duì)照研究的未分層資料的分析（一）兩組暴露率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)一般可用四格表的χ2檢驗(yàn)或校正的χ2檢驗(yàn)實(shí)例1表1母親圍產(chǎn)期放射暴露與兒童白血病的非配比病例對(duì)照調(diào)查

放射暴露病例組對(duì)照組合計(jì)有＋30(a)45(b)75無(wú)—70(c)155(d)225合計(jì)100200300(n)1.統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

P>0.05差異無(wú)顯著性

（二）計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度1.OR及其95%可信區(qū)間的估計(jì)

病例對(duì)照研究中表示暴露與疾病之間聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)為比值比(oddsratio，OR)又稱優(yōu)勢(shì)比，即病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比，說(shuō)明病例組的暴露比例為對(duì)照組的多少倍。

病例組暴露比值病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d合計(jì)a+cb+dn對(duì)照組暴露比值

實(shí)例1中比值比的可信區(qū)間：即按一定的概率（可信度）來(lái)估計(jì)總體的OR在哪個(gè)范圍。

如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明暴露因素與疾病之間的聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或暴露所致病的危險(xiǎn)性并不顯著高于非暴露。Miettinen法

如：x2＝45.32.OR數(shù)值的意義：OR=1，表示暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)OR>1，說(shuō)明病例組的暴露概率大于對(duì)照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；OR<1，說(shuō)明病例組的暴露概率低于對(duì)照組，即暴露有保護(hù)作用。

病例對(duì)照研究的資料分析四、1:1配對(duì)資料的分析根據(jù)某些特征如性別、年齡等配比

表配對(duì)(1:1)病例對(duì)照研究

對(duì)照組病例組對(duì)子數(shù)有暴露無(wú)暴露有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d對(duì)子數(shù)a+cb+da+b+c+d①顯著性檢驗(yàn):可用McNemar法②危險(xiǎn)度估計(jì)OR=c/b③OR的95%可信區(qū)間

實(shí)例2病例組合計(jì)

+－對(duì)照+4(a)1(b)5組－39(c)19(d)58合計(jì)432063則P<0.05

2.計(jì)算OROR=c/b=39/1=39

病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制一、偏倚(一)選擇偏倚：是由于研究對(duì)象與非研究對(duì)象間的特征有系統(tǒng)區(qū)別而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。常見(jiàn)的選擇偏倚：入院率偏倚、奈曼偏倚、檢出癥候偏倚等、時(shí)間效應(yīng)偏倚等。(二)信息偏倚：（1）由于對(duì)疾病的診斷不明確或不統(tǒng)一，導(dǎo)致分組錯(cuò)誤；（2）由于對(duì)暴露因素的定義不明確，或在各比較組間的標(biāo)準(zhǔn)不一致而導(dǎo)致暴露的錯(cuò)誤分類和暴露水平的錯(cuò)誤分級(jí)等原因引起。（3）研究對(duì)象對(duì)暴露史的回憶錯(cuò)誤可引起回憶偏倚。

病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制一、偏倚(三)混雜偏倚

當(dāng)研究暴露于某因素與某疾病關(guān)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有關(guān)系又與暴露因素密切相關(guān)的外部因素的干擾，導(dǎo)致掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。

如吸煙肺癌研究：年齡有可能是混雜

病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制二、偏倚的控制1.合理設(shè)計(jì)，在選擇研究對(duì)象時(shí)盡可能采用隨機(jī)化抽樣原則；2.注意收集暴露資料時(shí)盲法的應(yīng)用；3.調(diào)查變量最好有客觀指標(biāo)；4.在整理資料時(shí)，要檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組間的均衡性等等。5.對(duì)混雜偏倚的控制，在設(shè)計(jì)時(shí)可采用匹配設(shè)計(jì)方法。6.嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)一、病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)所需的研究時(shí)間短，人力、財(cái)力、物力均較節(jié)??；適用于罕見(jiàn)病的研究；適用于潛伏期較長(zhǎng)的疾病的研究；允許同時(shí)調(diào)查分析許多因素；醫(yī)德問(wèn)題少。

病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)二、病例對(duì)照研究的缺點(diǎn)1.不適用于在研究人群中暴露過(guò)低的因素；2.容易受偏倚的影響（回憶偏倚、選擇偏倚、混雜的影響均較難控制）；3.對(duì)照組的正確選擇有時(shí)會(huì)發(fā)生困難；4.一般不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率，故不能直接分析RR

常常也叫定群研究，即選定暴露和未暴露于某種因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判斷暴露因素與發(fā)病有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯(lián)系。隊(duì)列研究CohortStudy發(fā)病率樣本人群abcdE=a+b暴露組E=c+d_非暴露組aa+bcc+d隊(duì)列研究的基本原理示意圖：發(fā)病發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病若a/a+b>c/c+d,并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則疾病與暴露有聯(lián)系發(fā)病未發(fā)病合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+ba/a+b非暴露組cdc+dc/c+d合計(jì)a+cb+d隊(duì)列研究特點(diǎn)：1.屬于觀察研究方法；2.根據(jù)暴露與否設(shè)立對(duì)照；3.觀察方向由“因”及“果”；4.時(shí)序上由前向后，在疾病發(fā)生前開(kāi)始進(jìn)行，屬于前瞻性研究；5.比較發(fā)病率或死亡率差異，可計(jì)算RR值。用途：

1.檢驗(yàn)病因假設(shè)；2.評(píng)價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果；3.描述疾病自然史。分類：

1．前瞻性隊(duì)列研究(prospectivecohortstudy)

以因素分組，開(kāi)始觀察時(shí)病例未出現(xiàn)，需追蹤觀察一段時(shí)期，方可得到分析結(jié)果，性質(zhì)是前瞻性的，從現(xiàn)在追蹤到將來(lái)，是隊(duì)列研究的一般形式。2．回顧性隊(duì)列研究（歷史性隊(duì)列研究）（retrospectivecohortstudy）追溯到過(guò)去某個(gè)時(shí)期人群對(duì)某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開(kāi)始時(shí)，病例已發(fā)生，性質(zhì)是“回顧性”的。時(shí)間是從過(guò)去追查到現(xiàn)在。3.雙向性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究暴露因素發(fā)病死亡暴露因素發(fā)病死亡

病例對(duì)照研究現(xiàn)況暴露史病例對(duì)照調(diào)查

過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)發(fā)病未發(fā)病合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+ba/a+b非暴露組cdc+dc/c+d合計(jì)a+cb+d資料整理1．率和標(biāo)化比的計(jì)算1）累積發(fā)病率(cumulativeincidence)

（觀察期間人群較穩(wěn)定）

資料分析

2）發(fā)病密度(incidencedensity)（暴露人口不穩(wěn)定）暴露人口由于遷移它處、死于其它疾病、中途加入隊(duì)列等，應(yīng)將變動(dòng)的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)來(lái)計(jì)算，如人年，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。如1個(gè)觀察對(duì)象觀察滿一年為1人年。3）標(biāo)化比當(dāng)研究對(duì)象數(shù)目較少，結(jié)局事件的發(fā)生率較低時(shí)，無(wú)論觀察時(shí)間長(zhǎng)短，都不宜直接計(jì)算率，而以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)。觀察人群實(shí)際發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)與理論發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)之比，即為標(biāo)化發(fā)?。ㄋ劳觯┍取Ｗ畛Ｓ玫氖菢?biāo)化死亡比（SMR）例：某廠30～40歲組工人500名，某年2人死于肺癌，已知全人群30～40歲組肺癌死亡率為2‰。例2．腦脈管炎與鉤體感染1953年湖北省雨量較多，一些地區(qū)爆發(fā)急性鉤端螺旋體病。同年，這些地區(qū)的腦脈管炎病人顯著增多，為了驗(yàn)證兩者是否有聯(lián)系，選擇鉤體病爆發(fā)區(qū)確診為鉤體病病人作為暴露組，當(dāng)?shù)亟】等巳簽榉潜┞督M，兩組在年齡、性別方面均有可比性，追蹤觀察一年，結(jié)果如下：

發(fā)病人數(shù)未發(fā)病人數(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)病率暴露組123513633.31非暴露組18178180.12合計(jì)1311681181可用X2檢驗(yàn)(四格表)發(fā)病未發(fā)病合計(jì)發(fā)病率(%)暴露組12(a)351(b)363(a+b)3.31(a/a+b)非暴露組1(c)817(d)818(c+d)0.12(c/c+d)合計(jì)13(a+c)852(b+d)1181(a+b+c+d)df=1P<0.05差異有顯著性4.聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量1)相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)也叫危險(xiǎn)比(riskratio)或率比(rateratio),是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)病（死亡）率的比值，簡(jiǎn)稱RR。RR=Ie/I0RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說(shuō)明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露可能是危險(xiǎn)因素；RR<1說(shuō)明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露可能具有保護(hù)意義。例2RR=3.31/0.12=27.6說(shuō)明聯(lián)系很強(qiáng)RR值范圍關(guān)聯(lián)意義0~0.3高度有益0.4~0.5中度有益0.6~0.8微弱有益0.9~1.1不產(chǎn)生影響1.2~1.6微弱有害1.7~2.5中度有害>=2.6高度有害表RR數(shù)值范圍對(duì)暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義2)特異危險(xiǎn)度(attributiverisk)AR也稱歸因危險(xiǎn)度，或稱率差(ratedifference,RD)，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全歸因?yàn)楸┞兑蛩氐奈ｋU(xiǎn)度。例2AR=3.31％-0.12％=3.19%RR與AR的區(qū)別RR評(píng)價(jià)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度,不說(shuō)明絕對(duì)危險(xiǎn)度的大小用于病因研究AR表示某因素對(duì)疾病的絕對(duì)危險(xiǎn),用于公共衛(wèi)生決策。例:吸煙對(duì)不同疾病的AR和RR結(jié)果說(shuō)明吸煙對(duì)每個(gè)受害者來(lái)說(shuō)，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管病的危險(xiǎn)大得多。但就整個(gè)人群來(lái)看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌的高。RR具有病因?qū)W的意義，AR更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義。

疾病RRAR肺癌48.334.4910.843.48心血管病294.67169.541.7125.13死亡率1/105

吸組不吸組3）人群歸因危險(xiǎn)度(populationattributiverisk，PAR)

PAR=It-I0It為全人群的發(fā)病率或死亡率，I0為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。說(shuō)明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。4）歸因危險(xiǎn)度百分比（AR％）指暴露人群中發(fā)病歸因于暴露的成分占全部病因的百分比。5）人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR％）指全人群中發(fā)病歸因于暴露的成分占全部病因的百分比。1.失訪偏倚研究對(duì)象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。影響研究真實(shí)性，其程度取決于：1）失訪人群的質(zhì)，即失訪人群與未失訪人群在所研究的主要方面區(qū)別2）失訪人群的量，小于觀察人群總數(shù)的5%，偏倚不大控制加強(qiáng)隨訪調(diào)查，建立制度保證減少人數(shù)，失訪率<5%隊(duì)列研究中的偏倚及控制2．選擇偏倚任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯(cuò)誤。往往高估或低估聯(lián)系強(qiáng)度控制選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)縮小其特征范圍,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選3．信息偏倚對(duì)疾病診斷缺乏正確標(biāo)準(zhǔn)，或測(cè)量?jī)x器精確性差，造成漏診或誤診控制改進(jìn)測(cè)量手段,選用精確性強(qiáng)的儀器,加強(qiáng)特異性診斷和客觀的標(biāo)準(zhǔn)，同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象4．混雜偏倚如性別、年齡等控制設(shè)計(jì)階段采用限制和配比的方法，分析階段采用標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算發(fā)病率(死亡率),按混雜因素(年齡、性別)進(jìn)行分層及多因素分析等（一）隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)1．適用于常見(jiàn)病2．由“因”至“果”觀察，所以信息偏倚較?。o(wú)回憶偏倚），論證因果關(guān)系強(qiáng)3．能計(jì)算發(fā)病率及RR、AR，直接估計(jì)暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，結(jié)論較可靠4．一次調(diào)查可觀察多種結(jié)果，能了解疾病的自然史5．暴露因素的作用可分等級(jí)，便于計(jì)算劑量-反應(yīng)關(guān)系（二）隊(duì)列研究的缺點(diǎn)1．不適用于研究人群中發(fā)病率很低的疾病2．觀察時(shí)間長(zhǎng)而難以避免失訪，不易收集完整可靠的資料3．設(shè)計(jì)的科學(xué)要求高，實(shí)施復(fù)雜，暴露人年計(jì)算繁重4．每次只能調(diào)查一個(gè)或一組暴露因素5.費(fèi)用高，不能很快出成果隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)研究實(shí)例Doll和Hill于1951開(kāi)始在執(zhí)業(yè)醫(yī)生中進(jìn)行的吸煙與肺癌的隊(duì)列研究。表6-2吸煙與非吸煙者的肺癌死亡率（隨訪4.5年）非吸煙者吸煙者暴露年數(shù)1510798090肺癌死亡人數(shù)183粗死亡率(‰)0.070.85年齡校正死亡率(‰)0.070.90流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究簡(jiǎn)介

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，即實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimentalepidemiology)，是將滿足實(shí)驗(yàn)?zāi)康牡娜巳弘S機(jī)地分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（或不同水平試驗(yàn)組），由研究者有控制地給予實(shí)驗(yàn)組人群實(shí)驗(yàn)措施或干預(yù)措施，隨訪并比較兩組（或多組）人群的疾病或健康結(jié)局，從而判斷該措施是否有效及效果大小。

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖研究對(duì)象有效無(wú)效有效無(wú)效實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）對(duì)照組流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的特點(diǎn)：

1.是前瞻性研究，必須有明確的觀察起止點(diǎn)；2.必須有明確的由研究者所控制的一種或多種干預(yù)措施；3.研究對(duì)象必須是來(lái)自同一個(gè)合格總體的抽樣人群，并且被隨機(jī)地分配到兩組中；4.須有較嚴(yán)格的平行的對(duì)照組；5.研究的本質(zhì)是實(shí)驗(yàn)而非觀察。

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究二、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的基本原則

1.隨機(jī)目的是保證試驗(yàn)組和對(duì)照組有較好的可比性，即兩組之間除了所研究的處理因素外，其他的因素相同或者相近。

2.對(duì)照合理的對(duì)照組可以科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)干預(yù)措施的效果，增強(qiáng)研究的說(shuō)服力。

3.盲法流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的主要類型

按有無(wú)對(duì)照組或是否隨機(jī)分配分：（一）真試驗(yàn)（二）類試驗(yàn)(quasi-trial)1.不設(shè)對(duì)照組的類試驗(yàn)2.設(shè)對(duì)照組的類試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)常用于研究對(duì)象數(shù)量大，范圍廣且實(shí)際情況不允許將研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)化分組的情況。

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的主要類型

按研究場(chǎng)所分：（一）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)

也稱社區(qū)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1.個(gè)體試驗(yàn)（individualtrial）2.社區(qū)試驗(yàn)(communityinterventiontrial)（二）臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）

是以尚未患所研究疾病但是將來(lái)可能患病的人群為研究對(duì)象，以個(gè)體或群體為研究單位，隨機(jī)將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組對(duì)象，對(duì)照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組的研究結(jié)局（如發(fā)病率、感染率、健康狀況改變情況等）的差別，從而判斷干預(yù)措施的效果。

研究對(duì)象（未患病者）對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）（一）明確研究目的（二）研究對(duì)象的選擇（三）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（四）樣本大小的確定（五）隨機(jī)化分組（六）設(shè)立對(duì)照（七）盲法的應(yīng)用研究設(shè)計(jì)的基本原則與步驟選擇實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)1.現(xiàn)場(chǎng)人口相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠數(shù)量2.研究疾病在該地