PICC導管相關性血栓形成與處理

靜脈解剖–外膜（1）解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護作用包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng)第一頁，共45頁。靜脈解剖–外膜（2）

IV相關因素：穿透這一層時有突破感“POP”-對靜脈的損傷第二頁，共45頁。靜脈解剖–外膜（3）IV成功因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會影響穿刺成功率；外膜硬化時表現(xiàn)為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難。止血帶的應用不可扎得過緊，并及早松開止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶第三頁，共45頁。解剖：靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分靜脈解剖–中膜（1）第四頁，共45頁。靜脈解剖–中膜（2）IV相關因素：致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時感覺疼痛第五頁，共45頁。S1接口功能SAE承載業(yè)務管理功能，例如建立和釋放UE在LTE_ACTIVE狀態(tài)下的移動性功能，例如Intra-LTE切換和Inter-3GPP-RAT切換。S1尋呼功能NAS信令傳輸功能S1接口管理功能，例如錯誤指示等網(wǎng)絡共享功能漫游和區(qū)域限制支持功能NAS節(jié)點選擇功能初始上下文建立功能LTE系統(tǒng)第六頁，共45頁。S1接口的信令過程S1接口的信令過程有：SAE承載信令過程，包括SAE承載建立和釋放過程。切換信令過程尋呼過程NAS傳輸過程，包括上行方向的初始UE和下行鏈路的直傳錯誤指示過程初始上下文建立過程LTE系統(tǒng)第七頁，共45頁。靜脈解剖–中膜（3）IV成功的因素：外界溫度的變化、激動、物理刺激(如輸注冷液體)會導致痙攣熱敷——舒張——血流流速止血帶結(jié)扎過長——過度膨脹——攣縮扎止血帶進間應<2分鐘第八頁，共45頁。9/61靜脈解剖–中膜（4）IV成功的因素：穿過這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見回血后，壓低穿刺角度，再進針0.2cm第九頁，共45頁。10/61靜脈解剖–中膜（5）IV相關因素：第十頁，共45頁。11/61靜脈解剖–內(nèi)膜（1）解剖：最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細胞組成光滑的表面，允許血液細胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用第十一頁，共45頁。12/61靜脈解剖–內(nèi)膜（2）解剖：在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣第十二頁，共45頁。13/61靜脈解剖–靜脈瓣

由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細胞形成的半月形結(jié)構成對出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣第十三頁，共45頁。14/61不同部位血管的回血流量

手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分第十四頁，共45頁。15/61輸液治療的靜脈

外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈第十五頁，共45頁。16/61輸液治療的靜脈

頭皮靜脈多用于小兒下肢靜脈成人應避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險第十六頁，共45頁。17/61輸液治療的靜脈

上肢靜脈指端靜脈手背靜脈前臂頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈第十七頁，共45頁。18/61血管的選擇--指端靜脈

在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液。導管應被恰當支撐和固定（指托、手托）。如果手背靜脈近期被穿刺過，應放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G第十八頁，共45頁。19/61血管的選擇—手背靜脈可作為首選靜脈進行穿刺。應考慮穿刺點的位置和導管長度，使導管尖端盡量避開腕關節(jié)。導管尖端如果接近腕關節(jié)應使用托手板（由于血管較細及腕部的活動，易引起滲漏及靜脈炎）年紀較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導管的固定。建議使用規(guī)格：22-24G第十九頁，共45頁。20/61血管的選擇—前臂頭靜脈

此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺時靜脈易滾動。建議使用規(guī)格：18-24G第二十頁，共45頁。21/22血管的選擇—貴要靜脈

多用于靜脈取血用于置入PICC由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用做靜脈輸液治療的儲備穿刺點建議使用規(guī)格：18-24G第二十一頁，共45頁。22/22血管的選擇—肘正中靜脈

頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G第二十二頁，共45頁。23/22血管的選擇—前臂正中靜脈

頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G第二十三頁，共45頁。導管相關性血栓形成及處理第二十四頁，共45頁。血栓形成的條件和過程第二十五頁，共45頁。PICC管置管患者血栓形成的原因第二十六頁，共45頁。深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）第二十七頁，共45頁。下肢深靜脈血栓的病因

1846年Virchow三大要素，100多年來一致認可血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterie

ArchPatholAnat1856;10:225-8第二十八頁，共45頁。導管的位置，尖端位置，導管的大小，硬度血流緩慢臥床不起，脫水，血管收縮患者狀態(tài)凝血異常疾病狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷藥物的刺激性

血栓形成的影響因素第二十九頁，共45頁。PICC管置管后血栓形成的常見部位和臨床表現(xiàn)第三十頁，共45頁。手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。左側(cè)置管第三十一頁，共45頁。血栓形成后的處理第三十二頁，共45頁。通知醫(yī)生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢第三十三頁，共45頁。DVT診斷的“金標準”

經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。并發(fā)癥注射部位周圍組織造影劑泄漏。注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏。靜脈順行造影第三十四頁，共45頁。DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan檢查的準確性與靜脈造影相比DuplexScan檢查診斷DVT的準確性90%第三十五頁，共45頁。一般治療：抬高患肢，休息拔管問題藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物華法林的使用肺栓塞的預防第三十六頁，共45頁。血栓的預防第三十七頁，共45頁。無菌操作動作輕柔，避免反復穿刺正確封管肢體保暖適當活動，避免肢體過度體位對于高凝狀態(tài)病人適當使用抗凝藥物及時發(fā)現(xiàn)癥狀以利早期治療第三十八頁，共45頁。血栓的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理第三十九頁，共45頁。轉(zhuǎn)歸滋長和繁衍血栓溶解幾天激發(fā)炎癥反應一周機化再通數(shù)周后

第四十頁，共45頁。肝素：作用快，時間短，隨時調(diào)節(jié)劑量，通過抗凝血酶而增強對Xa鑲嵌凝血酶的抑制靜推靜滴微泵靜推7-10天用前測生理值6小時24小時2~3天測APTT注意個體化

抗凝治療

第四十一頁，共45頁。低分子肝素對血小板功能和黏附性影響比肝素小，出血并發(fā)癥少，