中盆腔缺陷的手術治療課件

中盆腔缺陷的手術治療浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院楊春波一、盆腔器官脫垂的概念盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlapse，POP），又被稱為盆底缺陷（PelvicFloorDefects，PFD），是指各種病因導致的盆底支持薄弱，進而盆腔臟器移位，連鎖引起其他盆腔器官的位置和功能異常。包括以下幾種情況：子宮脫垂陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂陰道頂脫垂二、POP的概況盡管已有脫垂的定量標準化命名法，但至今仍沒有關于“正?！焙汀懊摯埂钡墓J界限，故國內缺乏大宗的POP流行病學調查。國外資料，根據文獻報道，美國婦女到80歲時，接受盆腔修補手術的幾率約11%，其中29%需要第二次手術，14%需要第三次手術。一年手術近40萬例，占普通婦科手術40-60%。POP是子宮切除的第三大原因。三、POP的高危因素分娩及妊娠損傷機械性腹壓增高衰老及性激素水平異常肥胖遺傳因素醫(yī)源性因素四、POP的解剖學研究進展1、“三個水平”支持理論Delancey于1992年基于尸體解剖提出了陰道“三個水平”支持理論，將支持陰道的結締組織分為三個水平：一水平為上層支持結構，包括主韌帶－宮骶韌帶復合體；二水平為旁側支持結構，包括肛提肌群及直腸/膀胱陰道筋膜；三水平為遠端支持結構，包括會陰體及括約肌。四、POP的解剖學研究進展2、三腔室概念現(xiàn)代盆底結構解剖學的描述日趨細致,腔室理論是代表,它從垂直方向將盆底結構分為前盆腔、中盆腔和后盆腔)。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個腔室四、POP的解剖學研究進展4、POP的水、船和纜繩比喻隨著女性盆底結構解剖學整體理論的提出,有學者將盆腔臟器(pelvicorgans)比作船(Boat);將盆底的肛提肌(levatormuscles)等比作水(water);將盆底內的筋膜和韌帶(endopelvicfascialligaments)比作纜繩(moorings)。當發(fā)生盆底結構功能障礙性疾病時通?！按笔呛玫?而問題出在“水”和“纜繩”上,使“船”下沉了。五、POP的臨床分度POP-Q以處女膜為參照（0點），以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點（前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D），以六點相對于處女膜的位置變化為尺度（指示點位于處女膜緣內側記為負數，位于處女膜緣外側記為正數），對脫垂作出量化。同時記錄陰道全長（totalvaginallength，tvl），生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）長度、會陰體（Perinealbody，pb）長度的情況。六、中盆腔POP的治療非手術治療：1、子宮托治療2、盆底肌肉訓練3、中藥、針灸等六、中盆腔POP的治療POP的手術治療可分為三類1、重建型：運用患者自身支持組織結構完成2、代償型：采用不同種類的移植物來替代自身

薄弱的支持組織3、封閉型：通過手術將陰道部分或全部關閉六、中盆腔POP的治療1、傳統(tǒng)術式：Manchester手術和經陰道子宮切除+陰道壁修補術屬于重建型手術，優(yōu)點為不需額外材料，費用相對較低，保留陰道功能。缺點：有較高的復發(fā)率，文獻報道超過20%。六、中盆腔POP的治療2、陰道骶骨固定術其主要方法是先將網片固定在骶岬表面骨膜上，然后將網片另一端折疊覆蓋縫合在陰道穹隆上，網片的張力維持正常陰道位置但不要上牽陰道。已被認為是治療陰道穹窿脫垂的金標準術式。治愈率達85-97.5%六、中盆腔POP的治療

2、陰道骶骨固定術該手術的手術途徑有：經腹手術；經陰道+經腹手術；經陰道+腹腔鏡手術；腹腔鏡手術Cundiff等主張將補片的一端通過陰道后壁向下一直延伸縫合到會陰體，認為這樣可重建會陰體到骶骨的陰道懸吊韌帶和緊固其間的筋膜層。該術式的主要并發(fā)癥有難以控制和致死性的出血，剖腹術導致的粘連、小腸梗阻，補片的侵蝕、感染，以及輸尿管、神經損傷，術后SUI等。六、中盆腔POP的治療3、骶棘韌帶固定術（SSLF）于1958年由德國醫(yī)生Sederl首次描述,后來在

美國及歐洲得到廣泛應用。

SSLF主要適用于子宮脫垂同時伴主韌帶、骶韌帶松弛者,創(chuàng)傷小尤其適合于年老體弱者。通常僅做單側，也有報道雙側固定可使陰道頂端固定得更牢固勻稱，但目前為止,尚無證據表明雙側SSLF比單側更有效,雙側理論上可能增加副損傷機會,故多行右側固定。文獻報道,SSLF術后的客觀治愈率為67-96.8%。六、中盆腔POP的治療

3、骶棘韌帶固定術（SSLF）六、中盆腔POP的治療4、髂尾肌筋膜懸吊術1963年Inmon首次描述了采用髂尾肌筋膜懸吊陰道穹隆來治療骶韌帶松弛患者。與SSLF相比,更適應于年老體弱者,尤其是骶棘韌帶位置深縫合困難者。操作類似于SSLF術,但較之容易,僅陰道殘端懸吊于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上,即坐骨棘的前下方1cm處。該手術的成功率為53%-96%。術后陰道深度略短于SSLF。六、中盆腔POP的治療基本術式是在中線折疊縫合兩側骶韌帶及其間的腹膜,封閉道格拉斯窩,而達到防止陰道頂脫垂、腸膨出的目的。此手術的優(yōu)點是能較好地懸吊陰道,維持陰道正常軸向及長度,對陰道頂端支持的成功率為82%-96%,患者的主觀治愈率為82%-90%。并發(fā)癥主要是輸尿管梗阻或損傷,發(fā)生率可達11%。六、中盆腔POP的治療6.陰道封閉術（部分/完全）僅適用于重度子宮或陰道穹隆脫垂且沒有性生活要求的絕經后婦女,或伴有內科疾病、手術時間不宜過久者。陰道封閉術仍有一定價值，適用于嚴重巨大脫垂，對保留陰道功能無法治愈；手術后多次復發(fā)；盆底神經病變，子宮托失敗或內科疾病，不能忍受較大手術；老人為改善生活質量無性生活活動者。手術的優(yōu)點，療效好、較安全、易耐受。六、中盆腔POP的治療方法作四個象限的部分/全陰道切除，將恥骨宮頸筋膜，直腸陰道膈重建，再行高位肛提肌折疊縫合，增強盆底修復，有效提高近期、遠期手術效果。缺點是喪失性功能，可能有張力性尿失禁發(fā)生。六、中盆腔POP的治療目前該手術多用于年齡較大性生活要求不高的重度全盆腔膨出或術后復發(fā)者,由于該手術較新,尚缺乏長期隨訪和與其他方法的比較研究,應用選擇宜謹慎。全盆底重建術的并發(fā)癥包括:直腸或膀胱損傷、出血或血腫、網片侵蝕、性交困難、新發(fā)生的急迫性尿失禁等,其中網片侵蝕最常見,另一個常見并發(fā)癥為性交困難。六、中盆腔POP的治療總結：總之,中盆腔缺陷的重建手術較多,所以選擇哪種手術方式、選擇經腹或經陰道途徑來糾正陰道頂端脫垂,需根據患者的期待、年齡、內科合并癥以及手術醫(yī)生的專長等做到個體化。陰道骶骨固定術作用相對持久,是目前治療中盆腔缺陷的金標準術式，但手術需要網片，導致花費高，且有網片侵蝕風險。經陰道的SSLF手術時間短、并發(fā)癥少、恢復快、花費低。髂尾肌筋膜懸吊術效果類似SSLF的手術,從解剖學角度講,可以有效地支