冠心病患者血脂異常的正確處理(07-04)課件

——冠心病患者血脂異常的正確處理

（病例分析討論）

病歷討論：（病例分析討論）主題：

冠心病患者血脂異常的準(zhǔn)確處理

（集中圍繞冠心病患者血脂異常討論，不涉及冠心病的其它診治問(wèn)題）背景：

針對(duì)門(mén)診醫(yī)生日常面對(duì)的就診患者的診治問(wèn)題討論形式：

講者引導(dǎo)，全體參與，臺(tái)上臺(tái)下互相呼應(yīng)

目的：簡(jiǎn)明,易懂,易記,實(shí)用例1門(mén)診病歷號(hào)：xxxxxx

就診日期03－03－03病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，平時(shí)快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行緩解臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見(jiàn)陽(yáng)性體征ECG：靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽(yáng)性UCG、X線：心肺均正常實(shí)驗(yàn)室檢查：未查1.已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化者2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者3.有冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者6.40歲以上男性(每年查一次)7.絕經(jīng)后女性（每年查一次）----中國(guó)成人血脂異常防治指南哪些重點(diǎn)對(duì)象需要檢查血脂?

例2門(mén)診病歷號(hào)：xxxxxx就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查：

TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)例2討論（1）本例診斷：冠心病勞力性心絞痛；輕度混合性血脂異常

問(wèn)題:1用藥前應(yīng)補(bǔ)查安全指標(biāo)，否則無(wú)法用藥2藥物的選擇與劑量？例2討論（2）

補(bǔ)查安全指標(biāo)（如果結(jié)果正常）則：治療的首要目標(biāo)，是使LDL-C達(dá)標(biāo)用藥：首選他汀劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量例3住院病歷號(hào)：xxxxxx

住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，42歲，近一年來(lái)騎車(chē)上下班時(shí)就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時(shí)，常被迫停止前進(jìn)稍息好轉(zhuǎn)，平時(shí)ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（＋），為進(jìn)行冠造＋PCI而住院?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常，無(wú)煙酒嗜好入院查體：心、肺、肝、脾未見(jiàn)陽(yáng)性體征實(shí)驗(yàn)室檢查： *TC10.1mmol/L(360mg/dL),

*TG2.6mmol/L(230mg/dL),

*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),

*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),

*ALT、CK、BUN、Cr均正常例3討論（2）1.用藥：（1）首選他汀：（2）他汀+貝特（或緩釋煙酸？魚(yú)油制劑？）（3）其它2.劑量：高劑量？中等劑量？常規(guī)劑量？

例4住院病歷號(hào)：xxxxxx

住院日期：03－06－06病史摘要：高xx，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來(lái)急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個(gè)月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病下壁AMI（極高危）RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達(dá)50％心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化例4討論（1）1.AMI患者應(yīng)在何時(shí)化驗(yàn)血脂?

√

A.24小時(shí)內(nèi)(盡早)

B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.一周內(nèi)E.出院前例4討論（2）2.下列哪些觀點(diǎn)正確?A.待血脂化驗(yàn)結(jié)果后,盡早服用調(diào)脂藥物√B.未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí),就可以先服他汀

C.出院前服用調(diào)脂藥物D.以上都對(duì)

例4討論（3）3.該患者在心肌梗死后第5天血脂,TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C0.8mmol/L,LDL-C2.5mmol/L,是否代表基線血脂水平?選用的降脂藥物是什么?A.代表,可用貝特類B.代表,可用他汀類C.不代表,可用貝特類√D.不代表,可用他汀類急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥PTT(0-6小時(shí))一級(jí)預(yù)防TexCAPS二級(jí)預(yù)防0-96小時(shí)MIRACL(4個(gè)月)48-120

小時(shí)AtoZ0WOS123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3個(gè)月6個(gè)月4S(2年)PACT(0-24小時(shí))(6個(gè)月)(1年)

(5-6年)(3個(gè)月)(3個(gè)月)(2年)(6周)均提示：盡早用藥有益無(wú)害常用調(diào)脂藥（一）一.膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）烤來(lái)烯胺（消膽胺）；烤來(lái)替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）洛伐他?。澜抵恍练ニ。ㄊ娼抵?；普伐他汀（普拉固、美百樂(lè)鎮(zhèn)）；氟伐他?。▉?lái)適可）；阿伐他?。⑵胀祝?；

三.煙酸及其衍生物煙酸(緩釋煙酸)；阿西莫司（樂(lè)脂平,益平）；用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-255-2520-5020-30他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%例5討論（1）1.該例患者降脂的首要目標(biāo)是降低:A.TG√B.LDL-C

C.HDL-CD.非HDL-C例5討論（2）2.合理的治療方案是:

√

A.他汀+貝特類（或緩釋煙酸）B.樹(shù)脂+貝特類（或緩釋煙酸）C.煙酸(或緩釋煙酸)D.他汀例5討論（3）3.聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

√A.兩藥都從小劑量開(kāi)始

B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特（或緩釋煙酸）C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀D.以上都可考慮聯(lián)合用藥的益處對(duì)降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布或煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥等合用）；對(duì)極高甘油三酯血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚(yú)油，同樣可獲得疊加效應(yīng)；對(duì)于混合性血脂異常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀類+煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥物可獲得互補(bǔ)效應(yīng)；可減少用藥劑量，從而減少了藥物的副作用。

聯(lián)合用藥應(yīng)注意聯(lián)合用藥也有一些缺點(diǎn)，例如產(chǎn)生藥物的交互作用,增加了藥物的副作用（橫紋肌溶解等）,增加了用藥成本,缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等。國(guó)內(nèi)主流傾向1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3.必須聯(lián)合用藥時(shí)，不必遲疑，但應(yīng)從較小劑量開(kāi)始，慎密觀察臨床反應(yīng)(肌痛、肌無(wú)力)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍、Cr、BUN明顯異常即應(yīng)考慮減量或停藥例6病歷號(hào)：xxxxxx 就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常未服過(guò)調(diào)脂藥，三年前因突發(fā)性胸痛、大汗,急診住院.確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，其后至今無(wú)癥狀近日血脂測(cè)定結(jié)果：

*TC4.7mmol/L(180mg/dL)

*TG5.1mmol/L(450mg/dL)

*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)

*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接測(cè)定

*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍例6討論（1）

1.本例為極高危2.LDL-C已達(dá)標(biāo),下一步應(yīng)考慮使下列哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)?A.HDL-CB.TG

√C.非HDL-C

D.TC

例6討論（2）

2.除了改變生活方式外，患者首先選用哪些降脂藥物:A.樹(shù)脂類

√B.貝特或煙酸類(緩釋煙酸)C.魚(yú)油D.他汀類高TG/低HDL–C的處理調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考慮應(yīng)用貝特或煙酸類(緩釋煙酸)

(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)例7病歷號(hào)xxxxxx就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，男性，48歲，一年前診斷為CHD，6個(gè)月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來(lái)胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90％以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查： TC10.3mmol/L(400mg/dL) TG5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-7.3mmol/L(282.5mg/dL) 血糖11.8mmol/L ALT79U/L CK250U/L例7討論（1）1.該患者ALT

、CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?

√

A.

可用

B.不可用例7討論（2）2.本例如果進(jìn)行降脂治療的起始藥物是:

√A.他汀類（高劑量？常規(guī)劑量？）B.貝特類C.他汀+貝特類D.樹(shù)脂+貝特類注：本例為重度血脂異常的極高危冠心病患者例7討論（3）4.合并下列哪些情況禁用他汀?

√A.急性肝功能衰竭、失代償性肝硬化B.脂肪肝、ALT輕度升高C.正在服用胺碘酮D.以上都是例7討論總結(jié)1.本例為病情不宜PCI及CABG的極高危CHD者2.應(yīng)在控制血糖的同時(shí)強(qiáng)化降脂3.首要目標(biāo)降TC、LDL-C4.應(yīng)首選他汀類藥5.本例ALT79U/L,