急診科診療常規(guī)修訂版

xxxx人民醫(yī)院臨床診療規(guī)范（急診急救專業(yè)）2015年10月TOC\o"1-5"\h\z一、心臟驟停 2\o"CurrentDocument"二、急性心肌梗死 3\o"CurrentDocument"三、急性左心衰竭 4\o"CurrentDocument"四、高血壓急癥 5\o"CurrentDocument"五、心律失常 6六、支氣管哮喘 8\o"CurrentDocument"七、糖尿病酮癥酸中毒 10\o"CurrentDocument"八、過敏反應(yīng) 11\o"CurrentDocument"九、電擊傷 12\o"CurrentDocument"十、溺水 13\o"CurrentDocument"十一、中暑 13\o"CurrentDocument"十二、急性中毒 14\o"CurrentDocument"十三、動物性傷害 15十四、創(chuàng)飭 16\o"CurrentDocument"十五、顱腦損傷 18\o"CurrentDocument"十六、胸部外傷 19\o"CurrentDocument"十七、四肢損傷 20\o"CurrentDocument"十八、燒（燙）傷 22\o"CurrentDocument"十九、陰道出血 24指突然發(fā)生的生心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、正重創(chuàng)傷等患者。診斷依據(jù)：突然發(fā)生的意識喪失。大動脈脈搏消失。呼吸停止。心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴(yán)重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。救治原則：（一）心室顫動.電擊除顫三次：能量360J。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊。.開放氣道或氣管插管。.便攜式呼吸器人工呼吸。.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg/次，每3~5分鐘l次。.持續(xù)心電監(jiān)護.可酌情應(yīng)用胺碘酮150~300mg、利多卡因1.0~1.5mg/kg、硫酸鎂1~2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進行。（二入無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏.開放氣道或氣管插管。.便攜式呼吸器人工呼吸。.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg/次或靜脈注射阿托品lmg。.持續(xù)心電監(jiān)測。注意點:每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1,抬高注射肢體20。~30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注入氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。無電除顫器時，立即在心前區(qū)叩擊復(fù)律，并隨即開始心臟按壓。轉(zhuǎn)送注意事項：.自主心跳恢復(fù)后，或現(xiàn)場急救已超過30分鐘應(yīng)立即轉(zhuǎn)運。.在公共場合搶救心臟驟停時，不宜時間過長，可邊搶救邊運送。.及時通報擬送達醫(yī)院急診科。二、急性心肌梗死診斷依據(jù)：.大多有心絞痛病史。.劇烈心絞痛持續(xù)時間超過半小時，含服硝酸甘油片不緩解。.心電圖表現(xiàn)為相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。救治原則：.吸氧。.生命體征監(jiān)測（心電、血壓、脈搏、血氧飽和度）。.開通靜脈通道。.無低血壓時，靜脈滴注硝酸甘油15pg/分鐘。.硫酸嗎啡3~5mg肌肉注射或加入到25%GS20m1緩慢靜脈注射或地西泮5~10mg靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時給予相應(yīng)救治。.嚼服阿司匹林300mg。轉(zhuǎn)送注意事項：.及時處理致命性心律失常。.持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測。.向醫(yī)院預(yù)報，及時開通〃綠色通道”。三、急性左心衰竭心力衰竭是由于原發(fā)的心機舒縮功能障礙，心臟超負荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下心排血量不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)和組織灌流不足。左心功能受損而致肺靜脈淤血，進而引起肺水腫，有時數(shù)分鐘即達高峰。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。診斷依據(jù)：.病史：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難史，心臟病史。.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生呼吸窘迫,咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出。病人被迫坐起，顏面發(fā)紺。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，硝晚出現(xiàn)濕性羅音?？捎械谌虻谒男囊?。心率加快，呈奔馬律。可有心房顫動或室性早搏等心律失常。初期血壓可升高，可捫及交替脈。救治原則：.純氧面罩吸入，使動脈血氧飽和度達到95%以上。對意識模糊或呼吸無力者可氣管插管，甚至給以機械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。.使患者呈半坐位，雙小腿下垂。.含服硝酸甘油0.5mg，每3?5分鐘1次，然后靜脈點滴硝酸甘油，從10pg/min開始，10分?15分鐘增加5pg?15pg/min，直至250pg/min。使收縮壓維持在90?100mmHg。對頑固性高血壓或?qū)ο跛岣视蜔o反應(yīng)者可靜脈點滴硝普鈉從2.5ug（min.kg）開始。.靜脈注射味塞咪40mg，若患者正在服用此藥可先給80mg,30分鐘后無效可加倍。.靜脈注射硫酸嗎啡2mg，注意此藥可抑制呼吸，在老年人或COPD,患者中慎用。轉(zhuǎn)送注意事項：.保持呼吸道通暢。.持續(xù)吸氧。.保持靜脈通道暢通。.使患者呈半坐位，小腿下垂，盡可能舒適。高血壓急癥指高血壓病人由于情緒波動、過度疲勞等因素，腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)失調(diào)，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現(xiàn)。診斷依據(jù)：.可能有高血壓、腎炎、妊娠中毒等病史。.臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發(fā)熱等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀。.血壓急劇上升，收縮壓超過26kPa（200mmHg）或舒張壓超過17。3kPa（130mmHg）。救治原則：在院前急救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標(biāo)。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。.安慰患者及其家屬，使其情緒穩(wěn)定。必要時給予地西泮（安定）等。.吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢。.控制血壓：院前的條件有限，時間短暫，對不伴有其他合并癥、疾病的可使用緩和的降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160/90mmHg上下?？蛇x擇硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。.降低顱內(nèi)壓：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或味塞米、地塞米松靜注，以上藥物可配合使用。.控制抽搐等癥狀，選用苯巴比妥、地西泮等。轉(zhuǎn)送注意事項：1、監(jiān)測心電圖及生命體征。2、途中給氧。五、心律失常診斷依據(jù)：（一）臨床表現(xiàn)1、癥狀：可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時，重可出現(xiàn)暈厥。2.體征：①如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應(yīng)的體征。②心率（快或慢）及（或）心律（不規(guī)律）的改變，房顫時可有脈短細。（二）心電圖常規(guī)心電圖，或動態(tài)心電圖等對診斷具有重要的價值。救治原則：（一）快速心律失常1.陣發(fā)性室上性心動過速：包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速。（1）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩。（2）維拉帕米5mg靜脈緩慢推注（5分鐘），或西地蘭0.2?0.4mg加人25%或50%GS20ml內(nèi)靜脈緩慢推注，或ATP10?20mgi?2秒內(nèi)快速靜脈注射。2.室性心動過速：（1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速：立即同步電復(fù)律，能量為10J。若為無脈室速可非同步200J電擊復(fù)律。此條適用于其他覺QRS波心動過速。（2）血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速：胺碘酮150mg,10分鐘以上靜脈注射，然后以1mg/分維持靜脈點滴6小時，再以0.5mg/分維持靜脈點滴。若無效，必要時再以150mg/分靜脈注射1次，1日內(nèi)最大劑量不超過2支。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫葺。（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：①首選硫酸鎂，首劑2?5g,3?5分鐘以上靜脈注射。②異丙腎上腺素有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應(yīng)慎用。.心室顫動/心室撲動(1)立即非同步直流電除顫復(fù)律。200-360J(2)查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂(低鉀/低鎂)心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ?。.心房顫動/撲動(I)減慢心室率西地蘭0.2~0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，如西地蘭無效可用地爾硫葺5~10mg,緩慢靜脈注射，而后5~10mg/h靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動，西地蘭無效，需用地爾硫聾。(2)復(fù)律①藥物心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈普羅帕碉2mg/kg,7~10分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450~600mg。心肌梗死、心力衰竭病人應(yīng)選用胺碘酮。②血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，同步直流電復(fù)律。房顫100~200J，心房撲動25~50J。(3)預(yù)激綜合癥含并房顫，部分或全部經(jīng)房室旁路下傳心室。①不用作用于房室結(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、B受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動。②心室率＞200次/分，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即同步直流電復(fù)律，能量同上。③心室率＞200次/分，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可選用靜脈普魯卡因酰胺或普羅帕酮。(二)緩慢心率性心律失常⑴無癥狀的竇性心動過緩，心率245次，無需治療。(2)導(dǎo)致暈厥的病竇綜含征，尤其是慢-快綜含征，先臨時起搏，擇期行永久埋藏式起搏器植入。(3)房室傳導(dǎo)阻滯①I度和口度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因，一般不需急診處理。②II和II型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即行臨時起搏。有明確病因或誘因可糾正的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黃中毒或抗心律失常藥（B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫聾等，尤其是它們含用時）所致者，應(yīng)糾正病因或誘因。這種病人大多不需要埋藏式起搏器，而無病因與誘因。可糾正者，應(yīng)擇期行埋藏式起搏器植人。上述治療中起搏治療安全可靠應(yīng)盡快實施臨時起搏，如無條件起搏或在未實現(xiàn)滿意起搏前可試用阿托品或異丙基腎上腺素。轉(zhuǎn)送條件：.病情改善或好轉(zhuǎn)。需起搏、電復(fù)律者盡早轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。.途中吸氧，保持呼吸道通暢。.暢通靜脈通道。.做好途中心電監(jiān)護。支氣管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于機體，引起可逆性支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多等病理變化，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，雙肺哮鳴音的呼吸系統(tǒng)急癥。持續(xù)24h仍不緩解的哮喘稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。診斷依據(jù)：（一）病史.可有反復(fù)哮喘發(fā)作史或過敏源接觸史。.可有激素依賴和長期應(yīng)用02受體激動劑史。（二）癥狀及體征.呈呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。.查體呼吸急促，頻率＞30次/min，輔助呼吸肌參與呼吸運動，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失（沉默肺）。救治原則：（一）吸氧流量為1~3L/min。（二）擴張支氣管.霧化吸人02受體激動劑：沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品。.氨茶堿0.25~0.5g加入到5%或10%葡萄糖液體250ml中靜脈點滴或喘定0.25g加入25%或50%葡萄糖液體20ml緩慢靜脈注射。3.0.1%腎上腺素0.3?0.5m1皮下注射，必要時可間隔10?15分鐘后重復(fù)應(yīng)用1?2次。（三）糖皮質(zhì)激素:地塞米松10?20mg或甲基強的松龍40?80mg靜脈注射。（四）注意誘發(fā)及加重該病因素的處理：及時脫離致敏環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。（五）輔助呼吸經(jīng)上述治療仍無改善者，心率＞140次/min或有血壓下降時，應(yīng)及時行氣管插管，應(yīng)用呼吸機。注意點皮下注射腎上腺素對危重型支氣管哮喘，年齡小于40歲，無心臟病史的患者有時很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機能亢進者禁用。轉(zhuǎn)送注意事項：.吸氧.保持靜脈通道通暢。.途中嚴(yán)密觀察神志、呼吸、血壓、心率、心律等變化。七、急性腦卒中卒中是由腦局部血供異常而引起的神經(jīng)功能損傷，并可導(dǎo)致腦損傷。卒中可分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類，約有85%為缺血性卒中。缺血性卒中多由腦血管閉塞引起，通常包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由腦動脈破裂引起，伴有血管痙攣。包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血。診斷依據(jù)：.病史：多有高血壓、心臟瓣膜病史或長期腦動脈硬化癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作。部分患者以往有頭痛發(fā)作史。中老年人較多見。部分患者有頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、嘔吐等前驅(qū)癥狀。腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血多數(shù)在活動狀態(tài)時（如激動、用力）起病。腦梗死常于睡眠中或安靜休息時發(fā)病，發(fā)病后幾天常有癥狀加重過程。.癥狀與體征：（1）病情輕重不一，輕者僅有頭痛、嘔吐，重者全腦癥狀顯著。這些取決于出血和缺血的原發(fā)部位，出血量，血腫的擴延方向，缺血波及范圍，以及腦水腫、腦壓升高等病理改變的情況。(2)多數(shù)病人以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙等。(3)部分患者表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、聲嘶、呃逆、同向偏盲、皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹、肢體共濟失調(diào)、感覺障礙等。(4)患者可能出現(xiàn)生命體征、瞳孔改變及腦膜刺激征等。救治要點：在院前難以區(qū)分腦卒中的具體類型，故應(yīng)穩(wěn)定病情，適當(dāng)對癥處理并及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。卒中處理的要點可記憶為7個“D”：即發(fā)現(xiàn)(detection)、派遣(dispatch\轉(zhuǎn)運(delivery\進人急診(door\資料(data\決策(decision)和藥物(drug)。每一個環(huán)節(jié)的處理都應(yīng)熟練而有效。.保持呼吸道通暢，吸氧。.嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化。.控制血壓：腦卒中時可能出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓，由于院前的條件有限，時間短暫，不宜使用降壓藥品。血壓過高或過低時，可適當(dāng)選用緩和的升壓藥或降壓藥，使血壓逐漸降低至160/90mmHg上下。.降低顱內(nèi)壓：急性期伴腦水腫者可用20%甘露醇靜脈滴注，或味塞米(速尿入地塞米松靜注，以上藥物可配合使用。注意點.及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院十分重要。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSS)應(yīng)優(yōu)先處理和轉(zhuǎn)運有癥狀和體征的急性缺血性卒中患者，以便在發(fā)病后1小時內(nèi)行溶栓治療。.應(yīng)用甘露醇等滲透性脫水劑過程中，其用量及藥液滴速應(yīng)視心功能而定。.腦血管意外的病因鑒別往往需要CT確定，院前不宜貿(mào)然使用止血藥或擴血管藥。轉(zhuǎn)送注意事項：.轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。.保證氣道通暢并吸氧。七、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜10合征。診斷要點：.有糖尿病特別是I型糖尿病史。.有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。.起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。.以脫水和周圍循環(huán)衰竭、酸中毒為明顯特征：①嚴(yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。救治要點：.立即建立靜脈通道，盡早開始補液。.補液：視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。如無心、腎功能不全者應(yīng)按先快后慢原則補給，開始第一、二小時補1000?2000m1,其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應(yīng)該加入胰島素，劑量為每小時4?6U。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補堿。通常在院前不必補鉀，如在治療前有下列指征者：①K+<3.5mmol/L;②每小時尿量>50ml;③EKG指示有低鉀，則于開始補液同時補鉀。能口服者10%KCL10?20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。.可以鼓勵患者口服淡鹽水。.及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。轉(zhuǎn)送注意事項：.轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。.保持靜脈通道通暢。.必要時吸氧。八、過敏反應(yīng)指人體接觸各種理化、生物等過敏原后引起機體發(fā)生的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。11診斷依據(jù)：.有或可疑有過敏原（某些食物、藥物、化學(xué)品等）接觸史。.急性發(fā)病。.皮膚瘙癢、皮疹、心慌、喘急，嚴(yán)重者呼吸困難、血壓下降、意識障礙。救治原則：.過敏原明確者迅速脫離之。.有缺氧指征者給予吸氧。.通暢氣道，維持有效通氣，必要時采用鼻面罩或氣管插管，使用呼吸復(fù)蘇氣囊或便攜式呼吸機進行呼吸支持。.酌情選用苯海拉明、異丙嗪、葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素等藥物，肌注或靜脈注射抗過敏。.對過敏性休克者即刻度下注射腎上腺素0.5~1mg，同時選用上述治療。.心跳、呼吸驟停者即刻于以心肺復(fù)蘇。.其他對癥處理。轉(zhuǎn)送注意事項：.維持有效通氣。.建立靜脈通道且使用必要抗過敏藥物。.監(jiān)測生命體征。九、電擊傷指電流通過人體導(dǎo)致機體組織損傷的病理過程。診斷依據(jù)：.有觸電史。.體表可有一處或多處電灼所致組織壞死、焦化或炭化傷痕。.可有精神緊張、頭暈、乏力、心悸、抽搐、紫紺、心律失常、意識障礙甚至心跳呼吸驟停。救治原則：.迅速脫離電源。.有缺氧指征者給予吸氧。12.心跳、呼吸驟停者即刻予以心肺復(fù)蘇。.保護體表電灼傷創(chuàng)面。.對癥處理。轉(zhuǎn)送注意事項：.心跳呼吸驟停者應(yīng)建立有效通氣與給氧。心跳恢復(fù)或在有效心臟按壓同時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。.危重患者建立靜脈通道。.檢查是否存在其他合并外傷，如電擊傷后從高處跌落致骨折等創(chuàng)傷。.監(jiān)測生命體征。十、溺水診斷依據(jù)：.有淹溺史。.可有面部青紫、腫脹、肢體濕冷、腹脹、意識障礙甚至心跳呼吸驟停。救治原則：.清除口腔、呼吸道異物，通暢氣道，維持有效通氣。必要時采用鼻面罩或氣管插管，使用呼吸復(fù)蘇氣襄或便攜式呼吸機進行呼吸支持。.迅速倒出呼吸道、胃內(nèi)積水。.有缺氧指征者給予吸氧。.心跳、呼吸驟停者即刻予以心肺復(fù)蘇。.建立靜脈通道，維持有效循環(huán)。淡水淹溺者選用0.9~3%氯化鈉液靜滴，海水淹溺者選用5%葡萄糖液靜滴。.其他對癥處理。轉(zhuǎn)送注意事項：.危重患者建立靜脈通道。.監(jiān)測生命體征。十一、中暑診斷依據(jù)：13.有高溫環(huán)境中作業(yè)或烈日曝曬史。.可有口渴、頭暈、多汗或皮膚干熱、體溫升高、肌肉痙攣、意識障礙等。救治原則：.使患者迅速脫離高溫環(huán)境。.有缺氧指征者予以吸氧。.給予體表物理降溫。高熱者同時藥物降溫，選用氯丙嗪25~50mg加入0.9%氯化鈉液靜脈滴注。4循環(huán)衰竭者靜脈補液同時酌情選用多巴胺、山莨菪堿靜脈點滴。.有腦水腫者酌情選用20%甘露醇、糖皮質(zhì)激素靜滴。.心跳、呼吸驟停者即刻予以心肺復(fù)蘇。.其他對癥處理。轉(zhuǎn)送注意事項：.確保靜脈通道暢通。.心跳呼吸驟停者應(yīng)建立有效通氣道并給氧，在有效心臟按壓條件下轉(zhuǎn)送醫(yī)院。.監(jiān)測生命體征。十二、急性中毒指各種動植物毒素、化學(xué)藥品、有毒氣體等毒物侵入人體，導(dǎo)致機體組織受損、臟器功能障礙的病理過程。診斷依據(jù)：.有毒物接觸史（經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等途徑）。.有受損臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒表現(xiàn)。.可有脈搏、呼吸、血壓、神志的異常變化甚至心跳呼吸驟停。救治原則：.使患者迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物等。.有缺氧指征者給予吸氧，如一氧化碳中毒者給予高流量吸氧。.通暢氣道，維持有效通氣，必要時采用鼻面罩或氣管插管，使用呼吸復(fù)蘇氣囊或便攜式呼吸機進行呼吸支持。14.建立靜脈通道，滴注5%~10%葡萄糖注射液，同時靜脈使用速尿促進毒物排泄。有機磷中毒者根據(jù)中毒程度靜注適量阿托品和氯磷定等特殊解毒藥。.心跳、呼吸驟停者即刻于心肺復(fù)蘇。轉(zhuǎn)送注意事項：.頻繁嘔吐且意識不清者，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而窒息。.保證氣道通暢，監(jiān)測生命體征。十三、動物性傷害（一）毒蛇咬傷我國已發(fā)現(xiàn)的毒蛇有40余種，其中常見的約10種。根據(jù)所分泌毒液的性質(zhì)，大致將毒蛇分為3類：神經(jīng)毒為主的，如金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇；血液毒為主的，如竹葉青，五步蛇；混合毒的，如蝮蛇，眼鏡蛇等。診斷依據(jù)：1.毒蛇咬傷史，局部留有牙痕，疼病和腫脹。神經(jīng)毒吸收速度快，危險性大，癥狀輕，易被忽略，但后果嚴(yán)重，可引起呼吸肌麻痹和肌肉癱瘓。.血液毒產(chǎn)生癥狀早且重，具有強烈的溶組織、溶血和抗凝作用，可引起血壓下降和休克。.混含毒除具有上述兩種毒素的中毒特征外，還產(chǎn)生毒素的協(xié)同作用。但造成死亡的主要為神經(jīng)毒。救治原則：.目的是防止蛇毒繼續(xù)被吸收，并盡可能減少局部損害。.防止毒素擴散①綁扎傷肢近心端，以阻斷靜脈血和淋巴回流，應(yīng)隔10~20分鐘放松1次，以免組織壞死；②傷肢制動，放低。.中草藥治療具有解毒，消炎，止血，強心，利尿，抗溶血等作用，有外用和內(nèi)服兩種藥物。常用藥物有蛇藥片等。.有條件時盡快肌注破傷風(fēng)抗毒素注射液1500單位（2毫升）。.有條件時注射抗蛇毒血清。轉(zhuǎn)送注意事項：15.途中吸氧。.密切觀察生命體征。（二）人、獸咬傷.有人、獸咬傷史。.咬傷的局部有齒痕，廣泛組織水腫，皮下出血，血腫，同時可伴有肌肉或軟組織的撕裂傷。.通常傷口污染嚴(yán)重。救治原則：較淺傷口，可不清創(chuàng)只用碘酒，酒精消毒包扎。.較深傷口，消毒后注意止血。.建議到防疫站進一步處理。.有條件時肌注破傷風(fēng)抗毒素。（三）蜂蜇傷.有蜂蜇傷史。.局部紅腫，疼痛，數(shù)小時后自行消退，多無全身癥狀。.蜂蜇傷可引起全身反應(yīng)，類似血清病。救治原則：.早期用冰冷敷患部減輕腫脹。.抬高患肢。.口服抗組胺類藥物對產(chǎn)生的尊麻疹有效。.靜脈注射皮質(zhì)激素類藥物可減少遲發(fā)性炎癥反應(yīng)。.出現(xiàn)過敏休克時，可給予1:1000腎上腺素0.5?1.0m1肌肉注射，酌情給予其它抗休克藥。由機械、化學(xué)、熱力、電流、核等兩種以上因素致傷稱為復(fù)合傷；由機械致傷因素造成的大于兩個部位的損傷，其中一個部位達到嚴(yán)重程度損傷，稱為多發(fā)傷。如果各部位均不嚴(yán)重時稱為多處傷。無論戰(zhàn)時還是和平時，創(chuàng)傷都有很高的發(fā)生率。如果院前時間不太長，現(xiàn)場急救以基本生命支持為主；城市院前高級生16命支持不一定比基本生命支持的最終救治效果好。創(chuàng)傷病人死亡呈現(xiàn)三個峰值分布，第一死亡高峰在1h內(nèi)，此即刻死亡的數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%，多為嚴(yán)重的顱腦損傷、高位脊髓損傷,心臟、主動脈或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等。這類病人基本都死于現(xiàn)場，稱為現(xiàn)場死亡，只有極少數(shù)病人可能被救活，這是院前急救的難點。第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后2?4h內(nèi)，稱為早期死亡，其死亡數(shù)占創(chuàng)傷死亡的30%，死亡原因多為腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血。這類病人是院前急救的重點。危重多發(fā)傷后第一個小時稱為“黃金1小時〃這一小時的頭10分鐘又是決定性的時間，此被稱為〃白金10分鐘〃，比黃金更貴重，這段時間內(nèi)如果出血被控制，不發(fā)生窒息，即可避免很多創(chuàng)傷病人死亡。"白金10分鐘〃期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得時間。為了達到改進創(chuàng)傷救治的效果，院前急救的反應(yīng)時間要向〃白金10分鐘〃努力。診斷依據(jù)：.有明確的致傷因素存在的外傷史，清醒者可出現(xiàn)傷處疼痛。.全身有一處或多處傷痕。.嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難、休克、昏迷等。救治原則：.迅速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。對休克者予以抗休克治療。.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并予以固定。.疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運，避免脊柱的任何扭曲。.骨折需妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代之。.對合并胸腹腔大出血者，需快速補充血容量，建立兩條靜脈通道.必要時使用血管活性藥物。.離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。.刺入性異物應(yīng)固定后搬運，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。17.胸外傷合并張力性氣胸者應(yīng)緊急胸穿減壓。.有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。.嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。轉(zhuǎn)送注意事項：.創(chuàng)傷經(jīng)包扎、止血、骨折固定后方可轉(zhuǎn)送。.途中繼續(xù)給氧，確保靜脈通道通暢。.必要時心電監(jiān)測。.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，繼續(xù)途中搶救。.對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常做為復(fù)蘇目標(biāo)，以收縮壓80mmHg。平均壓50?60mmHg,心率<120/min,SaO2>96%（外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示出來結(jié)果）即可。十五、顱腦損傷由外界暴力而造成大腦的損害，稱為顱腦損傷。顱腦損傷通常發(fā)生在意外情況下，如交通事故、地震、摔傷、工傷事故。創(chuàng)傷傷員死因中顱腦損傷占的比例大，所以搶救顱腦損傷是處理創(chuàng)傷的重點。大腦是神經(jīng)中樞的所在，腦組織最脆弱，而腦神經(jīng)損傷后很難再生和修復(fù)。顱腦損傷死亡率高，殘疾率高。顱腦損傷死亡原因：顱內(nèi)出血、腦挫裂傷。這二者相互關(guān)聯(lián)，均會發(fā)展形成腦疝。腦疝是由于腦組織受傷后出血或水腫而膨脹，因為腦組織被限制在顱骨腔內(nèi)，腫脹的腦組織及血腫壓迫腦干，使神經(jīng)中樞失去功能，產(chǎn)生極為嚴(yán)重的后果。腦疝形成后隨時可能出現(xiàn)死亡，時間越長，搶救成功的機會越少。診斷依據(jù)：.頭部受外力作用的病史。.發(fā)生腦疝：①意識障礙逐漸加深（也就是說昏迷程度加重）；②一側(cè)瞳孔進行性散大，表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔一大一小，最后兩側(cè)瞳孔均散大。.受傷后即發(fā)生昏迷的傷員，通常為顱腦損傷，雖然休克傷員也會昏迷,但稍晚于頭部傷。18.腦震蕩的表現(xiàn):腦震蕩是由于頭顱受到外界暴力作用而引起的一過性大腦功能障礙。其現(xiàn)為：短時間不省人事、或僅有短暫的神志恍惚、面色蒼白、脈搏細弱、血壓低、出冷汗，幾分鐘或半小時即可清醒，醒后記不清受傷經(jīng)過，病人情緒不穩(wěn)定，注意力渙散，出現(xiàn)睡眠障礙等癥狀。不少病人表現(xiàn)惡心、嘔吐。腦震蕩及時治療，基本不遺留后遺癥。.顱內(nèi)血腫：頭部受暴力打擊或摔傷，但頭部沒有傷口，外傷后當(dāng)時神志清楚，之后又發(fā)生昏迷。.顱腦損傷應(yīng)進行頭顱CT、X光檢查，以確診。救治原則：.立即對病人的傷情進行簡單的檢查，針對情況采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。.頭部受傷引起嚴(yán)重的外出血，立即進行加壓包扎止血。.如有血性液體從耳、鼻中流出，可能是顱底骨折造成了腦脊液外漏。采取方法：病人側(cè)臥，并將頭部硝墊高一些，使流出的液體順位流出，并防止舌根后墜。嚴(yán)禁用水沖洗；嚴(yán)禁用棉花堵塞耳、鼻。.呼吸、心跳停止，應(yīng)進行心肺復(fù)蘇。.昏迷的病人按昏迷的急救原則處理。重點：運送途中應(yīng)平臥頭側(cè)位，注意及時清理嘔吐物，暢通呼吸道，避免嘔吐物誤吸肺內(nèi)，造成窒息或吸人性肺炎。.病人嘔吐頻繁，兩側(cè)瞳孔不一樣大，出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝的癥狀，應(yīng)迅速就近送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，盡快爭取手術(shù)治療。.運送病人途中，應(yīng)進行醫(yī)療監(jiān)護，觀察病情變化，并回定病人頭部的兩側(cè)，盡可能避免頭部搖晃和震動。彳循環(huán)功能穩(wěn)定時，可使用20%甘露醇靜滴，靜滴速度依傷情而定。十六、胸^外傷胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷如傷及心臟或肺臟等器官，往往病情發(fā)展迅速，很快危及生命，如不及時救治，很快死亡。胸部外傷根據(jù)傷口是否與胸腔相通可分為閉合性和開放性損傷。19閉合性損傷的原因：暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊。開放性損傷的原因：銳器損傷、槍彈傷等。開放性損傷的原因：銳器損傷、槍彈傷等。診斷依據(jù):1.受傷后胸痛，隨呼吸而加重。1.受傷后胸痛，隨呼吸而加重。胸壁上有淤血腫脹。2.呼吸困難、咯血。3.常見的受傷類型：肋骨骨折、3.常見的受傷類型：肋骨骨折、氣胸、血氣胸。最嚴(yán)重的胸部外傷是胸部心臟和大血管破裂造成嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)、開放性血氣胸等。胸部有開放性傷口，呼吸極度困難，面色明顯紫紺。4.心電圖檢查可協(xié)助診斷和鑒別診斷。救治原則：.保持呼吸道通暢，尤其昏迷病人。.吸氧療法。.開放性氣胸現(xiàn)場急救:用敷料、繃帶、三角巾迅速填塞和覆蓋傷口，并進行固定。覆蓋范圍應(yīng)超過傷口邊緣5厘米以上，運送傷員時可使其半坐位，并隨時觀察病人呼吸的情況，一旦發(fā)生呼吸停止，立即進行呼吸復(fù)蘇。.在醫(yī)療監(jiān)護下，迅速送醫(yī)院做CT檢查、乂光片協(xié)助診斷和鑒別診斷。十七、四肢損傷四肢創(chuàng)傷是指在各種致傷因素作用下，雙側(cè)上、下肢體及結(jié)合部肩部與髖部的創(chuàng)傷，包括肢體的軟組織傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位以及合并的血管、肌腱或神經(jīng)損傷等。根據(jù)致傷因素的不同分為火器傷和非火器傷兩類，每類又根據(jù)具體的致傷物及其作用方式而分為多種類型。根據(jù)傷口或傷道的有無分為開放傷和閉合傷。20診斷依據(jù)：.受傷史：包括受傷經(jīng)過、時間、地點、暴力種類、方向、性質(zhì)，以便估計損傷部位及其嚴(yán)重性，尤其注意交通傷的特點。.就地檢查：四肢傷病人常伴有其他損傷，傷勢復(fù)雜時，應(yīng)迅速全面檢查，發(fā)現(xiàn)致命傷時，首先給以處理。檢查時要輕柔細致，不可粗暴的翻身和搬動，以免加重休克及損傷程度。.癥狀和體征：受傷局部疼痛、腫脹、瘀斑；開放傷存在傷口或傷道，出血，或有軟組織、骨折斷端外露；有骨折者可有畸形、功能障礙、骨擦音或骨擦感；伴有血管損傷者有肢體遠端的循環(huán)障礙;伴有神經(jīng)損傷者有肢體遠端神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運動障礙；出血量大者可有顏面蒼白、心跳加快、血壓低、尿少等休克征象；伴有顱腦損傷者可有意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。救治原則：目的在于搶救生命、防止患者再受損傷、防止傷口污染，減少痛苦，創(chuàng)造運送條件。具體措施包括：.及時止血：及時、合理、有效的止血是防止發(fā)生失血性休克和肢體遠端血液循環(huán)障礙的關(guān)鍵。多使用加壓包扎止血；應(yīng)用止血帶時，部位要正確，力度要合適，必要時要間斷放松以保證肢體遠端血液供應(yīng)，避免發(fā)生傷肢端缺血壞死。.妥善包扎：合理的包扎可以達到輔助止血、固定、隔離的作用，包扎方式多種，要注意使用清潔的包扎物，保證效果，防止附加損傷。3有效固定：減輕傷員痛苦，防止附加損傷。經(jīng)初步檢查，凡疑有骨折的肢體，應(yīng)立即予以固定。無理想固定工具時，應(yīng)就地取材，如樹枝、竹片、木板、木棍、紙板、枕頭、雨傘等都可做固定器材。無物可用時，可用布條將上肢懸吊在胸前，下肢可與健肢捆在一起。.鎮(zhèn)靜止痛：對于僅有四肢嚴(yán)重損傷的傷員，應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛不僅可以減輕傷員的痛苦，還可以避免因傷員精神痛苦造成自傷現(xiàn)象、防止發(fā)生疼痛性休克和加重失血性休克。杜冷丁50?100mg肌注。.防治休克：創(chuàng)傷性休克主要原因是失血性休克，疼痛也是導(dǎo)致休克和加重休克的一個重要因素。休克的預(yù)防主要是通過上述1?4項措施。一旦休克發(fā)生，要及早實施補液、血管活性藥物應(yīng)用等措施。21.保存好殘指（肢）：對于指或肢體離斷傷者，要進行妥善的保存，盡力爭取在醫(yī)院得到斷指（肢）再植。轉(zhuǎn)送注意事項：.掌握正確的搬運方法、避免發(fā)生附加損傷和引起傷情的加重；.使用便捷的轉(zhuǎn)送工具、確保轉(zhuǎn)運的效率；.做好途中的病情監(jiān)護工作、保證轉(zhuǎn)運安全。十八、燒（燙）傷燒傷指各種熱力、化學(xué)物質(zhì)、電流及放射線等作用于人體后，造成的特殊性損傷。重者可危及生命。診斷依據(jù)：.有火焰、開水、熱油、強酸、強堿、汽油、電流及放射線等燒傷史。?？珊喜⒁谎趸?/p>