2022年醫(yī)學(xué)專題-廣東省病例書寫規(guī)范

病歷書寫(shūxiě)規(guī)范廣州市天河區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)務(wù)部第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。我們(wǒmen)為什么要寫病歷？

病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷的法律價(jià)值第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存(bǎocún)

醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享病歷為教學(xué)科研服務(wù)

醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成體現(xiàn)思維邏輯病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。病歷法律價(jià)值病歷是醫(yī)療(yīliáo)活動(dòng)的證據(jù)

內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)

醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)

對(duì)第三者的證據(jù)病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià)第四頁(yè)，共三十八頁(yè)?？偨Y(jié)病歷記載(jìzǎi)病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。病歷(bìnglì)書寫的基本規(guī)定一.格式1.各種申請(qǐng)和報(bào)告單的紙張規(guī)格為A4紙張，大小與住院病歷匹配。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用打印病歷，應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)，并按規(guī)定格式排版，打印字跡清楚易認(rèn)，符合病歷保存和復(fù)印的要求。3.病案首頁(yè)應(yīng)按衛(wèi)生部下發(fā)的統(tǒng)一格式、內(nèi)容及廣東省衛(wèi)生廳補(bǔ)充規(guī)定的內(nèi)容填寫完整。4.打印病歷（打印記錄）應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定要求內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。5.各級(jí)醫(yī)師簽字部位(bùwèi)應(yīng)為病歷右下部分，簽全名，清晰可認(rèn)。6.手術(shù)用物清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、體溫單等遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。二.時(shí)限1、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后12小時(shí)內(nèi)完成。4、日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫記錄，每天至少一次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。5、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況(qíngkuàng)除外）；接收（轉(zhuǎn)入）記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。二.時(shí)限6、階段小結(jié)：對(duì)住院較長(zhǎng)者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月作病情及診療情況小結(jié)；交（轉(zhuǎn)）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、有創(chuàng)診療操作記錄、介入診療記錄由操作醫(yī)師操作完成后即刻書寫。8、會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診、疑難(yínán)重病會(huì)診、急診救治會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師均應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。9、手術(shù)記錄：手術(shù)完成后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有手術(shù)者審查，簽名。10、搶救記錄：對(duì)危重患者采取搶救措施時(shí)作的記錄，應(yīng)具體到分鐘。因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。11、出院記錄、死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。記錄死亡的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。12、死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持完成。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。二.時(shí)限小結(jié)首次病程：8小時(shí)(xiǎoshí) 入院記錄：24小時(shí)（主治）首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后即刻

會(huì)診記錄：會(huì)診后即刻有創(chuàng)診療：操作完成后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。三.書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！舨v書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水（藍(lán)黑墨水，碳素墨水）◆原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范◆必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)◆內(nèi)容上至少不能自相矛盾◆病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意(zhùyì)既往史、過(guò)敏史）◆錯(cuò)別字應(yīng)用雙線畫掉，修改后注明修改時(shí)間，修改人簽名（不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來(lái)的字跡）◆各級(jí)醫(yī)師書寫、修改、補(bǔ)充、審閱病歷均應(yīng)簽全名，并記錄時(shí)間◆診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國(guó)際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多種疾病的，按主次排列書寫。◆所有打印病歷按相關(guān)規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。門急診病歷的重點(diǎn)(zhòngdiǎn)要求1.一般項(xiàng)目(xiàngmù)2.病史采集3.體格檢查4.輔助檢查5.診斷6.處理第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。一般(yībān)項(xiàng)目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間(shíjiān)并簽名。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)采集主訴現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)既往史第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。主訴(zhǔsù)主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)(chāoguò)20字能產(chǎn)生第一診斷第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀(zhèngzhuàng)；診治過(guò)程和療效；第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。體格檢查詳盡記錄(jìlù)病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(biānhào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確(míngquè)診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。處理(chǔlǐ)詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要(bìyào)的輔助檢查等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。簽名(qiānmíng)全名；字體清楚，易辨認(rèn)；未持執(zhí)業(yè)證醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷(bìnglì)必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。門診(ménzhěn)病歷初診格式（參考）XX科X年X月X日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個(gè)人史、家族史等（簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史）體格檢查：（主要(zhǔyào)記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：（1）

（2）處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：XXX第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。復(fù)診格式（參考）XX科X年X月X日病史:（1）上次診治后的情況(qíngkuàng)。

（2）上次建議檢查的結(jié)果。體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)）輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：（1）

（2）處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：XXX門診(ménzhěn)病歷第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。急診(jízhěn)留觀病歷留觀病歷是疾病診斷的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度書寫，做到及時(shí)準(zhǔn)確。1.急診就診患者需留觀時(shí)，首診病歷可作為留觀病歷。但需開(kāi)出治療處方，寫明留觀注意事項(xiàng)，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。2.普通門診轉(zhuǎn)來(lái)留觀者，按照首診負(fù)責(zé)制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初診意見(jiàn)及留觀注意事項(xiàng)。3.急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來(lái)的留觀患者后，必須重新詢問(wèn)病史，全面檢查，提出初步診斷，寫出處置意見(jiàn)。4.留觀病歷每天應(yīng)有(yīnɡyǒu)病情記錄，如有病情變化時(shí)，必須隨時(shí)記錄。5.留觀患者應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并有會(huì)診記錄。6.留觀患者最后去向（如住院，回家）應(yīng)有記錄。7.危重病患轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8.急診留觀患者的留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。9.留觀轉(zhuǎn)折出院帶藥一般不超過(guò)3天，病假證明一般不超過(guò)7天。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。急診(jízhěn)留觀病歷急診留觀病歷（參考）一般資料（個(gè)人信息資料、護(hù)送者情況和聯(lián)系電話等）XX科X年X月X日主訴：現(xiàn)病史：（包括起病時(shí)間、發(fā)生發(fā)展、重要陽(yáng)性癥狀及有關(guān)(yǒuguān)陰性癥狀，診治過(guò)程）既往史：（以往健康狀況、曾患過(guò)的重大疾病，與本次疾病有關(guān)的病史）體格檢查：（T.P.R.BP。按系統(tǒng)順序，突出重點(diǎn)的記錄陽(yáng)性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。）輔助檢查結(jié)果：（實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽(yáng)性結(jié)果及有關(guān)的陰性結(jié)果。）

初步診斷：（1）

（2）處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：XXX第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。搶救(qiǎngjiù)記錄因搶救病?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄(jìlù)搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。參考(cānkǎo)格式1、年、月、日、時(shí)、分2、病情變化具體情況（原因、誘因、癥狀、體征等）3、搶救時(shí)間(shíjiān)，具體搶救措施，搶救詳細(xì)經(jīng)過(guò)，治療效果。4、履行告知程序等，反復(fù)救治應(yīng)如實(shí)記錄。5、參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。醫(yī)師簽名：XXX第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度

確保(quèbǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。首診負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師查房制度查對(duì)制度疑難(yínán)病例討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度值班與交接班制度病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度分級(jí)護(hù)理制度臨床輸血管理制度醫(yī)患溝通告知制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度16項(xiàng)醫(yī)療(yīliáo)核心制度第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。醫(yī)療(yīliáo)核心制度速記法

兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)

兩診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度；兩查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)(cháduì)制度；三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。1.首診負(fù)責(zé)制度2.會(huì)診制度3.三級(jí)醫(yī)師查房制度4.疑難病例討論制度5.危重病人搶救制度6.術(shù)前討論制度7.死亡病例討論制度8.值班與交接班制度2012年“醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)萬(wàn)里行活動(dòng)”重點(diǎn)：核心制度的知曉(zhīxiǎo)程度第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。首診負(fù)責(zé)(fùzé)制度

在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)(zuòfēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過(guò)程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。

診療(zhěnliáo)過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點(diǎn)收治(shōuzhì)有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理首診負(fù)責(zé)(fùzé)制度第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。首診負(fù)責(zé)(fùzé)制度初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診，醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)接診患者，特別是危重急癥患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情(bìngqíng)告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。首診負(fù)責(zé)(fùzé)制度1.首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查和病歷記錄，對(duì)其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)記錄清楚、及時(shí)治療。若需住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開(kāi)具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如有收治困難，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。2.遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)要求有關(guān)科室會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。3.對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。4.對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。5.對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行(shíxíng)必要的搶救同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班人員，以便立即召開(kāi)調(diào)集有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參與搶救。明確診斷后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。首診負(fù)責(zé)(fùzé)制度6.如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對(duì)已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。7.對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室取得聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者明確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師和首診科室向