中醫(yī)外科總論2016一課件

中醫(yī)外科凡癰疽癤疔、癭瘤瘰疬、諸毒蟲傷、瘡疥痘疹、疳癬疣痣，以及痔漏諸疾。中醫(yī)外科發(fā)展簡史子曰：溫故而知新，可以為師矣。

《論語·為政》東漢原石長94.5厘米、寬91.5厘米、厚24厘米山東省微山縣兩城出土。石刻畫像共三層，中層是針灸圖，一神醫(yī)人面鳥身，手執(zhí)醫(yī)針，正為病人選針刺治療西漢現(xiàn)存的量器上面自銘的重量同實測重量，與250克的標準重相比，頗見參差。其每斤所折合的克數為：黽池官銅升237.6克，楚私官銅量228.6克，上林共府銅升285.6克，平都銅橢量240.7克，尚方銅橢量248克，楊氏銅橢量229.7克。1983年據柯雪帆教授歸納整理的資料并經反復稱量核實，摘要介紹如下：斤=250克(或液體250毫升，下同)兩=15．625克升=液體200毫升合=20毫升圭=0．5克撮=2克一銖=0.7克蜀椒l升=50克，葶藶子1升=60克，吳茱萸1升=50克，五味子l升=50克，半夏1升=130克，附子大者1枚=20～30克中者1枚15克強烏頭1枚，小者3克，大者5～6克杏仁大者10枚=4克，梔子10枚平均15克，枳實1枚約14.4克石膏雞蛋大1枚約40克竹葉一握約12克

古代外科學成就

公元前1300年（商代）甲骨文中有解剖、病名記載?！稘h書?王莽傳》中，記載了一項明確以發(fā)展醫(yī)學為目的的人體解剖活動：“莽誅翟義之徒，使太醫(yī)尚方與巧屠共刳剝之，度量五臟，以竹筵導其脈，知其始終，云可以治病?！边@次尸體解剖不僅度量了臟腑的大小，還探查了血管的走行方向，可惜未見留下文字記載。1045年廣西地方官府處死歐希范等五十六名反叛者，并解剖死者的胸腹，宜州推官吳簡與醫(yī)生和畫工較仔細地觀察了這些尸體的內臟器官，并由畫工宋景描繪成圖，這便是《歐希范五臟圖》。1991年考古工作者在新疆鄯善縣蘇貝希村發(fā)掘距今約2500年的古代墓葬時發(fā)現(xiàn)一具男性干尸，腹部有刀口，以粗毛線縫合，很有可能是腹腔手術，但是顯然沒有能挽救其生命。林梅村先生認為這表明“華佗之前中國西部地區(qū)的古代醫(yī)師已經開始實施外科手術”，并以此為“華佗外科術西域外來說”之例證。徐永慶、何惠琴《中國古尸》，上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1996年，第23-24頁。古代外科學的成就古代外科學的成就《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的上古醫(yī)人“割皮解肌”的手術技藝是有一定根據的，傳曰：中庶子曰：“……臣聞上古之時，醫(yī)有俞跗，治病不以湯液醴灑，镵石撟引，案扤毒熨。一撥見病之應，因五藏之輸，乃割皮解肌，訣脈結筋，搦髓腦，揲荒爪幕，湔浣腸胃，漱滌五藏，練精易形?！?/p>

古代外科學的成就

腹股溝斜疝修補術?！段迨》健分刑岢隽酥委煾构蓽闲别薜耐饪剖中g療法，其手術方法雖然比較原始，但有效和成功的可能性還是存在的。如強調：“先上卵，引下其皮，以砭穿隋（脽）旁，□□汁及膏口，撓以醇□，有（又）久（灸）其痏，勿令風及”，其文雖年久缺損，但仍可大致看出其手術方法和步驟是：先將陰囊之疝內容還納入腹，然后將皮膚向下引牽，再用砭針穿刺其疝旁部位，使破出血汁等。并于其傷口“撓以醇酒”，再用火灸其瘡面，并且強調不要接觸風的護理要求，如此造成疝環(huán)部位創(chuàng)傷，加之酒與灸刺激燒燙，局部必然形成較深廣的瘢痕，很可能因此而閉鎖其疝環(huán)，從而達到疝修補術手治療的目的。古代外科學成就華佗（141～203）擅長外科技術，使用麻沸湯為病人進行死骨剔除、剖腹術等?！度龂尽肪矶拧度A佗傳》：若病結積在內，針藥所不能及，當須刳割者，便飲其麻沸散，須臾便如醉死無所知。因破取。病若在腸中便斷腸湔洗，縫腹膏摩，四五日差，不痛，人亦不自寤。一月之間即平復矣。……又有一士大夫不快，佗云：“君病深，當破腹取，然君壽亦不過十年，病不能殺君，忍病十歲，壽俱當盡，不足故自刳裂?！笔看蠓虿荒屯窗W，必欲除之，佗遂下手，所患尋差，十年竟死。

古代外科學成就

清創(chuàng)縫合術是我國外科史上的重要發(fā)明之一，廣泛應用于人體各部的開放性損傷，歷代醫(yī)家代有發(fā)明?！段迨》健分杏杏镁魄謇韯?chuàng)傷的記載；晉代葛洪首創(chuàng)用鹽水清理傷口，外敷蛇銜膏后再進行手術。392年我國唇裂修補術獲得成功?！稌x書?魏詠之傳》載：“生而兔缺……聞荊州刺史殷仲堪帳下有名醫(yī)，能療之……既至造門……醫(yī)曰：‘可割而補之，但須百日進粥，不得笑語?！祓??！?99年《劉涓子鬼遺方》論述化膿性感染的診斷和治療原則，強調手術刀要用火燒紅后方可使用。

古代外科學的成就

肛門閉鎖切開術。晉《羅浮山人札記》載：“葉陽生頗精醫(yī)術，范少參長倩無子，晚得伏庵太史，生無谷道，啼不止，延醫(yī)觀之，皆束手無策。陽生至，曰：‘是在膜里，須金刀割之?！钪鹊拦_。太史既長，為紫帆翁作傳以報焉?！?/p>

古代外科學的成就

脾切除術。此乃清代傳染病學者王孟英，根據祖父的資料記述了這個手術。他說：浙江吳興湯榮光，從樹上墜地，腹著枯椿而破，傷口長二寸余，已透膜內，只見紅肉（脾臟），不見腸。復飲以藥酒，使不知痛處，隨用刀割傷口使寬，以鐵鉤鉤膜內紅肉出，則見其大如掌，乃宿疾之瘧母也，始如法敷治瘡口而愈，宿疾頓除。這是18世紀的外傷性病理脾切除術的記錄，符合現(xiàn)代的醫(yī)學常識，但不知如何控制出血，保全性命。闌尾切除術。清朝錢思元撰地方志《吳門補乘》記載：有醫(yī)者操浙音，至浦莊僦居張林廟，治病有奇效，就醫(yī)者踵相接也。予家賃舂人，夜患腹痛，診曰非藥石所能療，使臥床上，投以藥，昏然若睡，劃開胸肉，隨割雄雞血滴入，有似蜈蚣昂頭出，急將刀、鉗去之，以藥線縫其口，病若失。此例似現(xiàn)在急性闌尾炎行闌尾切除術。創(chuàng)傷葛洪認為：“凡金瘡，傷天囟、眉角、腦戶、臂里跳脈（肱動脈）、髀內陰股（股動脈）、兩乳上下、心、鳩尾，小腸及五藏之腑輸（位于胸背，去脊柱三橫指）皆是死處，不可療也”顱腦損傷、肱或股大動脈出血不止，或內臟破裂，肋骨骨折所致的氣血胸等證候，對現(xiàn)代醫(yī)學來說也是嚴重的戰(zhàn)傷。書中還記載了一種叫瘈犬咬人引起的病癥，病人非常痛苦，只要受到一點刺激，聽到一點聲音，就會抽搐痙攣，甚至聽到倒水的響聲也會抽風，因此，有人把這種病叫做“恐水病”。葛洪首創(chuàng)地應用狂犬的腦敷貼在被咬傷的創(chuàng)口上，以治療狂犬病的方法。我國遠在公元前4世紀的《莊子》中就有關于癭病，即今碘缺乏病的記載。晉葛洪（公元4世紀）首先用海藻的酒浸液治療癭病隋巢元方（公元7世紀）提出了癭病與水、土有關的學說唐孫思邈與王濤（公元8世紀）又擴大了用昆布來治療癭病。碘在1813年由法國Courtois從海藻灰中首次分離得到1820年Coindet建議用碘劑防治甲狀腺腫1896年Baumann首次證實甲狀腺有聚碘的功能，并從甲狀腺中分離出碘。明清主要學術流派外科學派吳門外科學派中以薛己代表的“薛己派”，王維德為代表“全生派”、高秉鈞“心得集派”三大學派組成，常稱“蘇派外科”。其中“全生集派”、“心得集派”都是在明代陳實功《外科正宗》為首的“正宗派”的基礎上發(fā)展而成的，并彌補了正宗派的不足。（一）正宗派：以明代陳實功的《外科正宗》為代表。其特點是內治強調脾胃，推崇外治法及手術。悟出“內之癥，或不及其外，外之癥則必根于其內也”的道理，認識到外癥以內治為主的不足，他主張內治法與外治法應并重，尤其對膿腫等病癥，認為應盡早開刀，以免單用保守療法而貽誤病情。地方上一些名人都贊他：“慷慨重言諾，仁愛不矜，不張言災禍以傷人之心，不虛高氣岸難人之請，不多言夸嚴以鉤人之賄，不厚求拜謝以殖己之私?！泵髑逯饕獙W術流派（二）全生派：以清代王維德的《外科全生集》為代表。其創(chuàng)建了外科陰陽辨證的方法；創(chuàng)制了陽和湯、陽和解凝膏、犀黃丸、小金丹、醒消丸等著名方劑；在治法上主張“以消為貴，以托為畏”。如書中提到“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝，已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其膿漿”，“非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解,氣血乃行，毒亦隨之消矣”。明清主要學術流派（三）心得派：以清代高錦庭《瘍科心得集》為代表。其將溫病學說引入外科，并充分運用了三焦辨證，建立了外科部位辨證的方法；強調“外瘍實從內出”。其以溫病三焦學說為借鑒，將瘡瘍分為上部、中部、下部，分別以風溫、風熱，氣郁、火郁，濕熱、濕火作為辨證論治的準則?！吧w以瘍科之癥，在上部者俱屬風溫、風熱，風性上行故也；在下部者俱屬濕火、濕熱，濕性下趨故也；在中部者多屬氣郁、火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。”將溫病衛(wèi)氣營血學說，運用于火毒熾盛型瘡瘍、疽毒內陷等的治療，倡用犀角地黃湯、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等治療疽毒內陷、疔瘡走黃，至今仍具指導意義。其闡述腦疽、發(fā)背的“火陷、干陷、虛陷，三陷變局”甚為精詳。明清主要學術流派近半個世紀來中醫(yī)外科學的繼承、發(fā)展與創(chuàng)新燒傷，中藥抗感染，濕潤暴露療法活血化瘀為基本治則治療血栓閉塞性脈管炎慢性化膿性骨髓炎，局部以升丹為主的藥捻蝕管祛腐，排除小型死骨，中西藥液灌注、沖洗，藥條填塞，以及病灶、病骨清除術，均以消滅骨死腔、解決骨與皮膚缺損等為目的，配合內服清熱解毒、祛瘀通絡、補髓養(yǎng)血的中藥。近半個世紀來中醫(yī)外科學的繼承、發(fā)展與創(chuàng)新中醫(yī)治療急腹癥源遠流長，20世紀50年代以中醫(yī)為主中西醫(yī)結合防治急腹癥得以廣泛開展，取得了一定成績。應用大黃牡丹湯、三黃湯、紅藤煎、薏苡附子敗醬散等代表方，結合針刺、電針、穴位注射、耳穴壓貼等法，治療急性闌尾炎取得了肯定的療效。1978年統(tǒng)計，治療急性闌尾炎16733例，非手術治療治愈率為69．9％；治療胃、十二指腸急性穿孔1572例，非手術治愈率75．8％，中轉手術率為67％；以清熱利膽通腑中藥治療膽道感染1408例，非手術治愈1174例，占83．4％；以大柴胡湯、柴胡疏肝散為基本方治療急性胰腺炎取得了明顯療效，對輕型胰腺炎的有效率達90％以上；以承氣湯、陷胸湯等綜合措施治療急性腸梗阻16944例，非手術治愈率為67．7％。中西醫(yī)結合，中藥“碎、排、溶、防”等一系列非手術療法防治膽石病的研究和膽石從肝論治觀念的確立，大大促進了膽石病的防治工作。隨著醫(yī)學科學的進展，中醫(yī)中藥作為一種治療手段，有機地施用于急腹癥的各型各期中，作為非手術綜合治療中的主要組成部分，前途是極為廣闊的。近半個世紀來中醫(yī)外科學的繼承、發(fā)展與創(chuàng)新乳腺增生病，治療上采用活血化瘀、軟堅化痰的法則。此外，涌現(xiàn)出許多中成藥如天冬素片、消核片、乳核散結片、消癖丸、乳康片等。據報道中醫(yī)中藥的總有效率達90%～97％。中醫(yī)治療肛門痔瘺疾病得到了較大發(fā)展，廣泛采用切開掛線法解決了高位肛瘺的難治之點，這已成為國內肛腸學家的共識，在國際上亦享有盛譽。近年又開展了對復雜肛瘺外科治療最佳術式的臨床研究以及隧道式引流的研究，減少了肛門瘢痕變形，保護了肛門功能?；旌现痰耐鈩儍仍g等是結扎痔瘺的改進手術，不僅療效顯著，而且防止了西醫(yī)環(huán)切術后肛門狹窄、黏膜外露等后遺癥。消痔靈硬化劑注射治療內痔風靡國際，在1986年南斯拉夫第14屆薩格勒布國際發(fā)明創(chuàng)造博覽會榮獲金獎，比利時布魯塞爾第35屆尤里卡世界發(fā)明創(chuàng)造博覽會上榮獲最高榮謄獎――一級騎士勛章。后世醫(yī)家對手術態(tài)度有史料來看，至少自南朝開始，醫(yī)界就開始將華佗外科術排除在“正道”之外，陶弘景云：春秋以前及和緩之書蔑聞，道經略載扁鵲數法，其用藥猶是本草家意，至漢淳于意及華佗等方，今之所存者，亦皆備藥性，張仲景一部，最為眾方之祖宗，又悉依本草，但其善診脈，明氣候以（意）消息之耳。至于刳腸剖臆，刮骨續(xù)筋之法，乃別術所得，非神農家事。北宋校正醫(yī)書局校正《備急千金要方》序言：合方論五千三百首，莫不十全可驗，四種兼包，厚德過于千金，遺法傳于百代，使二圣二賢之美不墜于地，而世之人得以階近而至遠、上識于三皇之奧者，孫真人善述之功也。然以俗尚險怪，我道純正，不述刳腹易心之異；世務徑省，我書浩博，不可道聽涂說而知。南宋葉夢得《玉澗雜書》：華陀固神醫(yī)也，然范曄、陳壽記其治疾，皆言若發(fā)結于內，針藥所不能及者云云，此決無之理。人之所以為人者以形，而形之所以生者以氣也。陀之藥能使人醉無所覺，可以受其刳割與能完養(yǎng)，使毀者復合，則吾所不能知。然腹背腸胃既以破裂斷壞，則氣何由含？安有如是而復生者乎？審陀能此，則凡受支解之刑者皆可使生，王者之刑亦無所復施矣。外科-停滯華佗外科手術的真實性在他身后受到了很大的質疑，這種懷疑的根源就在于人們對腹腔外科手術的陌生。從這個角度來說，盡管華佗是公認的名醫(yī)，但是其醫(yī)技之精華卻隨著時間逐漸消逝，這并非偶然現(xiàn)象和個人悲劇，而是因為中國傳統(tǒng)醫(yī)學沒有給他的外科術提供生存的土壤。土壤所以中國傳統(tǒng)醫(yī)學始終不能以實證主義的態(tài)度面對人體。而且醫(yī)學理論的發(fā)展趨勢也越來越不利于大型胸腹腔外科手術的生存。從這個角度來說，中西方的外科手術并非一條跑道上孰先孰后的問題，而是壓根就在兩塊不同的場地上各自奔跑。土壤是什么土壤就是文化，就是人性理想。人要解決為什么活著的問題，求生的意志和求幸福的欲望。人是一種“有待”規(guī)定的存在者，而“文化”就是對人性的“規(guī)定”。“人性”是從文化而來的，而非生物學上遺傳得來的。中西文化差異中醫(yī)廢存早已升級為非專業(yè)問題民國十七年（1928年）通過了一個《廢止舊醫(yī)議案》于右任說：‘中醫(yī)該另外設一個機關來管理，要是由西醫(yī)組織的衛(wèi)生部來管，就等于由牧師神父來管和尚一樣’毛澤東提出了“中醫(yī)藥是一個偉大的寶庫，應當努力發(fā)掘，加以提高?！边@是中醫(yī)界所津津樂道的。中醫(yī)持著“祖國醫(yī)學”這塊金字招牌中醫(yī)延續(xù)依靠中國文化基礎而不是科學一種文化的生存、發(fā)展。實際上是離不開強勢的統(tǒng)治者支持的?？茖W劃界的歷史與意義科學萌芽科學與宗教神學劃界：亞里士多德（前384—前322年），人類創(chuàng)造出獨立于宗教神學的實踐手段、認識方式和開辟了真正知識的源流?？茖W與哲學劃界：弗蘭西斯·培根（1561－1626）科學以完全獨立的世俗形象成為人類認識和知識的可靠體系。實證主義：1830－1842年，法國哲學家社會學家奧古都斯·孔德六卷本《實證哲學教程》問世，實證主義哲學誕生?！耙粋€命題只要它是可檢驗的,或是可證偽的,就是科學的;反之,不可檢驗,不能被證偽的,就屬于非科學的、形而上學的”。醫(yī)學與醫(yī)療醫(yī)學是科學，而醫(yī)療不完全是科學，醫(yī)療是以醫(yī)學科學為基礎的實踐藝術，它是醫(yī)學的自然延伸。因此，醫(yī)生既是科學家，又是藝術家。中醫(yī)與西醫(yī)的認識不是一個科學問題。是對傳統(tǒng)文化認同的問題是文化的問題是思維方式的差異思維方式決定了一個國家、一個民族、一門學科的存在與發(fā)展。中西醫(yī)差異象古代哲學通過觀象、立象、取象、意象及想象和聯(lián)想的方法，構建了“陰陽模型”、“五行模型”和“八卦模型”，并且強調了形象性、意象性、動態(tài)整體性及潛邏輯性的象思維特點。中醫(yī)的方法論取象比類：生成論研究生命，一定要看生命存在的環(huán)境條件，這是古人在與大自然的長期接觸之中所獲得的知識。研究了各結構之間關系。虛擬化模型：把人體的生理病理過程，都做了虛擬化處理，建立了一系列的“理想化模型”，完成了對于人體的認識，形成了“標準化的虛擬人體模型”。并進一步用這些系列人體虛擬模型，解釋各種生理病理現(xiàn)象，指導中醫(yī)臨床工作者，進行具體的診療活動。模糊集合：模糊性的產生，是由于客觀世界的復雜性決定的，從而造成判斷的不確定性。納入標準?；蚁淅碚摚簩τ趦炔拷Y構尚不能直接觀測，只能從外部去認識的客體，控制論創(chuàng)始人維納起先稱它為“閉盒”(ClosedBox)。四診。合而治之：抓主要矛盾的綜合治療.中醫(yī)的偉大人類許多文化財富，都是以非科學形態(tài)存在，這很正常。而中醫(yī)之偉大，恰恰在于它早在現(xiàn)代科學理論出現(xiàn)一兩千年前，就能建構起自己獨特的理論，而且能用這些理論指導醫(yī)學實踐。作為一種技術，臨床有效，就有存在的價值。病灶真的反應了疾病的本質嗎？現(xiàn)代醫(yī)學認為，癥狀只是疾病的向導，不能說明疾病的本質，必須透過癥狀進行深入檢查，才能發(fā)現(xiàn)具體的疾病本質。這個疾病的本質，就是病灶，或者構成病理特征的理化指標。具有了病理病灶，就可以診斷疾??；不具備這種病理病灶，就不能診斷。因此，現(xiàn)代醫(yī)學診斷上，講求納入和排除標準，這是很過硬的標準。但是，并不是唯一正確的疾病觀。病灶也是結果，不是始動因素。狀態(tài)疾病觀超越了形態(tài)疾病觀“候之所始，道之所生”，中醫(yī)學的四診從一開始就建立在完全依靠患者的主觀感覺的基礎上，這是充分重視生物進化“最高成果”——意識的表現(xiàn)。人們患病時的證候，就是復雜微觀領域失調之后，在總體、整體上的集中反映，這是任何動物、機器所不能告訴醫(yī)生的感覺。治療全真的靠外力嗎？中醫(yī)將人體視為高度發(fā)達的自組織系統(tǒng)，自適應、自穩(wěn)定、自調節(jié)、自復制、自修復等獨立自主的一整套功能，自愈性是生物進化的結果和方向，中醫(yī)強調了自組織的作用，認為醫(yī)生的診療是他組織有效干預，治療的目的不是改變病因，而是幫助機體調理失衡的系統(tǒng)，如臟腑系統(tǒng)，心理系統(tǒng)，天人關系系統(tǒng)?，F(xiàn)代醫(yī)學過分看重了“特異性治療”，總希望靠介入、對抗的外力“拯救患者”，而不是緊緊依靠病人的自組織、自適應、自調節(jié)、自修復能力恢復健康。比如炎癥的抗菌消炎被視為最理想的治療措施，而炎癥過程中對神經體液、循環(huán)呼吸、消化吸收、肝臟的各種代謝、腎臟的水電解質平衡、激素代謝、細胞因子表達、基因蛋白調控等因素的影響，都毫無例外地被當作次要因素而很少考慮。都是黑箱治病病灶不是最微觀的疾病本質，而相對是宏觀的病理改變，只是一個黑箱。更為復雜的微觀變化，決定著病灶的形成與消失。放支架、手術祛除病灶，只是