不明原因消化道出血的概念與診斷課件

不明原因消化道出血的概念與診斷背景消化道出血是常見臨床病癥大部分患者通過常規(guī)的內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)能夠探明出血的部位和原因其中約5%的患者經(jīng)常規(guī)檢查未能確定出血原因或部位，且常常是反復(fù)出血導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素內(nèi)鏡檢查時病灶已經(jīng)停止出血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略嚴重的貧血或血液濃縮導(dǎo)致病變不明顯非常慢的出血或間斷的出血導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查和核素掃描陰性病灶部位特殊，如小腸、膽道出血，常規(guī)內(nèi)鏡檢查不能到達OGIB概念OGIB是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性，不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血OGIB可分為不明原因隱性出血（obscureoccultGIbleeding）和不明原因顯性出血（obscureovertGIbleeding）

不明原因隱性出血：指持續(xù)性的大便隱血試驗陽性（有或無缺鐵性貧血），但患者或醫(yī)生不能識別有出血不明原因顯性出血：指經(jīng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性，卻有臨床表現(xiàn)顯示仍然存在持續(xù)或復(fù)發(fā)性的出血OGIB病因——根據(jù)患者的年齡、既往史、家族史、用藥史及檢查等進行綜合判斷上消化來源

食管/胃：吻合口潰瘍；輸入袢殘端潰瘍／糜爛；胃／十二指腸靜脈曲張；Dieulafoy’s病變；胃竇血管擴張等小腸：十二指腸炎；口炎性腹瀉；Meckel’s憩室；Crohn’s病等下消化道來源結(jié)腸：憩室、缺血性腸病、感染（如鉤蟲、鞭蟲、類圓線蟲、蛔蟲、結(jié)核性小腸結(jié)腸炎等）直腸：肛裂、痔瘡OGIB病因——根據(jù)患者的年齡、既往史、家族史、用藥史及檢查等進行綜合判斷任何胃腸道來源腫瘤（尤其小腸）、血管擴張/血管發(fā)育不良、口服藥物引起的出血（如抗凝劑）、血管炎/血管瘤（腸內(nèi)、外血管瘤）、主動脈腸瘺、其他腫瘤（Kaposi’s肉瘤、淋巴瘤、類癌、黑色素瘤）、息肉、毛細血管擴張、肝、腎等臟器衰竭、放射線引起的黏膜損傷腸外來源膽道出血、胰性出血、咯血、鼻咽部（如鼻nu、牙齦出血）等無原因可尋OGIB與病變部位整個消化道均可發(fā)生OGIB即使病變位于標準內(nèi)鏡可進行檢查的部位如：食管、胃、結(jié)腸，也常會因為病變隱匿、不典型、出血停止、罕見、醫(yī)師的經(jīng)驗不足、技術(shù)設(shè)備等原因而難以發(fā)現(xiàn)在臨床工作中，即使進行了標準內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血病灶，也不能對已檢查過的部位如食管、胃、十二指腸、結(jié)腸等放松警惕，尤其是復(fù)發(fā)出血者，原來檢查可能存在不準確的情況，重復(fù)仔細和有經(jīng)驗的檢查是必要的除了標準內(nèi)鏡可檢查的部位，小腸和腸外來源（如胰膽管）的OGIB是內(nèi)鏡難以到達的部位，這些“特殊部位”的病變常常成為OGIB的病因腸外疾病來源的OGIB較少見診斷困難主要包括：胰性出血、膽道出血、主動脈腸瘺腸外疾病來源的OGIB主動脈腸瘺

病因：隱匿，一般發(fā)生在有過腹內(nèi)血管手術(shù)的患者臨床癥狀：腹痛、反復(fù)出現(xiàn)的消化道出血、腹部可觸及搏動性腫塊好發(fā)部位：十二指腸的第3、4段特點：出血一般比較兇險，病死率高，有時來不及診斷和搶救OGIB的診斷檢查VCE

適應(yīng)癥：主要應(yīng)用于小腸出血的檢查通常無需特殊的腸道準備診斷的準確性為50%—60%，但診斷的不確定性和假陰性率>30%檢出率：與出血方式和特征有密切關(guān)聯(lián)

﹡持續(xù)性出血較為明顯的小腸出血中病灶的檢出率可達92%﹡僅有大便潛血陽性或貧血,檢出率僅為44%﹡以往曾有出血、但檢查時無活動性出血者的檢出率則低至13%﹡對腫瘤、Crohn’s病和非甾體抗炎藥（NSAID）相關(guān)性潰瘍的診斷可靠性較高

缺點:存在不能進行活檢和治療、有嵌頓的危險、在出血量較多時視野不清等可作為DBE檢查前的篩選手段OGIB的診斷檢查DBE

適應(yīng)癥：小腸出血性疾病對OGIB病因診斷率為60%—77%DBE的優(yōu)勢在于能夠?qū)梢刹≡钸M行觀察和活檢，并可進行內(nèi)鏡下止血治療，如APC、注射止血或息肉切除等OGIB的診斷檢查DBE

國內(nèi)有研究顯示：147例DBE檢查病例，因OGIB行DBE檢查者81例，占55%，病程為4d—30年。75%（61/81）的病例通過檢查明確出血原因國外報道，137例行DBE檢查的患者中，OGIB患者有90例（66%），出血患者總體陽性率為79%76.0%的患者行DBE后有了明確的治療方案，其中21.5%的患者行各種不同的內(nèi)鏡下治療OGIB的診斷檢查放射學(xué)檢查

小腸雙對比造影

﹡陽性率在10%左右﹡可發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄、擴張、潰瘍、憩室和腫瘤病變﹡一般不能發(fā)現(xiàn)血管性病變以及小的腫瘤、息肉等血管造影

﹡應(yīng)用廣泛﹡對各種病變的綜合陽性率在所有影像學(xué)檢查中最高，當出血速度>0.5ml/min，造影時可見造影劑外溢，陽性率>85%﹡對多數(shù)病變具有定性和定位作用﹡在發(fā)現(xiàn)動脈有活動性出血時可行藥物灌注治療和動脈栓塞治療﹡并發(fā)癥有腎衰竭和缺血性腸炎等OGIB的診斷和檢查放射學(xué)檢查

放射性核素檢查

﹡原則上在腸道的出血率達0.1ml/min，出血量達到2—3ml就可被探測到出血，但是由于其不能準確定位，且假陽性率較高，近年來應(yīng)用該方法檢測呈下降趨勢CT腸道造影﹡對腫瘤、炎癥和憩室的顯示較好﹡對血管畸形顯示不滿意﹡臨床價值仍在研究中總結(jié)對于一開始診斷為OGIB，經(jīng)過后來多種方法的應(yīng)用而成為病因明確的出血性疾病，即不再是OGIB不同時間、不同的技術(shù)水平對OGIB的診斷及概念不同目前小腸的內(nèi)鏡檢查還有一定的困難，尚不普及，但較數(shù)年前已有了突破性的進步，因此小腸的OGIB正在經(jīng)歷新的變化VCE檢查漸漸進入了“常