中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科歐陽(yáng)鋒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)由細(xì)菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥病死率高，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多存在血-腦屏障，治療困難急性細(xì)菌性腦膜炎又稱“化膿性”腦膜炎（流行性腦膜炎除外）細(xì)菌感染途徑有：直接經(jīng)鼻咽部黏膜侵入，隨血流到達(dá)腦膜繼發(fā)于鄰近感染病灶（如中耳炎）繼發(fā)于遠(yuǎn)隔部位的感染（如肺炎）發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)老年人患細(xì)菌性腦膜炎，常見(jiàn)病原菌是肺炎鏈球菌、李斯特菌和革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷（尤其是伴有腦脊液漏者）或開(kāi)顱手術(shù)后，包括人工耳蝸植入術(shù)后，最常引起細(xì)菌性腦膜炎的還是肺炎鏈球菌，但也可能是金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌

急性細(xì)菌性腦膜炎-病原體閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏者感染常由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起腦室-腹腔引流術(shù)后發(fā)生腦室炎、腦膜炎，常見(jiàn)病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、痤瘡丙酸桿菌，偶爾可見(jiàn)類白喉?xiàng)U菌

細(xì)菌性腦膿腫主要來(lái)源：四條途徑鄰近感染灶蔓延而來(lái)，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇感染遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)時(shí)顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后感染，多與腦室引流管和硬腦膜下引流管放置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)

腦膿腫致病菌種類

與感染來(lái)源密切相關(guān)總的來(lái)說(shuō)鏈球菌最為常見(jiàn)，占60%～70%，米氏鏈球菌群尤其常見(jiàn)源自鄰近部位感染腦膿腫常為G-腸道桿菌創(chuàng)傷或術(shù)后腦膿腫主要是金黃色葡萄球菌厭氧菌（主要是類桿菌）相當(dāng)常見(jiàn)，且常與需氧菌并存的混合感染

硬腦膜下積膿膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，癥狀體征不同主要來(lái)源于額竇和篩竇感染，較少源自中耳和乳突感染主要病原菌為需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌，也可能是G-桿菌、腸球菌、厭氧菌（如中間鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、脆弱類桿菌）成人，顱腦損傷、手術(shù)后感染和硬腦膜下血腫繼發(fā)感染多見(jiàn)化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈炎主要來(lái)源于鼻旁竇（額竇，篩竇）、中耳、乳突、面部和口咽部感染預(yù)后不良，總病死率約34%，若上矢狀竇完全閉塞病死率高達(dá)78%靜脈海綿竇、橫竇和上矢狀竇最易發(fā)生，可同時(shí)引起硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿和腦膜炎最常見(jiàn)病原菌是金黃色葡萄球菌，較少見(jiàn)病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、G-桿菌、厭氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌抗菌藥物與血腦屏障根據(jù)通過(guò)血腦屏障能力，將抗菌藥物分三類：能通過(guò)正常血-腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方新諾明，甲硝唑大劑量能部分通過(guò)血-腦屏障或能通過(guò)炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，厄他培南，美羅培南，慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素，萬(wàn)古霉素，磷霉素，環(huán)丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶不能通過(guò)血-腦屏障的抗菌藥物：部分氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素抗菌藥物應(yīng)用途徑鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問(wèn)題:不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，療效欠理想毒性反應(yīng)大劑量過(guò)大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀蛛網(wǎng)膜下腔粘連甚至驚厥、昏迷、死亡故不主張鞘內(nèi)注射抗菌藥物應(yīng)用途徑特殊情況下，如G-腸道桿菌或金黃色葡萄球菌腦膜炎，鞘內(nèi)注射(尤其是腦室內(nèi)注射)仍有其適應(yīng)證可使用品種包括氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等

抗菌藥物選擇原則首選殺菌性和廣譜抗菌藥（β-內(nèi)酰胺類）藥物進(jìn)入腦脊液濃度要高，藥量要足，半衰期和抗菌后效應(yīng)（PAE）要長(zhǎng)一般宜靜脈滴注，不選擇口服給藥療程要夠長(zhǎng)，退熱好轉(zhuǎn)后再用藥一段時(shí)間（一般2周）β-內(nèi)酰胺類抗生素：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)（q8h，q6h）

抗菌藥物選擇原則碳青霉烯類有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔(2~3次/d)氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素，推薦把一天總量一次給藥方案氟喹諾酮類為1~2次/d聯(lián)合用藥：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物與抗癲癇、降顱內(nèi)壓藥物聯(lián)合一旦作出臨床診斷，應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療；或先用藥，但必須在用藥后30min之內(nèi)獲取培養(yǎng)標(biāo)本

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療G-桿菌（提示流感桿菌、腸道桿菌，有時(shí)是銅綠假單胞菌）：可選用的抗生素有頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦；療程4周G+桿菌（提示李斯特菌）：氨芐西林加一種氨基糖苷類，如阿米卡星創(chuàng)傷或術(shù)后感染，宜用萬(wàn)古霉素加頭孢吡肟或頭孢他啶抗菌藥物針對(duì)性治療葡萄球菌腦膜炎：對(duì)MSSA可用苯唑西林、氯唑西林;對(duì)MRSA，MRSE用萬(wàn)古霉素銅綠假單胞菌腦膜炎：頭孢他啶+氨基糖苷類，效果不好可選用美羅培南、環(huán)丙沙星等流感桿菌腦膜炎：頭孢曲松李斯特菌腦膜炎：氨芐西林+氨基糖苷類厭氧菌感染：首選甲硝唑+廣譜抗生素真菌感染可選用氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B手術(shù)后急性細(xì)菌性感染，大多需要手術(shù)清創(chuàng)或取出體內(nèi)裝置物，使用抗菌藥物是輔助治療腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用流感桿菌性感染:盡早使用