ICC的應(yīng)用和護理

PICC的應(yīng)用和護理廣州市婦女兒童醫(yī)療心兒童院區(qū)NICU郭曉萍2022/12/8

前言隨著醫(yī)學(xué)、護理學(xué)的發(fā)展，從單純的疾病護理，發(fā)展到以病人為中心的整體護理。從單純的輸液工具——頭皮針，發(fā)展到面對靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時間管理，提高日常工作效率，提高護理水平。2022/12/8一.什么是PICC?PICC的全稱是:

PeripheralyInsertedCentralCathcte

——外周中心靜脈導(dǎo)管2022/12/8二.PICC與中心靜脈導(dǎo)管有什么不同?

PICCCCVA感染率2%以內(nèi)26%—30%操作者經(jīng)過培訓(xùn)的護士醫(yī)生穿刺難度在可見血管穿刺不可見血管穿刺穿刺成功率高穿刺成功率低對象長期輸液的病人重癥急診病人化療病人大手術(shù)病人早產(chǎn)兒家庭病床病人

TPN2022/12/8三.如何選擇PICC導(dǎo)管?應(yīng)盡量選擇型號最小,最細(xì)的

PICC導(dǎo)管進(jìn)行穿刺.因為較粗的導(dǎo)管易引起血管阻塞或血拴性,機械性靜脈炎。2022/12/8

PICC常見的規(guī)格型號自然流率最大流率容積1.9F0ml/h125ml/h0.23ml3F22ml/h400ml/h0.25ml4F287ml/h750ml/h0.33ml5F350ml/h>750ml/h0.44ml5F(雙腔)0.3ml(每個管腔)2022/12/8

PICC的流速由那些因素決定?由:病人的情況、靜脈壁的完整、靜脈系統(tǒng)的阻力、液體的滲透壓、注射器的注射壓力、導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑。2022/12/8四.PICC對操作者有那些要求

?

操作者需要進(jìn)行專門培訓(xùn).選擇合適的病例.選擇合適的病人.嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作規(guī)程.2022/12/8五.PICC的優(yōu)點:保護血管.減少病人的痛苦.不易感染.便于護理.保留時間長,療效好.2022/12/8六.PICC的適應(yīng)癥及禁忌癥

PICC適應(yīng)癥:須要長期輸液,靜脈很差的病人.早產(chǎn)兒(23-30周).用刺激性或毒性藥物治療的病人.長期輸液家庭病床病人.

2022/12/8PICC的禁忌癥病人靜脈條件件太差.穿刺部位有感感染或損傷.乳癌術(shù)后患側(cè)側(cè)臂的血管.不配合的病人人.2022/12/7七血血管選擇嬰兒可用于于PICC的靜脈，包包括貴要靜靜脈、頭靜靜脈、正中中靜脈、耳耳后靜脈、、顳靜脈、、頸外靜脈脈、大隱靜靜脈等。2022/12/7八.PICC穿刺刺的的首首選選血血管管?血管管特特點點肘正正中中靜靜脈脈粗粗、、直直、、方方便便活活動動靜脈脈瓣瓣較較多多貴要要靜靜脈脈粗粗、、短短、、靜靜脈脈瓣瓣較較少少90%的的PICC在此此血血管管穿穿刺刺頭靜靜脈脈前前粗粗后后細(xì)細(xì)且且高高低低不不平平，，進(jìn)入入無無名名靜靜脈脈時時有有個個角角度，，導(dǎo)導(dǎo)管管易易反反折折腋腋靜靜脈脈2022/12/72022/12/7九.PICC穿刺術(shù)術(shù)的物物品準(zhǔn)準(zhǔn)備:PICC穿刺包包兩副手手套肝素帽帽稀釋肝肝素液液生理鹽鹽水2022/12/7PICC穿刺包包里有有哪些些物品品PICC穿刺包包里有有：可可撕裂裂套管管針導(dǎo)管（（含導(dǎo)導(dǎo)絲））孔巾方巾10ML注射器器皮膚消消毒劑劑透明敷敷料膠布止血帶帶紙尺紗布鑷子剪刀2022/12/7PICC的穿刺刺步驟驟擺放患患兒測測量定定位物物品準(zhǔn)準(zhǔn)備開包裁裁剪消毒穿刺退出穿穿刺針針?biāo)凸芡顺鰧?dǎo)導(dǎo)入鞘鞘固定行X光檢查查確定定導(dǎo)管管前端端位置置記錄2022/12/7擺放患兒測測量定位物物品準(zhǔn)備患兒置于操操作臺，選選擇合適體體位手臂外展90度，稍抬起起平患兒胸胸廓，從穿穿刺點起，，沿血管走走向達(dá)右胸胸鎖關(guān)節(jié)加加0.5-1cm。測臂圍2022/12/7物品準(zhǔn)備PICC包：BD公司生產(chǎn)的的1.9Fr規(guī)格PICC穿刺包內(nèi)置置有可撕裂裂套管針（（引導(dǎo)針頭頭）、導(dǎo)管管、孔巾、、方巾、5ml注射器、消消毒劑（酒酒精與碘伏伏棉簽）、、敷料、膠膠布、止血血帶、紙尺尺、紗布、、剪子、鑷鑷子。安多福、75%酒精、生理理鹽水、肝肝素稀釋液液、肝素鎖鎖、消毒棉棉簽；消毒毒口罩、手手套、手術(shù)術(shù)衣。2022/12/7開包裁剪打開PICC包，洗手，，戴手套；；物品擺放合合理；助手協(xié)助抽抽吸生理鹽鹽水；將導(dǎo)管護套套剝開在預(yù)預(yù)計測量長長度處，將將PICC導(dǎo)管插入相相應(yīng)型號的的切割孔中中，切掉多多余的導(dǎo)管管部分；裁裁剪后導(dǎo)管管注入并充充滿液體；；裁剪小紗紗塊。2022/12/7消毒原則：先75%酒精清潔皮皮膚3次，再安多多福消毒3次；讓兩種種消毒劑自自然風(fēng)干范圍：以穿穿刺點為中中心上至肩肩胛腋窩-->消毒至手掌掌部位時由由戴無菌手手套者固定定肘部位置置-->助手使用安安多福繼續(xù)續(xù)消毒手掌掌至指尖、、指縫三次次-->消毒完畢，，助手洗手手，戴無菌菌手套，鋪鋪無菌巾手手臂下，鋪鋪孔巾。鋪孔巾鋪無菌巾于于手臂下安多福消毒毒3次2022/12/7穿刺扎止血帶帶，讓血血管充盈盈；去掉穿刺刺針前段段的保護護套；肘窩下1-2橫指處進(jìn)進(jìn)針-->穿刺針以以與皮膚膚20°夾角在血血管上方方進(jìn)針，，有血液液自穿刺刺針尾端端流出，，立即降降低穿刺刺角度-->將導(dǎo)入鞘鞘送入少少許，固固定退出穿刺刺針穿刺2022/12/7退出穿刺刺針?biāo)砷_止血血帶左手食指指固定導(dǎo)導(dǎo)入鞘避避免移位位，中指指輕壓導(dǎo)導(dǎo)入鞘尖尖端所處處的上端端的血管管上，減減少回血血。針尖保護護套放入入銳器收收集盒送管助手按住住白色針針尖保護護按鈕，，確認(rèn)穿穿刺針回回縮至針針尖保護護套中，，將針尖尖保護套套放入銳銳器收集集盒。針尖保護護套放入入銳器收收集盒送管2022/12/7送管及退退出導(dǎo)入入鞘助手用鑷鑷子輕輕輕將PICC管夾送。。以每次0.3-0.6cm的速度送送至預(yù)測測長度。。操作者左左手拇指指固定導(dǎo)導(dǎo)管圓盤盤，右手手拇指壓壓導(dǎo)入鞘鞘前端，，由助手手將導(dǎo)入入鞘退出出；劈開導(dǎo)入入鞘時要要確保劈劈開部分分已完全全退出皮皮膚外；；退出導(dǎo)入入鞘劈開導(dǎo)入入鞘2022/12/7固定PICC操作流流程用75%酒精清清潔和和安多多福消消毒穿穿刺點點周圍圍皮膚膚。先固定定圓盤盤導(dǎo)管盤盤以S型，透透明的的敷料料固定定。在在穿刺刺點上上方放放置一一小塊塊紗布布吸收收滲血血，注注意不不要蓋蓋住穿穿刺點點。穿刺點點上方方放置置一小小塊紗紗布吸吸收滲滲血先固定定圓盤盤導(dǎo)管以以S型固定定2022/12/7PICC穿刺術(shù)術(shù)后護護理措措施保證進(jìn)進(jìn)針部部位皮皮膚的的清潔潔干燥燥，穿穿刺后后的第第一個24小小時更更換一一次敷敷料。。每周常規(guī)更更換敷敷料及及肝素帽帽1次。更換敷敷料：：注意不不要損損傷導(dǎo)導(dǎo)管。。揭去去敷料料時，，應(yīng)應(yīng)順順導(dǎo)導(dǎo)管管的的方方向向往往上上撕撕，，以以免免拔拔出出導(dǎo)導(dǎo)管管。。沖管管：：保證證導(dǎo)導(dǎo)管管通通暢暢，，注注意意正正壓壓均均速速沖沖管管。。限限用用10mL以上規(guī)規(guī)格注注射器器進(jìn)行行沖管管。靜脈推推藥時時，速速度不不要過過快。。每周更更換一一次。。觀察穿穿刺部部位的的情況況，有有無紅紅腫及及并發(fā)發(fā)癥的的早期期癥狀狀。做好護護理記記錄，，記錄錄導(dǎo)管管的名名稱、、編號號、型型號、、長度度及穿穿刺血血管的的名稱稱、穿穿刺時時的情情況及及導(dǎo)管管的留留置情情況。。拔管：：輕緩緩地拔拔出導(dǎo)導(dǎo)管，，注意意不要要用力力過度度。拔管后后24小時時內(nèi)要要用無無菌敷敷料覆覆蓋傷傷口，以以免發(fā)發(fā)生拔拔管后后的靜靜脈炎炎。2022/12/7更換敷敷料皮膚消消毒的的要求求及原原則：：1.消毒范范圍盡盡可能能大,2.大于透透明敷敷料的的大小小,3.消毒時時,盡可能能使用用機械械摩擦擦力·必須等等消毒毒劑完完全干干燥后后才能能粘貼貼敷料料·更換敷敷料時時需佩佩戴無無菌手手套。。透明敷敷料的的撕除除：建建議以以向心心性撕撕除為為主,以免導(dǎo)導(dǎo)管移移位2022/12/7更換敷敷料操操作步步驟1、洗手手。2、小心心地拆拆除原原有敷敷料并并丟棄棄，避避免牽牽動導(dǎo)導(dǎo)管，，也要要避免免在靠靠近導(dǎo)導(dǎo)管處處使用用剪刀刀或其其他銳銳利物物品。。3、檢查查導(dǎo)管管穿刺刺點有有無發(fā)發(fā)紅、、腫脹脹、有有無滲滲出物物。4、再次次洗手手，戴戴無菌菌手套套。5、用碘碘伏棉棉簽清清潔穿穿刺點點，從從中心心向外外螺旋旋清潔潔，范范圍至至少達(dá)達(dá)到5厘米，，共清清潔三三遍，，待干干2分鐘。6、用酒精精棉球清清潔穿刺刺點，從從中心向向外螺旋旋清潔，，范圍至至少達(dá)到到5厘米，共共清潔三三遍，待待干2分鐘。7、貼好透透明貼膜膜。2022/12/7PICC的封管方方法用稀釋的的肝素液液2—5ml，正壓均速速封管。每毫升生生理鹽水水中含有有肝素10單位位2022/12/7PICC沖管時的的壓力為為多少？？沖管時的的壓力應(yīng)應(yīng)低于95—125psi注射器壓壓力力（Psi））1ml150—1803ml1205ml9010ml602022/12/7沖管及封封管沖管液:等滲鹽水水封管液種種類1.等滲鹽水水:6小時沖管管一次2.稀釋肝素溶液液:每毫升含肝素素1-10單位，用量1ml。抗凝作用持持續(xù)12小時以上沖沖管管方法：脈沖式?jīng)_管封管方式：正正壓封管，邊邊推注藥液邊邊退注射器的的方法，如果果使用普通的的肝素鎖，也也同樣是邊退退拔出注射器器的針頭。沖管、封管的的正確步驟1.將注射器與可可來福接頭連連接2.運用脈沖式技技術(shù)脈沖式?jīng)_管所所產(chǎn)生的渦流流可以充分將將管粘附于管管壁的物質(zhì)沖沖刷干凈2022/12/7十三.PICC導(dǎo)管穿刺時時的并發(fā)癥癥1.滲血、血血腫：2.心律失常常:3刺刺激神神經(jīng):4.空空氣栓栓塞:5.導(dǎo)管管異位:6.送導(dǎo)導(dǎo)管困難:7.拔導(dǎo)導(dǎo)絲困難:8.穿刺刺入動脈:2022/12/7滲血、血腫：：原因:穿刺刺不當(dāng);有出出血傾向的病病人;服用阿斯匹林的的病人;選擇擇血管不當(dāng);穿刺部位位活動過度.。處理：避免活活動過度，加加壓止血，更更換敷料，停服服對凝血功能能有影響的的藥物。2022/12/7心律失失常:原因:與與導(dǎo)管管尖端端刺激激上腔腔靜脈脈神經(jīng)叢叢及病病人的的體位位有關(guān)關(guān)。處理：：準(zhǔn)確確測量量靜脈脈的長長度，，避免免導(dǎo)管過過長，，退出出導(dǎo)管管少許許。2022/12/7刺激神神經(jīng):原因:由由于穿穿刺過過深而而刺激激神經(jīng)經(jīng)所致。。處理：：避免免穿刺刺過深深而刺刺激神神經(jīng)。。2022/12/7空氣氣栓栓塞塞:原因因:由由于于拔拔去去導(dǎo)導(dǎo)絲絲后后未及及時時上上肝肝素素帽帽。。處理理：：拔拔去去導(dǎo)導(dǎo)絲絲后后注注意意抽回回血血，，及及時時上上肝素素帽帽。。2022/12/7導(dǎo)管管異異位位:原因因:病病人人的的體體位位不不當(dāng)當(dāng)；；病病人人的的血血管管異位位；；在在頭頭靜靜脈脈穿穿刺刺。。處理理：：避避免免在在頭頭靜靜脈脈穿穿刺刺；；擺擺好好病病人人的體體位位再再穿穿刺刺；；如如果果導(dǎo)導(dǎo)管管異異位位入頸頸內(nèi)內(nèi)靜靜脈脈，，可可用用5——10ml生理理鹽水水沖沖管管，，若若導(dǎo)導(dǎo)管管進(jìn)進(jìn)入入無無名名靜靜脈，，應(yīng)應(yīng)拔拔管管。。。2022/12/7當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難難時常見的原因處理辦法靜脈痙攣被穿刺一側(cè)的手予熱敷，保持患兒安靜靜脈瓣阻礙沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入錯誤位置將導(dǎo)管拔回一點，重新放置止血帶未松開確認(rèn)止血帶已松開穿刺鞘與體表夾角過大正確放置穿刺鞘的位置2022/12/7拔導(dǎo)絲困難:原因:送管管不順，導(dǎo)管管打折所致；；在生理角度處。。處理：保持穿穿刺時的體位位，如遇阻力力，1—2分鐘后后用輕力拔管管。2022/12/7穿刺入動脈脈:處理：拔拔管。2022/12/7十四.PICC穿刺后的并并發(fā)癥機械性靜脈脈炎血栓性靜脈脈炎細(xì)菌性靜脈脈炎導(dǎo)管斷裂感染導(dǎo)管漂移堵管2022/12/7機械性靜脈脈炎原因：選擇擇導(dǎo)管的型型號和血管管的大小不當(dāng)；穿刺刺側(cè)肢體過過度活動。。處理：熱敷敷—20分分鐘/次，，4次/日日；抬高手臂；；避免激烈運運動；若三天后未未見好轉(zhuǎn)或或更嚴(yán)重，，應(yīng)拔管。2022/12/7血栓性靜脈脈炎原因：選擇擇導(dǎo)管的型型號和血管管的大小不當(dāng)；；穿刺時損損傷血管的內(nèi)膜；；封管的方方法不規(guī)范。處理：熱敷敷；尿激酶溶栓栓；拔管；2022/12/7細(xì)菌性靜脈脈炎原因：消毒方法不不正確輸液管道無無菌狀態(tài)破破壞處理：嚴(yán)格格無菌操作作，定期更更換敷料和和肝素鎖，，執(zhí)行規(guī)范范的消毒方方法2022/12/7導(dǎo)管斷裂原因：送導(dǎo)導(dǎo)管時使用用鑷子不當(dāng)損損傷導(dǎo)管。換藥藥不當(dāng)所致致。處理理：：用用手手指指壓壓迫迫導(dǎo)導(dǎo)管管遠(yuǎn)遠(yuǎn)端端處處的的血血管，，靜靜脈脈切切開開術(shù)術(shù)取取出出斷斷裂裂之之導(dǎo)管管；；注注意意不不要要用用扎扎止止血血帶帶來防防止止導(dǎo)導(dǎo)管管漂漂移移，，以以免免阻阻斷斷動脈血流流。2022/12/7感染原因：與與無菌菌技術(shù)有有關(guān)；與不及時時換藥有有關(guān)；處理：口口服抗抗生素；；加強換藥藥；做細(xì)菌培培養(yǎng)，必必要時拔拔管；2022/12/7導(dǎo)管漂移移原因：與與病人人活動過過度有關(guān)關(guān)，如：倒立立、嚴(yán)重重嘔吐等等。處理：拔拔管。2022/12/7導(dǎo)管阻塞塞----可能的原原因血栓/纖維鞘阻阻塞機體排斥斥反應(yīng)術(shù)術(shù)肢肢活動度度過大滑滑石粉粉對血管管的刺激激藥物沉沉積未未嚴(yán)格遵遵守藥藥物配配伍要要求配配制各各種藥藥物,以致藥藥物混混合后后由于于pH值改變變,形成藥藥物微微粒，，或輸輸液速速度過過慢出出現(xiàn)微微粒積積聚導(dǎo)導(dǎo)管腔腔輸入過過高濃濃度的的液體體如靜脈營營養(yǎng)袋袋內(nèi)配配有脂脂肪乳乳、氨氨基酸酸及高高濃度度葡萄萄糖等等,液體粘粘稠度度高,脂肪乳乳劑分分子大大,容易在在導(dǎo)管管壁上上形成成沉淀淀,最終導(dǎo)導(dǎo)致導(dǎo)導(dǎo)管堵堵塞不充分分的沖沖洗如輸液液完畢畢時沒沒及時時進(jìn)行行沖洗洗，或或沖洗洗液的的量不不充分分或沖沖洗方方法不不正確確導(dǎo)管尖尖端移移位2022/12/7導(dǎo)管堵堵塞----預(yù)防及及處理理方法法穿刺前前應(yīng)用用肝素素鹽水水完全全浸泡泡并預(yù)預(yù)沖洗洗導(dǎo)管管，穿穿刺后后限制制術(shù)肢肢活動動嚴(yán)格執(zhí)行藥藥物配伍制制度，防止止藥物微粒粒的形成定期沖管每次輸液完完畢,必須用不少少于10ml的生理鹽水水正壓脈沖沖式封管,正壓脈沖式式封管是預(yù)預(yù)防堵管的的關(guān)鍵每次靜脈輸輸液都要按按規(guī)定的方方式進(jìn)行封封管必要時使用溶栓劑劑治療2022/12/7PICC管堵塞的處處理----回抽法回抽法血血細(xì)胞凝集集塊堵塞可可先用10mL注射器輕輕輕地回抽,盡可能將凝凝塊從管中中抽出。使使用1.9Fr規(guī)格的導(dǎo)管管出現(xiàn)液體體微粒堵塞塞時,可用5mL注射器適當(dāng)當(dāng)回抽,或稍加壓推推注肝素鹽鹽水,在此過程中中使其脫離離導(dǎo)管,使導(dǎo)管復(fù)通通。2022/12/7PICC管堵塞的處處理----肝素再通法法肝素液再通通法導(dǎo)管堵塞后后可試用肝肝素稀釋液液再通。將將濃度為125U/mL的肝素生理理鹽水5mL抽于5mL注射器中(新生兒5U/mL～10U/mL肝素液抽于于2mL注射器中),用另一付10mL的注射器通通過三通接接頭進(jìn)行回回抽,經(jīng)過三通接接頭的調(diào)節(jié)節(jié),回抽抽后后導(dǎo)導(dǎo)管管中中的的負(fù)負(fù)壓壓會會將將肝肝素素液液吸吸入入,反復(fù)復(fù)多多次次使使血血細(xì)細(xì)胞胞凝凝集集塊塊溶溶解解。2022/12/7PICC接口口連連接接三三通通管管，，直直的的一一端端連連接接稀稀釋釋的的尿尿激激酶酶注注射射器器且且關(guān)關(guān)閉閉，，另另一一端端連連接接空空注注射射器器，，抽抽液液后后關(guān)關(guān)閉閉。。開開放放直直的的三三通通，，稀稀釋釋的的尿尿激激酶酶進(jìn)進(jìn)入入導(dǎo)導(dǎo)管管，，管管閉閉。。5分分鐘鐘后后，，用用空空的的注注射射器器抽抽回回血血，，若若無無回回血血，，再再反反復(fù)復(fù)一一次次。。PICC管堵堵塞塞的的處處理理----溶栓栓法法尿激激酶酶濃濃度度：：10萬萬單單位位的的尿尿激激酶酶加加20m水生生理理鹽鹽水水2022/12/7對阻阻塞塞導(dǎo)導(dǎo)管管的的溶溶栓栓和和沖沖洗洗Step1:在連連接接下下列列物物品品前前關(guān)關(guān)閉閉延延長長管管，，以以免免空空氣氣進(jìn)進(jìn)入入?三通?含有約1毫升溶栓劑的的5毫升注射器?10毫升空空注射射器2022/12/7對阻阻塞塞導(dǎo)導(dǎo)管管的的溶溶栓栓和和沖沖洗洗Step2:打開開延延長長管管夾夾（（水水止止卡卡））旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)三三通通，，使使10毫升升空空注注射射器器與與導(dǎo)導(dǎo)管管管管腔腔相相通通2022/12/7對阻阻塞塞導(dǎo)導(dǎo)管管的的溶溶栓栓和和沖沖洗洗Step3:回抽抽10毫升升