髖臼骨折的診治難點分析

關(guān)于髖臼骨折的診治難點分析第1頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼由兩個骨柱組成前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成髖臼骨折解剖基礎(chǔ)第2頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六難點髖臼骨折骨科醫(yī)生的嚴峻挑戰(zhàn)計劃與方案不能正確制定雙重要求解剖復位功能重建判斷困難骨折線分布走向不規(guī)則性骨盆環(huán)的三維形態(tài)合并損傷多骨科醫(yī)生的嚴峻挑戰(zhàn)第3頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六熟悉局部解剖——掌握骨盆環(huán)的不規(guī)則形態(tài)。術(shù)前閱APV、IOV、OOV、斷層圖、三維重建片。對照骨盆標本——明確移位情況，制定手術(shù)方案。時間和精力——提高手術(shù)成功率成。對策第4頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六新概念方形區(qū)

坐骨體內(nèi)側(cè)的四邊形區(qū)域，是骨折分類的重要標志（簡單和復雜）頂弧角判定髖臼負重頂?shù)氖Ｓ嗔繜o人區(qū)臼頂、U形線和閉孔不屬于任何一柱U性線髖臼內(nèi)壁的前部與閉膜管的起始部形成“U”形結(jié)構(gòu)髖臼頂

前后兩柱相交形成的拱形面，是髖關(guān)節(jié)的重要負重區(qū)。前柱、后柱

Judet和Letournel于1964年，提出兩柱概念。髖臼深度

從后壁的外緣到四邊體的距離。Ⅱ期整合

安全帶第5頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——方形區(qū)坐骨體內(nèi)側(cè)的四邊形區(qū)域，是骨折分類的重要標志（簡單和復雜）新概念第6頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六頂弧角：判定髖臼負重頂?shù)氖Ｓ嗔宽敾〗呛箜敾〗乔绊敾〗莾?nèi)頂弧角前后片≥30°閉孔斜片≥40°髂斜片≥50°新概念第7頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六前后片內(nèi)頂弧角第8頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——U形線新概念髖臼內(nèi)壁的前部與閉膜管的起始部形成“U”形結(jié)構(gòu)，“U”形線的內(nèi)側(cè)支是閉膜管的起始部，外側(cè)支是臼窩的前部。它是區(qū)分前后柱骨折的標志。正常情況下，應(yīng)于髂坐線相交或者相切。第9頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——無人區(qū)新概念臼頂、U形線和閉孔不屬于任何一柱，在解剖-放射學和外科學中，他們和臼杯一起被稱為無人區(qū)。第10頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——安全帶新概念髂前下棘和髂恥隆起之間的區(qū)域稱為安全帶。在前壁和前柱骨折中,此區(qū)域手術(shù)時螺釘?shù)姆胖糜锌赡艽┤腙P(guān)節(jié),鉆孔時應(yīng)將鉆頭尖朝向U形區(qū),或者與四邊形板呈切線方向。第11頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六—髖臼頂新概念是前后兩柱相交形成的拱形面重要負重區(qū)穩(wěn)定性第12頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——有利時機——免疫抑制期——Ⅱ期整合

新概念有利時機(windowofopportunity)6~10d天免疫抑制期（傷后11-21天）單純的前后柱分離，有可能在愈合后再塑形而恢復髖臼的形狀，這個過程稱為Ⅱ期整合。他提示簡單骨折可考慮保守治療。第13頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——灰色區(qū)

新概念骨折塊占髖臼深度的20%時，髖臼穩(wěn)定性不受影響，范圍達到40%時，髖臼穩(wěn)定性差，后壁的20%~40%之間稱為后壁灰色區(qū)。第14頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六前、后柱第15頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼骨折的生物力學環(huán)境前柱的抗彎性能是后柱的2.75倍穩(wěn)定區(qū)灰色區(qū)不穩(wěn)定區(qū)頂弧角與髖臼負重頂髖臼骨折---有效載荷面減少---接觸面應(yīng)力增加---軟骨受損（臺階狀與縫隙狀比較）

第16頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六Letournel分類法

簡單骨折：累及一個柱的骨折前壁骨折前柱骨折后壁骨折后柱骨折橫形骨折第17頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六前壁骨折前柱骨折第18頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六后壁骨折第19頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六后柱骨折橫形骨折第20頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六Letournel分類法復雜骨折

同時存在兩個或兩個以上簡單骨折后柱伴后壁骨折橫形伴后壁骨折T形骨折前柱或前壁伴后半橫形骨折雙柱骨折第21頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六前柱前壁骨折第22頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六雙柱骨折后柱后壁骨折第23頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六T形骨折第24頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六X線在髖臼骨折中的應(yīng)用前后位（APV）顯示髖臼內(nèi)壁、前后柱及前后唇。（髂恥線、髂坐線、淚滴線、髖臼頂線髖臼前緣線）閉孔斜位（OOV）

顯示前柱、后壁及閉孔環(huán)。髂骨斜位（IOV）顯示后柱、前壁及髂骨。第25頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六前后位（APV）１、髖臼后唇線２、髖臼前唇線３、臼頂線４、髂恥線５、髂坐線６、U形淚滴線第26頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六閉孔斜位（OOV）１、髖臼上緣線２、臼頂３、髖臼后壁４、髂恥線第27頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髂骨斜位（IOV）１、髖臼前壁２、臼頂３、骨盆后緣坐骨大小切跡坐骨棘第28頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六二維圖像在髖臼骨折中的應(yīng)用二維成像自髂前上水平平掃至坐骨結(jié)節(jié)較好顯示線性損傷和微小骨折骶髂關(guān)節(jié)的完整性分析頭和臼的解剖關(guān)系松質(zhì)骨或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的存在臼頂切面：確認臼頂與頭的形態(tài)關(guān)系柱切面：研究雙柱是否骨折第29頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六二維額狀面水平位第30頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六三維重建在髖臼骨折中的應(yīng)用

完整、直觀、立體顯示髖臼評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。準確評價臼與頭之間的匹配程度。任意旋轉(zhuǎn)，從最佳角度暴露觀察病變局部通過切割，去除重，顯露隱藏結(jié)構(gòu)更好的判斷骨折類型協(xié)助確定治療方案注：DRI以及MRI均可以很好的協(xié)助診斷第31頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六方形區(qū)重建第32頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六后柱重建

臼底重建第33頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六手術(shù)時間

開放性骨折需立即手術(shù)復位內(nèi)固定最好在3-10天內(nèi)手術(shù)2周后手術(shù)已很困難，3周時極度困難第34頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六手術(shù)目的

準確恢復臼的完整性重建其力學穩(wěn)定性第35頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼骨折的手術(shù)指征

累及臼負重頂，折塊移位>3mm；關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊，阻擋頭復位；后壁或后柱折塊>后壁的40%；內(nèi)、前、后頂弧角分別小于30°40°50°；合并坐骨神經(jīng)、血管損傷需及時探查。（伸髖屈膝位）第36頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六

常用內(nèi)固定物

螺絲釘（拉力螺釘或空心螺釘）,重建鋼板和鋼絲第37頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼骨折的手術(shù)入路后方入路：后壁和后柱折、大多數(shù)橫形折、T形折。髂腹股溝入路：前壁和前柱折、小部分橫形折。（S-P切口采用漂浮體位）延長的髂股入路：雙柱折、部分T形折、前壁或前柱伴后半橫形折。注：沒有一個理想切口能顯露全部骨折第38頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六后方入路第39頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髂腹股溝入路顯露充分，沒有異位骨化，功能恢復好，瘢痕小第40頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六延長的髂股入路第41頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼骨折的手術(shù)技巧沒有固定的復位原則復雜--簡單化雙螺釘技術(shù)壓縮性骨折復位技術(shù)手指技術(shù)骨鉤鉤拉技術(shù)—控制旋轉(zhuǎn)T形手柄牽拉技術(shù)穿釘技術(shù)第42頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六——沒有原則1、小塊向大塊固定2、游離找固定3、從后向前固定4、復雜簡單化原則第43頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六技巧！——手指技術(shù)1、坐骨大切跡2、四邊形板3、復位情況4、臺階與空隙5、內(nèi)側(cè)隆起第44頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六技巧！——雙螺釘技術(shù)在折塊兩端各打入一枚螺釘，便于復位鉗復位。第45頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六技巧！——骨鉤鉤拉技術(shù)骨鉤探入大切跡，鉤住后柱復位，控制骨塊旋轉(zhuǎn)。第46頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六技巧！——壓縮性骨折復位技術(shù)1、恢復關(guān)節(jié)面2、軟骨面下植骨第47頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六穿釘技術(shù)前柱、前壁骨折---螺釘平行于四邊體前柱骨折可用長松質(zhì)骨螺釘從髂骨外側(cè)隆起關(guān)節(jié)上緣4cm處斜向恥骨固定中空拉力螺釘在體表標志處延伸固定安全帶腹股溝入路平行于恥骨棘后柱骨折---釘尖方向要背離關(guān)節(jié)面與垂直面呈70°角（交叉旋入）第48頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六第49頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六三個窗技術(shù)第50頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六前柱前壁骨折第51頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六后柱后壁骨折第52頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼雙柱骨折、髂骨翼骨折

恥骨支骨折第53頁，共56頁，2022年，5月20日，16點55分，星期六髖臼骨折的功能及X線評價

Matta優(yōu)：接近正常X線。良：頭、臼有輕度骨刺、關(guān)節(jié)狹窄和硬化。中：頭輕度斑點、半脫位，頭