重癥監(jiān)護(hù)目標(biāo)檢測(cè)

重癥監(jiān)護(hù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)多重耐藥菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染尿管相關(guān)性感染墜床和壓瘡多重耐藥菌定義：指有多重耐藥性的病原菌，對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥（而不是同一類的三種）。原因：患者術(shù)后抵抗力降低

侵入性操作增多

引流管留置過(guò)長(zhǎng)

濫用抗生素2預(yù)防1、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生2、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生4，合理使用抗生素4胃管：橡膠一周，硅膠一月更換一次（改另一鼻孔）;尿管：橡膠一周，乳膠二周，硅膠一月；尿袋：普通每周兩次，精密及抗返流每周更換；

輸液管，延長(zhǎng)管：每天更換；

靜脈留置針：3—5天；cvc：紗布貼膜2-3天更換，無(wú)菌透明貼膜可至7天更換;動(dòng)脈置管：三天更換貼膜，兩周更換穿刺點(diǎn);氣管插管：14天未能拔管需氣管切開(kāi)，塑料套管每月更換；

呼吸機(jī)管道：每周更換；心包縱膈管及胸管：術(shù)后48h后引流液顏色變淡，引流液在24h內(nèi)小于50ml即可拔管。

（固定手腕及踝部）3抗生素分類1、青霉素類（哌拉西林、阿洛西林）青霉素類復(fù)方制劑（阿莫西林／雙氯西林青霉素類+酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）2、頭孢菌素類：第一代頭孢（頭孢唑啉，氨芐）第二代頭孢（頭孢替安，呋辛）第三代頭孢（頭孢哌酮，克肟）第四代頭孢（頭孢吡肟，克定）頭孢菌素類+酶抑制劑（舒普深）3、碳青霉烯類（泰能，美羅培南）4、其他?-內(nèi)酰胺類（頭孢美唑）5、氨基糖苷類（阿米卡星，慶大霉素）6、四環(huán)素類（四環(huán)素）7、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）8、糖肽類（萬(wàn)古霉素，替考拉寧）9、磺胺類（甲氧芐啶）10、喹諾酮類（左氧氟沙星）11、硝咪唑類（甲硝唑，替硝唑）12、林克胺類（克林霉素）13、磷霉素類（磷霉素）14、酰胺霉素（氯霉素）15、其它類（利奈唑胺，夫西地酸鈉）16、抗真菌類（兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑，伏立康唑、卡泊芬凈）4更換抗生素時(shí)機(jī)胸片白細(xì)胞體溫痰液顏色傷口5呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義：機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎。危害：VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。9臨床表現(xiàn)(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染7預(yù)防措施保持口腔衛(wèi)生：減少機(jī)械通氣時(shí)間；口腔護(hù)理；選擇口腔插管2.防止口咽部分泌物的吸入：

半臥位體位（床頭抬高30-45°）；鼻飼時(shí)避免返流；聲門下吸引3.保護(hù)胃黏膜的特性：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)胃黏膜；使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防消化道出血4.減少外源性污染

洗手；嚴(yán)格無(wú)菌吸痰；保護(hù)性隔離；加強(qiáng)機(jī)體免疫預(yù)防功能；減少吸入；警惕濕化裝置8導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱，寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源9血管內(nèi)導(dǎo)管分類

導(dǎo)管類型穿刺部位長(zhǎng)度備注外周靜脈導(dǎo)管前臂、手部靜脈<3cm可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管橈動(dòng)脈穿刺，股、腋、肱、脛后動(dòng)脈也可<3cm發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染中長(zhǎng)外周靜脈導(dǎo)管從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8cm某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過(guò)敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管CVC

經(jīng)皮進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBSI的90%經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低9血管內(nèi)導(dǎo)管分類

導(dǎo)管類型穿刺部位長(zhǎng)度備注隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長(zhǎng)期靜脈化療，血液透析≥8cm導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低肺動(dòng)脈導(dǎo)管Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm血流感染發(fā)生率與CVCs相似完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管插入臍動(dòng)脈或者臍靜脈≤6cm動(dòng)靜脈插管感染率相似9導(dǎo)管的類型與感染的危險(xiǎn)性周圍插管＜中心插管鋼針＜塑料管（Teflon）在放置＜72h時(shí)差別不大都感染低股iv＞頸內(nèi)iv＞鎖骨下iv急癥放置＞擇期放置9臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無(wú)其他原因可解釋。9預(yù)防

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平正確消毒穿刺點(diǎn)皮膚自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點(diǎn)皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。置管時(shí)9預(yù)防

選擇敷料穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無(wú)菌紗布無(wú)菌紗布1次/2天，無(wú)菌透明輔料可至7天；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見(jiàn)污染時(shí)立即更換接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生輸液管24更換一次，肝素帽每周更換一次更換敷料保持三通鎖的清潔如有污染應(yīng)立即更換置管后9導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UCUTI）定義：主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。9危險(xiǎn)因素患者方面：患者年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面：導(dǎo)尿管留置時(shí)間導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等主要為逆行性感染

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作！9預(yù)防置管前：掌握適應(yīng)癥避免不必要的留置尿管，選擇適合的尿管置管時(shí)：嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔以免損傷尿道，插管深度適宜，避免污染。置管后：1.妥善固定，保持尿管通暢，尿道口清潔；2.留取小量尿標(biāo)本應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。3.集尿袋每周更換兩次，留置尿管更換時(shí)間為2周，硅膠導(dǎo)尿管，可4周更換一次

9預(yù)防

4.患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。5.每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。6.對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。7.醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生拔管時(shí)機(jī)的選擇：膀胱充盈有尿意時(shí)為最佳拔除尿管時(shí)機(jī)拔膀胱沖洗：原則上不做膀胱沖洗，避免集尿袋放尿口污染9墜床約束技術(shù)：是一種保護(hù)病人安全的裝置，用于躁動(dòng)病人有自傷或墜床的危險(xiǎn)，治療需要固定身體某一部位時(shí)，限制其身體及肢體的活動(dòng)目的：1.對(duì)自傷、可能傷及他人以及意識(shí)不清、躁動(dòng)、不能配合的患者，確?；颊甙踩ＷC治療、護(hù)理順利進(jìn)行。2.防止患兒過(guò)度活動(dòng)，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體。9注意事項(xiàng)使用時(shí)肢體處于功能位置，并協(xié)助病人翻身，保證病人安全、舒適。

注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動(dòng)及感覺(jué)等；

如為制動(dòng)措施，病情穩(wěn)定或治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束

需要長(zhǎng)時(shí)間約束者，應(yīng)兩小時(shí)松解約束帶1次9注意事項(xiàng)身體約束對(duì)患者的傷害：身體約束可直接導(dǎo)致患者的軀體傷害，如身體功能減退，增加醫(yī)院感染，壓瘡等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

身體約束是最后的手段，只用于利大于弊時(shí)，必須使用時(shí)盡可能的應(yīng)用最少的約束裝置，以盡可能保持病人最大的功能活動(dòng)度，有利于人身安全和有利于治療，一旦開(kāi)始約束，必須反復(fù)持續(xù)評(píng)估約束是否應(yīng)繼續(xù)下去9壓瘡壓瘡：又稱壓力性潰瘍、是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。病因：壓力因素（摩擦力，剪切力，垂直壓力）

營(yíng)養(yǎng)狀況

局部經(jīng)常受潮濕或排泄物