VAP流行病學及診斷指南(2013)龔裕強課件

VAP流行病學及診斷指南（2013）溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院龔裕強12/7/20221內(nèi)容提要VAP流行病學VAP的診斷12/7/20222

VAP的流行病學12/7/20223VAP分類012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation插管(days)AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416分類早發(fā)VAP：機械通氣<4d，多由敏感菌引起

晚發(fā)VAP：機械通氣>5d，多由MDR或PDR引起12/7/20225VAP在國內(nèi)外發(fā)病率、病死率高國內(nèi)發(fā)病率：4.7-55.8%8.4-49.3例/1000機械通氣日病死率：19.4-51.6%EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596JHospInfect,2011,78:284-288國際呼吸雜志,2011,31:1010-1013中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20:3131-3133國外發(fā)病率：6-52%1.6-52.7例/1000機械通氣日病死率：14-50%，當為MDR或PDR所致可高達76%12/7/202267亞洲各地VAP的發(fā)病率RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8VAP(每1000個呼吸機使用日)印度 46/1000韓國 3.5~7.1/1000香港10.6/1000中國2.9/1000泰國10.8/100012/7/20227VAP--InternationalNosocomialInfectionControlConsortium-INICCacrosstheglobe：

SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs1000/機械通氣日Rosenthaletal.,201012/7/20228Why？ThisdiffereceVAPlackgoldstandardTheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologic12/7/202210VAP歸因死亡率達20～30%械通氣時間延長5.4～14.5d，ICU留治時間延長6.1～17.6d，住院時間延長11～12.5d。在美國，VAP導致住院費用增加超過4000美元／每次住院.12/7/202212VAP:MDR危險因素既往90天應用抗生素住院≥5天所在社區(qū)或醫(yī)院病房中抗生素耐藥率高正在接受免疫治療或免疫功能障礙1412/7/202214VAP:病因?qū)W早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP細菌學肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌不動桿菌MSSAMRSA敏感GNB耐藥腸桿菌科大腸桿菌腸桿菌屬肺炎克氏菌ESBL+ve菌變形桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬嗜肺軍團菌粘質(zhì)沙雷氏菌洋蔥伯克霍爾德菌曲霉菌屬預后病情較輕，對預后影響小歸因病死率高病死率低罹患率高AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起12/7/202215病原菌來源12/7/202216

VAP的診斷12/7/202217VAP的診斷VAP臨床診斷微生物學診斷感染的生物標志物感染和定植的鑒別分析血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)肺部感染評分(CPIS)12/7/2022182.病原學診斷—標本的留取疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前，應留取標本行病原學檢查VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義PSB和BAL留樣用于診斷VAP準確性更高ETA留取標本的操作簡單，費用低廉，更容易實施推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高（1B）12/7/202220三種標本留取方法的特點方法陽性閾值敏感性特異性優(yōu)缺點ETA≥105CFU/ml38-100%14-100%優(yōu)點：取樣快、操作簡單、費用低，臨床易實施缺點：容易被定植菌污染PSB≥103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準確缺點：操作較復雜、費用較高，臨床不易實施BAL≥104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準確缺點：操作較復雜、費用較高，臨床不易實施12/7/202221

3.病原學診斷—氣道分泌物涂片檢查檢測快速，可第一時間初步區(qū)分G+菌、G-菌和真菌氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時，耗時較長，不利于VAP的早期診斷和指導初始抗菌藥物的選擇以往研究顯示，分泌物涂片陰性預測價值明顯超過陽性（90%VS40%），因此對疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果為陰性時，對除外VAP更有意義納入21項研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%ClinInfectDis.2012

;55(4):551-61指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)12/7/2022234.感染的生物標志物臨床常用指標：C-反應蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)CRP對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷還需更多證據(jù)支持的指標：人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對機械通氣患者的前瞻性研究提示，

sTREM-1的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物12/7/2022246.血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標準”，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10%胸腔積液若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液12/7/2022267.臨床肺部感染評分（CPIS）可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPCPIS綜合了臨床、影像學和微生物學的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度由6項內(nèi)容組成體溫外周血白細胞計數(shù)氣管分泌物情況氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）胸部X線片示肺部浸潤進展氣管吸出物微生物培養(yǎng)對CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65%，特異性為64%，在VAP的診斷強度屬于中等推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）12/7/202227TheModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore（modifiedCPIS）CPIS分值012氣管分泌物少量中量、大量大量+膿牲體溫≥36.5or<38.4≧38.5.and≦38.9

≧39or≦36

白細胞≧4,000and≦11,000

＜4,000or＞11,000

＜4,000or＞11,000＋桿狀核≥50%

胸部x線無斑片狀融合片狀PaO2/FIO2,

＞240orARDS

≦240and無

ARDS證據(jù)微生物陰牲陽牲Fran?oisLmodifiedclinicalpulmonaryinfectionscoretodiagnoseventilator-associat