職業(yè)性錳中毒患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答

職業(yè)性鎰中毒患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答一、概念鎰及其化合物的煙霧和粉塵經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，主要引起慢性鎰中毒，急性鎰中毒十分少見。職業(yè)性慢性鎰中毒是長期接觸鎰的煙塵引起的以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯募膊?，早期表現(xiàn)為類神經(jīng)癥和自主神經(jīng)功能紊亂中毒較明顯時，出現(xiàn)椎體外系損害，并可伴有精神癥狀嚴(yán)重時可表現(xiàn)為帕金森綜合征和中毒性精神病。二、臨床表現(xiàn)（一）急性毒效應(yīng)口服后引起口腔黏膜糜爛、惡心、嘔吐，胃腸道黏膜壞死引起腹痛、便血，甚至休克。大量吸入新生的氧化鎰煙霧后，少數(shù)人可發(fā)生鎰所致的金屬煙熱。生產(chǎn)中吸入高濃度的無機(jī)鎰化合物煙塵，除可引起輕度呼吸道刺激癥狀外，一般無職業(yè)性急性中毒表現(xiàn)。有機(jī)鎰化合物可經(jīng)皮膚吸收，對眼及皮膚的刺激性并不強(qiáng)，于接觸5分鐘?1小時后可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、頭痛、惡心、感覺異常及胸部不適。大部分癥狀于幾小時后消退，尿鎰可暫時增高。（二）慢性鎰中毒一般在接觸鎰的煙塵3?5年或更長時間后發(fā)病。早期主要表現(xiàn)為類神經(jīng)癥和自主神經(jīng)功能障礙，如記憶力減退、（1）溝通方法指導(dǎo)鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助描畫、圖片、表情、手勢、交流板等提供簡單且有效的雙向溝通方式。向病人盡量提出些簡單的問題，讓病人回答“是““否”或用點(diǎn)頭、搖頭示意；與病人溝通時說話速度要慢，應(yīng)給予足夠的時間作出反應(yīng)。（2）語言康復(fù)訓(xùn)練制定個體化的全面語言康復(fù)計劃,并組織實(shí)施。以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則，在專業(yè)語言治療師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練。具體方法有:進(jìn)行唇、舌、齒、軟腭、咽、喉與頜部肌群運(yùn)動訓(xùn)練，包括縮唇、叩齒、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣、咳嗽等活動。進(jìn)行訓(xùn)練，由開始張口誘發(fā)唇音（a、0、m）、唇齒音（b、p、m）、舌音，到反復(fù)發(fā)單音節(jié)音（pa、da、ka）,當(dāng)病人能夠完成單音節(jié)發(fā)音后，讓病人復(fù)誦簡單句，如早一一早上一一早上好。復(fù)述訓(xùn)練，復(fù)述單詞和詞匯，可出示與需要復(fù)誦內(nèi)容相一致的圖片，讓病人每次復(fù)述3?5遍，反復(fù)訓(xùn)練，鞏固效果。命名訓(xùn)練，讓病人指出常用物品的名稱及說出家人的姓名等。刺激法訓(xùn)練，采用病人所熟悉的、常用的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激，要求語速、語調(diào)和詞匯長短調(diào)整合適。刺激后應(yīng)誘導(dǎo)而不是強(qiáng)迫病人應(yīng)答，多次反復(fù)給予刺激，且不宜過早糾正錯誤?？衫孟嚓P(guān)刺激和環(huán)境刺激法等，如聽語指圖、指物和指字。.感知覺紊亂(1)日常生活護(hù)理保持床單整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機(jī)械性刺激。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。肢體保暖需用熱水袋時，應(yīng)外包毛巾，水溫不宜超過50C,且每30分鐘查看、更換1次部位。(2)感覺訓(xùn)練慢性重度鎰中毒可出現(xiàn)明顯的錐體外系損害，表現(xiàn)為帕金森綜合征，運(yùn)動療法與藥物治療合理應(yīng)用,不僅可以改善功能，還可預(yù)防疾病的繼發(fā)性損害，在一定程度上推遲疾病的發(fā)展?；緞幼饔?xùn)練，包括坐下、起立、臥床、起床和床上翻身等，重癥病人可在床上進(jìn)行體位訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，主要部位包括頸、肩、肘、腕，指、雕、膝，主動與被動活動各關(guān)節(jié)。姿勢訓(xùn)練，重點(diǎn)訓(xùn)練平衡和協(xié)調(diào)功能，如上下肢的運(yùn)動協(xié)調(diào)，四肢和軀干、兩側(cè)肢體對稱或不對稱協(xié)調(diào)，眼和手的協(xié)調(diào)等，上肢和手的協(xié)調(diào)著重于動作的精準(zhǔn)性，運(yùn)動量以病人身體不感到不適為宜。.焦慮(1)心理疏導(dǎo)鎰中毒因病程長、療程差、生活不便,病人思想顧慮多，常伴有精神癥狀，80%以上出現(xiàn)抑郁和焦慮等情感障礙。對新入院病人熱情接待，作詳細(xì)的入院介紹,使病人盡快熟悉新環(huán)境，減少對陌生環(huán)境的恐懼和分離性的焦慮。部分病人有易激動、話多、欣快、好哭等情緒，應(yīng)針

對病人的心理特點(diǎn)，做好耐心細(xì)致的解釋工作，關(guān)心、同情、尊重病人。(2)自我修飾指導(dǎo)有帕金森綜合征的病人，由于出現(xiàn)身體形象改變、言語障礙和軀體活動障礙，往往產(chǎn)生自卑、脾氣暴躁及憂郁心理。回避人際交往，拒絕社交活動，整日沉默寡言，悶悶不樂。隨著病程延長，病情進(jìn)行性加重，病人喪失勞動能力，生活自理能力也逐漸下降，會產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至絕望心理。督促病人進(jìn)食后及時清潔口腔，隨身攜帶紙巾擦凈口角溢出的分泌物，注意保持個人衛(wèi)生和著裝整潔等，以盡量維護(hù)自身形象。正確對待康復(fù)訓(xùn)練過程中病人所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動性、畏難、悲觀及急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵病人克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心。脾氣暴躁及憂郁心理。回避人際交往，拒絕社交活動，整日(3)應(yīng)用放松方法常用深呼吸法(用鼻吸氣，然后張口慢慢呼氣，反復(fù)進(jìn)行)，以及交談、聽音樂、閱讀等方法轉(zhuǎn)移病人的注意力，減少抑郁和焦慮。.有受傷的危險(1)生活護(hù)理做好相關(guān)護(hù)理風(fēng)險評估，可根據(jù)Barthel指數(shù)評分確定病人的日常生活活動能力，并根據(jù)自理程度給予病人相應(yīng)的協(xié)助。保持病區(qū)環(huán)境良好，做好相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理。(2)安全護(hù)理慢性鎰中毒病人由于肌肉震顫、肌強(qiáng)直引起軀體移動不便，出現(xiàn)吃飯、穿衣、洗澡、書寫等障礙,應(yīng)有針對性地進(jìn)行安全保護(hù)及指導(dǎo)，并提供安全保護(hù)措施,如床檔、扶手、呼叫器及防滑拖鞋等。用餐時要防止嗆咳及燙傷，教育病人盡量避免一些危險性的活動。由于病人記憶力減退，部分病人出現(xiàn)定向力障礙，因此禁止病人外出，以免走失或發(fā)生意外。（五）護(hù)理評價.病人敘述頭痛或四肢疼痛減輕或消失。.睡眠障礙緩解。.能適應(yīng)運(yùn)動障礙的狀態(tài)，能接受護(hù)理人員的照顧，生活需要得到滿足。.能適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)，感覺障礙減輕或逐漸消失。.能配合和堅(jiān)持語言、感覺和運(yùn)動訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強(qiáng)或恢復(fù)正常，能有效表達(dá)自己的基本需要和情感。.抑郁緩解，情緒穩(wěn)定，自信心增強(qiáng)。.未發(fā)生燙傷、凍傷、跌倒、壓瘡等并發(fā)癥?！酒渌o(hù)理診斷/問題】.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。.知識缺乏：缺乏本病相關(guān)知識與藥物治療知識。.潛在并發(fā)癥外傷、壓瘡、感染。五、健康教育（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)宣傳鎰及其化合物的特性、危害及預(yù)防等內(nèi)容，加強(qiáng)個人防護(hù)，按時服藥，及時復(fù)查。（二）疾病知識指導(dǎo)提高病人及其家屬對疾病的認(rèn)識,如職業(yè)性鎰中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理等相關(guān)知識，讓病人及其家屬能主動參與疾病的治療與康復(fù)。主要從驅(qū)鎰治療的病情觀察及飲食、留取尿標(biāo)本的方法、語言訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練等方面進(jìn)行指導(dǎo)。（三）用藥指導(dǎo)主要是驅(qū)鎰藥物金屬絡(luò)合劑的使用。為保證藥物療效的正常發(fā)揮，減少藥物不良反應(yīng)，需向病人及家屬詳細(xì)介紹藥物的名稱、用量、用法、療程及不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥。同時做好治療帕金森綜合征所用藥物的指導(dǎo)。如服用左旋多巴類藥物時，可引起惡心、嘔吐、食欲減退，與食物同時服用，可減輕胃腸道反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班、詳細(xì)做好用藥記錄，有助于醫(yī)生了解病情并為調(diào)整用藥提供依據(jù)。（四）飲食指導(dǎo)告知病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低脂、易消化食物，如蛋類、肉類、魚類、牛奶及豆制品等；增加可溶性纖維瓜膠、果膠含量高的食物，如南瓜、香蕉等，因其可使腸內(nèi)的鎰沉淀，減少鎰的吸收。忌煙、酒、濃茶、咖啡等，忌油膩食品。驅(qū)鎰治療期間金屬絡(luò)合劑會帶走體內(nèi)的微量元素，應(yīng)告知病人多進(jìn)食含維生素C、維生素B及鈣、鐵、鋅、硒等豐富的食物，如新鮮水果蔬菜、蝦皮、牛肉、貝類、海產(chǎn)品等，補(bǔ)充了微量元素。同時囑病人多飲水，有助于腎臟排泄鎰。咽部黏膜水腫或吞咽困難者，給予流質(zhì)或鼻飼飲食。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,防止便秘。進(jìn)食需少量多餐，以減輕胃腸道的功能障礙。（五）病情監(jiān)測類神經(jīng)癥表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、乏力、睡眠障礙等有無明顯的錐體外系損害，如全身肌張力明顯增高、四肢出現(xiàn)粗大震顫、步態(tài)明顯異常等；有無嚴(yán)重精神障礙及顯著的精神情緒改變，如感情淡漠、反應(yīng)遲鈍、不自主哭笑、強(qiáng)迫觀念、沖動行為、智力障礙等。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。嗜睡、精神萎靡不振等。繼而出現(xiàn)典型的錐體外系神經(jīng)受損癥狀和體征，肌張力增高，手指細(xì)小震顫，腱反射亢進(jìn)，并有神經(jīng)情緒改變，如激動、多汗、欣快和情緒不穩(wěn)定。后期出現(xiàn)典型的帕金森綜合征：說話含糊不清、面部表情減少、動作笨拙、步態(tài)慌張、肌張力呈齒輪樣增強(qiáng)、雙足沉重感、靜止性震顫，并于精神緊張時加重，以及不自主哭笑、記憶力顯著減退、智力下降、強(qiáng)迫觀念和沖動行為等精神癥狀。體征可見蹲下易于跌倒、閉目難立征陽性、單足站立不穩(wěn)、輪替緩慢。少數(shù)病人可有手套、襪套樣分布的感覺障礙，淺反射由引出轉(zhuǎn)向遲鈍、消失，深反射由正常轉(zhuǎn)向活躍、亢進(jìn)。此外，還會出現(xiàn)血壓、心率、心電圖以及肝功能等方面的改變。鎰煙塵可引起肺炎、肺塵埃沉著病，還可發(fā)生結(jié)膜炎、鼻炎和皮炎。三、治療原則(一)急性中毒急性經(jīng)口鎰中毒應(yīng)立即用溫水洗胃，口服牛奶和氫氧化鋁凝膠。鎰煙霧引起的“金屬煙熱”可對癥處理。(二)慢性中毒.驅(qū)鎰治療早期輕度病人可選用依地酸鈣鈉(CaNa2-EDTA)或二硫丁二鈉(Na-DMS)進(jìn)行驅(qū)鎰治療，各用1g加生理鹽水10ml靜脈注射，每日1次，3天為一療程，間歇4天。也可用對氨基水楊酸鈉(PAS)治療鎰中毒，可使尿鎰排出量為油療前1.5?164倍。口服劑量每次2-3g,每日3-4次，3-4周為一療程。靜脈用藥，6gPAS加入5%葡萄糖溶液500ml,每日1次，連續(xù)3天，停藥4天為一療程；4?5療程后癥狀有好轉(zhuǎn)。.對癥治療出現(xiàn)震顫性麻痹綜合征，可用左旋多巴制劑及金剛烷胺治療。四、護(hù)理（一）護(hù)理評估.病史評估鎰的職業(yè)接觸史、個人防護(hù)情況及同工種工友患病情況。詢問病人患病的起始情況和時間，有無起因或誘因；詢問用藥史，包括藥物的種類、劑量和用法；病人有關(guān)的檢查及過敏史等。.身體狀況評估病人的全身情況，如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及頭暈、頭痛、四肢麻木疼痛、乏力等鎰中毒癥狀等，特別是病人的精神癥狀；評估病人有無咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道刺激癥狀評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間及目前的其他不適和病情變化：評估病人有無肢體感覺障礙以及感覺障礙的性質(zhì)、部位、范圍及雙側(cè)是否對稱等；評估病人有無肢體運(yùn)動障礙及類型，肌張力及肌力情況等；評估病人有無語言溝通障礙等；評估營養(yǎng)和皮膚情況;評估病人的生活自理能力、睡眠、飲食及二便情況。.心理社會狀況(1)疾病知識病人對疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識的了解程度。(2)心理狀況觀察病人有無精神情緒變化，如激動、欣快、不自主哭笑等。觀察患病對病人日常生活、工作的影響、有無焦慮、抑郁、悲劇等負(fù)而情緒及其程度。(3)社會支持系統(tǒng)包括病人的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟(jì)、文化、教育背景；家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力，對病人所患疾病的認(rèn)識，對病人的關(guān)懷、支持程度及對預(yù)后的期望等；病人所在單位能提供的支持等；醫(yī)療費(fèi)用來源或支付方式。.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化、血鎰、糞鎰、尿鎰、發(fā)鎰、腦脊液鎰、尿和大便常規(guī)等。(2)輔助檢查神經(jīng)一肌電圖檢查、腦電圖、腦血流圖或頭部CT檢查、神經(jīng)行為學(xué)檢查等。(二)護(hù)理診斷/問題【常用護(hù)理診斷/問題】.疼痛、頭痛、四肢疼痛：與鎰中毒引起的植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。.睡眠障礙：與鎰中毒引起的植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。.軀體活動障礙：與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動異常有關(guān)。.語言溝通障礙：與咽喉部、面部肌肉強(qiáng)直以及運(yùn)動減少、減慢有關(guān)。.感知覺紊亂與腦神經(jīng)受損有關(guān)。.焦慮：與治療周期長，神經(jīng)衰弱有關(guān)。.有受傷的危險：與病人頭暈、乏力及肢體功能障礙、感覺障礙有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo).疼痛減輕或消失。.嗜睡或失眠癥狀緩解。.能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷的狀態(tài)。.病人和家屬對溝通障礙表示理解，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要。.能適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)，感覺障礙減輕或逐漸消失。.焦慮減輕或緩解。.生活需要得到滿足，不發(fā)生燙傷、凍傷、跌倒、壓瘡、肢體畸形等并發(fā)癥。（四）護(hù)理措施.疼痛、頭痛、四肢疼痛(1)疼痛的監(jiān)測采用疼痛評估量表評估并記錄病人疼痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時間、頻率，持續(xù)時間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)。根據(jù)評分給予相應(yīng)護(hù)理。(2)驅(qū)鎰藥物的護(hù)理驅(qū)鎰治療是鎰中毒早期最有效的方法。靜脈滴注金屬絡(luò)合劑依地酸鈣鈉時，為使該藥在體內(nèi)盡可能多地絡(luò)合體內(nèi)鎰，滴注時間應(yīng)大于4h,初始用藥時滴速應(yīng)緩慢，以10?15滴/分為宜，最快不超過30滴/分。囑病人多飲水，每日飲水量應(yīng)在3000ml左右，并記錄尿量，24小時尿量應(yīng)在2000ml以上。密切觀察頭痛、乏力、肌肉酸痛等依地酸鈣鈉的不良反應(yīng)，出現(xiàn)癥狀及時報告醫(yī)生處理。多療程治療過程中，定期檢查尿素氮、肌酎、鈣和磷，防止腎損害。在治療過程中，有可能出現(xiàn)疼痛加重，告知病人這屬于正?，F(xiàn)象，不要擔(dān)心，驅(qū)鎰治療完畢會自動緩解。.睡眠障礙(1)生活護(hù)理首先為病人提供一個整齊、清潔、安靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。給重度中毒的病人安排親人陪伴，及時解決病人的痛苦，協(xié)助病人做好晨、晚間護(hù)理，盡量滿足病人的生活需要，增加舒適感。由于鎰中毒病人睡眠差(每晚平均5?6h),護(hù)理人員應(yīng)為病人創(chuàng)造使其能安靜入睡的條件與心理狀態(tài)。日間安排適當(dāng)?shù)幕顒?，活動也是一種積極的休息，如打牌、下棋、看電視、閱讀報刊雜志等，這樣可以達(dá)到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的活動狀態(tài)，促使病人轉(zhuǎn)移自己對疾病的過分注意力，產(chǎn)生愉快的情緒，使自覺癥狀減輕。密切觀察病人的睡眠情況，調(diào)節(jié)病人的睡眠規(guī)律，耐心解釋，以消除部分病人對鎮(zhèn)靜安眠藥的依賴。夜間室內(nèi)燈光選擇柔和的暖色調(diào)燈光，查房時動作輕柔，睡前提供溫水泡腳。對起床、翻身等活動障礙的病人，每2h翻身1次，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別是皮膚護(hù)理。根據(jù)現(xiàn)有病人情況，為病人提供必需的生活幫助。(2)用藥護(hù)理慢性鎰中毒病人因睡眠障礙、神經(jīng)精神癥狀，需長期服用鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，需做好用藥指導(dǎo)。熟知各類藥物的用法及用藥后身體產(chǎn)生的不適，及時給病人提供有關(guān)知識，消除長期用藥治療所帶來的副作用和不安,使病人增強(qiáng)用藥的信心，服從配合治療。.軀體活動障礙(1)生活護(hù)理可根據(jù)Barthel指數(shù)評分確定病人的日常生活活動能力，并根據(jù)自理程度給予相應(yīng)的協(xié)助。加強(qiáng)巡視，主動了解病人的需要，指導(dǎo)和鼓勵病人自我護(hù)理，做自己力所能及的事情；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、沐浴、大小便料理等，增進(jìn)病人的舒適度，預(yù)防并發(fā)癥。對于出汗多、皮脂腺分泌亢進(jìn)的病人，要指導(dǎo)其穿柔軟、寬松的棉質(zhì)衣服；經(jīng)常清潔皮膚，勤換被褥、衣服，勤洗澡，臥床病人應(yīng)協(xié)助床上擦浴，每天1?2次。臥床病人，墊氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，定時翻身、拍背，并注意做好骨突處保護(hù)，預(yù)防壓瘡。對有言語不清、發(fā)音障礙的病人，應(yīng)采取有效的溝通方式。耐心傾聽病人的主訴，了解病人的生活需要和情感需要，可指導(dǎo)病人采用手勢、紙筆、畫板等溝通方式與他人交流。在與病人溝通的過程中態(tài)度要和藹、誠懇,注意尊重病人，不可隨意打斷病人說話。鼓勵和幫助病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。便秘者可適當(dāng)運(yùn)動和按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動，保持大便通暢。(2)運(yùn)動護(hù)理告知病人運(yùn)動鍛煉的目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)強(qiáng)直與肢體攣縮，有助于維持身體的靈活性，增加肺活量，保持并增強(qiáng)自我照顧能力。應(yīng)與病人和家屬共同制定切實(shí)可行的鍛煉計劃。①疾病早期起病初期病人主要表現(xiàn)為震顫，應(yīng)指導(dǎo)病人維持和增加業(yè)余愛好，鼓勵病人積極參與家居活動和社交活動，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，如養(yǎng)花、下棋、散步、打太極拳，注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動強(qiáng)度與最大活動范圍。②疾病中期對于