發(fā)熱待查shiyu課件

發(fā)熱待查

人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：

平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高發(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃收治的發(fā)熱待查病人是否真正發(fā)熱？

發(fā)熱定義調(diào)定點(diǎn)理論：人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等外源性致熱源：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等無(wú)致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過(guò)多、散熱過(guò)少、植物神經(jīng)紊亂發(fā)熱機(jī)制急性發(fā)熱

指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)熱度與熱程長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上熱度和熱程一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)起病緩急原因不明發(fā)熱（

FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）國(guó)外：發(fā)熱持續(xù)3周以上體溫（肛溫）超過(guò)38.3℃

入院1周仍不能明確診斷者國(guó)內(nèi)：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病1999年全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定經(jīng)典FUOFUO病因構(gòu)成感染性發(fā)熱病毒及支原體、衣原體感染疾病一般細(xì)菌、真菌感染疾病結(jié)核菌及結(jié)核分支桿菌感染疾病螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染疾病注意慢性病灶感染——近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例FUO病因構(gòu)成40%30%20%10%感染性疾病結(jié)締組織－血管性疾病腫瘤性疾病原因不明FUO的病因構(gòu)成與年齡有關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)，所占比例增高感染性疾病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤是兒童發(fā)熱待查主要病因嬰幼兒與學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童相比第二位病因不同在這三組患兒中，呼吸道感染均在感染性疾病中占第一位FUO病因構(gòu)成與兒童年齡疾病種類(lèi)發(fā)熱時(shí)間(周)2～44～8＞8合計(jì)感染性疾病29910467470*結(jié)締組織病162363102惡性腫瘤1314835其他7151840不明原因24413297合計(jì)359197188744疾病種類(lèi)與發(fā)熱時(shí)間的關(guān)系(例數(shù))FUO與發(fā)熱時(shí)間FUO患兒特別是病程在4周以內(nèi)的應(yīng)首先考慮感染性疾病,盡量尋找感染灶對(duì)于病程＞8周,而除外感染、腫瘤等因素所致發(fā)熱,應(yīng)根據(jù)患兒的伴隨癥狀做風(fēng)濕病相關(guān)性檢查

如抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子等仔細(xì)詢問(wèn)病史：

詳細(xì)的病史，用藥史，動(dòng)物及傳染病、疫水等接觸史，既往史，個(gè)人史，家族史——提供重要線索全面、反復(fù)體檢：注意伴隨癥狀及重要體征觀察熱型

動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助

體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥詳盡的臨床檢查與FUO寒戰(zhàn)：以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等伴隨癥狀及體征常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、CRP等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等輔助檢查及化驗(yàn)

297例(39.9%)依靠臨床表現(xiàn)(包括仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面、反復(fù)體檢，觀察熱型等)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血、尿、糞便常規(guī)及培養(yǎng)、ESR、CRP、抗鏈“O”、X線檢查、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn))做出診斷B超、CT、MRI、骨髓穿刺、組織活檢檢查例數(shù)分別為292、109、6、272、38,依此確診例數(shù)分別為10、4、0、23、27,確診率分別為3.4%、3.7%、0%、8.5%、71%（病理學(xué)陽(yáng)性率較高）輔助檢查及化驗(yàn)血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化

輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥物熱等明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病血培養(yǎng)標(biāo)本

應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應(yīng)在8ml以上（成人），兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率血檢疾病種類(lèi)輕度增快

(＜25)中度增快

(25～50)重度增快

(＞50)合計(jì)感染性疾病209495209結(jié)締組織病1166178其他73874116合計(jì)28145230403ESR檢測(cè)CRP、ESR檢測(cè)感染性疾病血沉多有中、重度增高,而結(jié)締組織病、惡性腫瘤血沉表現(xiàn)為重度增高M(jìn)ouaket等提出：如果ESR＞100mm/h往往提示嚴(yán)重疾?。▊?、惡性腫瘤、JAR等）ESR、CRP同時(shí)增高對(duì)結(jié)締組織病診斷尤為重要抗生素：選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所，懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素肺炎鏈球菌——利奈唑胺綠膿桿菌——頭孢他定、亞胺培南支原體、衣原體等——紅霉素、阿奇霉素等結(jié)核病——異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑

發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重治療濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)

使用抗生素將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率大為下降

使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見(jiàn)

治療糖皮質(zhì)激素發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)——延誤診斷長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素

治療當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，通過(guò)治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大診斷性治療

臨床常見(jiàn)部分病人在患某些急性感染?。ㄈ缂?xì)菌、病毒及其他病原微生物等感染）治愈后，或某些手術(shù)后病例刀口雖已愈合，仍遺留以低熱為主要表現(xiàn)的一組癥狀，其低熱持續(xù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)陽(yáng)性體征，抗生素治療不能奏效與體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚未恢復(fù)有關(guān)一般預(yù)后良好中醫(yī)辨證論治？感染后低熱常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)

藥物熱中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱.在臨床上確定中樞性發(fā)熱時(shí),應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱引起中樞性發(fā)熱的疾病以腦血管病、腦外傷及腦部手術(shù)后較常見(jiàn)，也可見(jiàn)于腦部腫瘤、癲癇、酒精戒斷和急性高顱壓等中樞性發(fā)熱外胚層發(fā)育缺損的先天性疾患，累及皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)如牙和眼，間或波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床上分有汗型和閉汗型兩類(lèi)，以閉汗型癥狀較重