結(jié)核性腦膜炎-

結(jié)核性腦膜炎

TuberculousMeningitis第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類(lèi)型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月內(nèi)。多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，約占60%。

概述第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。發(fā)病機(jī)理及病理

PATHOPHYSIOLOGY結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳）

第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。病理

PATHOLOGICAL腦膜

彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔

大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最

容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。腦實(shí)質(zhì)

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦組織缺血、梗死、軟化

、偏癱第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。

脈絡(luò)膜充血

腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢左、右側(cè)腦室

血漿室間孔

第三腦室第三腦室血脈絡(luò)叢液循中腦導(dǎo)水管環(huán)系統(tǒng)第四腦室脈絡(luò)叢第四腦室

腦部左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔靜脈竇

腦蛛網(wǎng)膜粒腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)圖第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTIONS

早期（前驅(qū)期）1—2周1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦等。2、性格改變：少言、少動(dòng)、煩躁、易怒等。3、其他：頭痛、嘔吐。

此期腦脊液有改變第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。

中期（腦膜刺激征期）1—2周1、結(jié)核中毒癥狀更明顯2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫分離。3、腦膜刺激征陽(yáng)性：頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征、brudzinski征。4、顱神經(jīng)損害：最常見(jiàn)面神經(jīng)，其次是外展神經(jīng)、眼神經(jīng)。5、植物神經(jīng)功能紊亂6、其他第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。

晚期（昏迷期）1—3周1、昏迷。2、頻繁驚厥。3、水鹽代謝失調(diào)：稀釋性低鈉血癥;丘腦視上核、室旁核炎癥刺激使垂體抗利尿激素分泌增多。腦性失鹽合征;間腦、中腦受損導(dǎo)致醛固酮分泌減少，或促尿鈉排泄激素過(guò)多，如心房利鈉肽等。低鉀血癥。4、一般情況極差，常因腦疝形成、呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。5、其他。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)CharacteristicsofTBMininfantsandyoungchildren1、起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2、腦膜刺激征不典型3、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，而前囟飽滿(mǎn)或膨隆明顯第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、腦脊液檢查外觀、細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培養(yǎng)、抗原抗體、PCR。2、X線檢查：常規(guī)進(jìn)行胸部X線攝片。3、CT（電子計(jì)算機(jī)軸斷層攝影）。4、PPD第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。診斷

DIAGNOSIS

一、流行病史：接觸史、卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。四、腦脊液：腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多，

數(shù)十至數(shù)百、蛋白明顯增高、糖和氯化

物同時(shí)下降、涂片能找到抗酸桿菌。五、PPD陽(yáng)性。六、腦CT或磁共振（MRI）第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。腦脊液不典型者聚合酶鏈反應(yīng)（PCR技術(shù)）測(cè)結(jié)核菌體DNA抗結(jié)核菌的抗體測(cè)定結(jié)核菌抗原檢測(cè)腺苷脫氨酶活性測(cè)定腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)出現(xiàn)時(shí)間高峰時(shí)間PPD-IgM病后2-4天2周PPD-IgG病后2周6周第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。鑒別診斷

DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。TBM第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表病名項(xiàng)目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無(wú)明顯感染中毒癥狀無(wú)明顯感染中毒癥狀精神和意識(shí)改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類(lèi)似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見(jiàn)，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進(jìn)展緩慢明顯。進(jìn)展快進(jìn)展緩慢進(jìn)展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無(wú)其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性五管糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞數(shù)個(gè)Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類(lèi)：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬(wàn)分類(lèi)：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類(lèi)：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類(lèi)：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無(wú)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。預(yù)后

PROGNOSIS1、抗結(jié)核治療的時(shí)間。2、抗結(jié)核治療是否正確。3、年齡大小。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。治療

TREATMENT抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)壓第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。治療

TREATMENT一、一般治療：臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持、防止墜積性肺炎及褥瘡。二、抗結(jié)核治療：1、強(qiáng)化治療階段：INH+RFP+PZA+SM療程3個(gè)月(吡嗪酰胺)2、鞏固治療階段：INH、RFP、EMB，總療程不少于１年，或腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療６個(gè)月。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)地松1—2mg/kg/d療程8—12周。四、顱內(nèi)壓增高的治療1、激素2、脫水劑20%甘露醇０.5-1g/kg/次q4-6H腦疝形成時(shí)可每次２g/kg。甘油果糖0.5-1g/kg/次q6-8H3、利尿劑：速尿1-2mg/kg/次2-3次/日。4、側(cè)腦室穿刺引流：急性腦積水而其它降顱壓措施無(wú)效；考慮腦疝形成。每日５０－１００ml，持續(xù)１－３周。5、腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥：腦膜炎癥控制不佳以致顱內(nèi)壓難以控制；顱內(nèi)壓高，應(yīng)用激素及甘露醇效果不明顯，不急需側(cè)腦室穿刺引流或無(wú)條件作側(cè)腦室穿刺引流；腦脊液蛋白量大于３.0g/L。６、腦脊液分流手術(shù)：梗阻性腦積水經(jīng)側(cè)腦室穿刺引流等難以見(jiàn)效，腦脊液檢查恢復(fù)正常。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。五、驚厥處理安定0.2-0.3mg/kg/次im或iv魯米那8-10mg/kg/次im六、糾正水及電解質(zhì)紊亂1、稀釋性低鈉血癥：3%NaCl每次6－12ml提高血鈉5－10mmol/L。2、腦性失鹽綜合征：２：１等張含鈉液補(bǔ)充部分失去的體液后，酌情補(bǔ)以3%NaCl以提高血鈉濃度。3、低鉀血癥第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。謝謝！第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容梗概結(jié)核性腦膜炎。概述。外傷疾病。蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在。神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管。膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受。1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦等。2、性格改變：少言、少動(dòng)、煩躁、易怒等。3、腦膜刺激征陽(yáng)性：頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征、brudzinski征。4、顱神經(jīng)損害：最常見(jiàn)面神經(jīng)，其次是外展神經(jīng)、眼神經(jīng)。間腦、中腦受損導(dǎo)致醛固酮分泌減少，或促尿鈉排泄激素過(guò)多，如心房利鈉肽等。4、一般情況極差，常因腦疝形成、呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。1、起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損。四、腦脊