疾病診斷步奏和臨床思維方法

診斷學臨床診斷

&邏輯思維

第一頁，共二十三頁。學習要點臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診斷的基本原則常見誤診的原因批判性思維與循證醫(yī)學

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第二頁，共二十三頁。一、概述臨床思維指醫(yī)生經過對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動，達到認識疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病個體的邏輯思維過程。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第三頁，共二十三頁。從認識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動，如何使我們的主觀思維符合客觀實際，是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、去探索的最高境界。臨床思維是一多學科綜合性的學問，人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結經驗，摸索、體驗正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現成的、固定的思維模式適應所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學習、工作中不斷的體驗，不斷的提高。一、概述

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第四頁，共二十三頁。二、臨床思維三要素、臨床實踐科學思維方式方法

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第五頁，共二十三頁。三、臨床思維方法演繹推理——根據有特征性的線索尋找更多的診斷依據歸納推理——根據收集到的診斷線索對照某一疾病的診斷標準類比推理——臨床上的鑒別診斷經驗再現——經驗豐富的醫(yī)生根據其經驗可使很多復雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經驗再現必須結合其他思維方法診斷疾病。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第六頁，共二十三頁。四、臨床思維的步驟解剖上有何結構異常？生理上何功能改變？有何病理生理變化？病因有哪些？一系列臨床現象中塾輕塾重？提出假說。驗證假說。找出特征性的表現，進行鑒別?？s小診斷范圍。提出進一步檢查及處理措施。修正診斷

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第七頁，共二十三頁。疾病診斷步驟問？測？驗？查？邏輯思維初步診斷社會知識修正診斷臨床經驗信息補充搜集情報治療反應

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組醫(yī)學知識第八頁，共二十三頁。五、臨床思維的原則實事求是的原則常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則一元論原則整體論原則器質性病變優(yōu)先原則診斷上惡性疾病優(yōu)先原則治療上良性疾病優(yōu)先原則

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第九頁，共二十三頁。六、臨床思維的誤區(qū)

近年來，由于科學技術的迅猛發(fā)展，眾多的新設備、新器械、新的技術的廣泛應用，為臨床提供了更多、更快、更準的診斷信息，給臨床診斷帶來了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計數字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學生基本功能力差已經引起廣泛關注。1960年美國1000例尸檢報告誤診率36%1986年查閱1981~1985年文獻報道誤診率15%~40%。2000年我國30多位專家參與，46萬份病歷，發(fā)現12.8萬份病例誤診，誤診率27.8%。信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細致過分依賴和相信輔助檢查結果先入為主，主觀臆斷知識面較窄，缺乏臨床經驗

許多專家通過認真研究，發(fā)現發(fā)生誤診的原因固然很多，但80%的誤診是由于醫(yī)生問診不仔細，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當然的分析所造成。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十頁，共二十三頁。七、批判性思維與循證醫(yī)學批判性思維就是有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物，除非拿到確切的、肯定的證據。把這一觀點引入到醫(yī)學領域，即為循證醫(yī)學。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十一頁，共二十三頁。循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據為基礎的醫(yī)學，這一概念于1992年由加拿大流行病學家Sackett提出，后來很快就被美國醫(yī)學會和英國醫(yī)學雜志所引用并聯合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學雜志》，盡管循證醫(yī)學的歷史僅有短短的15年，但其在疾病的診斷、治療、預防諸領域卻發(fā)揮著日益重要的作用，目前循證醫(yī)學已逐漸成為臨床實踐的新模式，也是目前醫(yī)學領域關注的熱點和醫(yī)學教育新的增長點。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十二頁，共二十三頁。一、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式的區(qū)別

循證醫(yī)學與傳統(tǒng)的醫(yī)學模式的根本區(qū)別是對基礎理論知識和臨床實踐經驗認識上的差異。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十三頁，共二十三頁。1．傳統(tǒng)醫(yī)學模式認為掌握疾病的發(fā)病機制及病理生理學特點即足以指導臨床實踐；而循證醫(yī)學則認為掌握疾病的發(fā)病機制及病理生理學特點是必要的，但從書本上學到基礎理論知識不足以作為指導臨床實踐的全部依據。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十四頁，共二十三頁。2.傳通醫(yī)學模式認為熟練的“技能與臨床經驗”是指導臨床實踐的基礎；而循證醫(yī)學則認為臨床經驗與其相關技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎，但實踐經驗的許多方面不能、將來也不能得到充分地驗證，當缺乏系統(tǒng)地觀察時，必須審慎詮釋來源于“臨床經驗”的信息；

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十五頁，共二十三頁。3．傳統(tǒng)醫(yī)學模式認為“書本知識”和“文獻資料”是評價診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨立思考，學會應用現代信息技術與邏輯思維的方法去查證、評估原始文獻資料，從而給患者提供最佳的診療方案。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十六頁，共二十三頁。二、循證醫(yī)學取舍臨床“臨床證據”標準

1、循證醫(yī)學更強調“概率”在流行病學中的地位。按照循證醫(yī)學的要求，對于臨床診療方法的評價應基于大樣本的研究，而隨機對照研究是臨床診療依據的“金標準”或原型，個別經驗、案例報道不足以作為臨床診療的“依據”。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十七頁，共二十三頁。2、循證醫(yī)學更強調統(tǒng)計學方法的設計、分析和應用的合理性和精確性，來自單一的統(tǒng)計學分析資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合所有最佳研究的薈萃分析，才能獲得更全面，更近真實的結論。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十八頁，共二十三頁。3、循證醫(yī)學強調臨床診療依據應建立在數據基礎上，而不是某些專家意見的基礎上。盡管專家的經驗也是建立在醫(yī)學實踐的基礎上，或者說是對醫(yī)學實踐的總結，但其難免會帶一定的專斷性和主觀成分。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第十九頁，共二十三頁。三、循證醫(yī)學臨床應用循證醫(yī)學是一種有系統(tǒng)地尋找現代研究成果、評價并應用于臨床決策的過程，它是臨床流行病學、現代信息學、臨床醫(yī)學有機結合的典范。循證醫(yī)學適用于臨床診斷、治療、預防、公共衛(wèi)生、護理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決策等多個領域。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第二十頁，共二十三頁。四、循證醫(yī)學的基本步驟

根據患者情況，提出明確的臨床問題。檢索相關文獻。認真評價文獻的可靠性、可行性和實用性。將檢索到的資料與患者的情況對照，指導臨床診斷和/或治療。

米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院師承西醫(yī)組第二十一頁，共二十三頁。Thanks!第二十二頁，共二十三頁。內容梗概診斷學。演繹推理——根據有特征性的線索尋找更多的診斷依據。類比推理——臨床上的鑒別診斷。然而，大量統(tǒng)計數字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學生基本功能力差已經引起廣泛關注。1986年查閱1981~1985年文獻報道誤診率15%~40%。2000年我國30多位專家參與，46萬份病歷，發(fā)現12.8萬份病例誤診，誤診率27.8%。信息資料收集不全面、不完整。批判性思維就是有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物，除非拿到確切的、肯定的證據。把這一觀點引入到醫(yī)學領域，即為循證醫(yī)學。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)的醫(yī)學模式的根本區(qū)別是對基礎理論知識和臨床實踐經驗認識上的差異。而循證醫(yī)學則認為掌握疾病的發(fā)病機制及病理生理學特點是必要的，但從書本上學到基礎理論知識不足以作為指導臨