甲狀腺疾病劉文勇

甲狀腺疾病第一頁，共七十頁。甲狀腺的解剖生理概要第二頁，共七十頁。掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.第三頁，共七十頁。TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎第四頁，共七十頁。甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第五頁，共七十頁。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側。上極平甲狀軟骨中點。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。第六頁，共七十頁。甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張早期手術切除意義第七頁，共七十頁。甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第八頁，共七十頁。甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血管、神經、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內進行。意義第九頁，共七十頁。甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。第十頁，共七十頁。甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈—發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈—發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。第十一頁，共七十頁。意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。第十二頁，共七十頁。甲狀腺上動脈與喉上神經喉上神經來自迷走神經，分內支、外支內支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調降低。第十三頁，共七十頁。第十四頁，共七十頁。第十五頁，共七十頁。第十六頁，共七十頁。第十七頁，共七十頁。預防喉上神經損傷意義緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。第十八頁，共七十頁。第十九頁，共七十頁。甲狀腺下動脈與喉返神經喉返神經來自迷走神經，左側鉤繞主動脈弓，右側鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內。喉返神經與甲狀腺下動脈在甲狀腺側葉下極的后方有復雜的交叉關系。喉返神經支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。第二十頁，共七十頁。預防喉返神經損傷如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎其主干。預先解剖出喉返神經。第二十一頁，共七十頁。甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第二十二頁，共七十頁。第二十三頁，共七十頁。預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設法移植到胸鎖乳突肌中。意義第二十四頁，共七十頁。甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素第二十五頁，共七十頁。甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成第二十六頁，共七十頁。意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶第二十七頁，共七十頁。甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。第二十八頁，共七十頁。甲狀腺檢查法（一）甲狀腺功能檢查法（二）形態(tài)學檢查法1頸部物理檢查2超聲波檢查3甲狀腺同位素掃描4頸部X線5CT第二十九頁，共七十頁。第三十頁，共七十頁。第三十一頁，共七十頁。第三十二頁，共七十頁。甲狀腺疾病（一）甲狀腺功能亢進癥（二）結節(jié)性甲狀腺腫（三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥第三十三頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥第三十四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥（1）原發(fā)性甲亢：Graves’病，突眼性甲狀腺腫or毒性甲狀腺腫（2）繼發(fā)性甲亢：Plummer’s?。?）高功能腺瘤第三十五頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎代謝

第三十六頁，共七十頁。診斷（1）基礎代謝率測定。（2）甲狀腺吸碘率測定。（3）血清T3、T4含量測定。第三十七頁，共七十頁。外科手術適應癥

A經藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。

B藥物治療控制后復發(fā)。

C腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。

D中度以上原發(fā)甲亢。

E繼發(fā)甲亢

F合并早、中期妊娠（4-6個月）者。

G懷疑合并甲狀腺癌者。

第三十八頁，共七十頁。術前準備

復方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5mg，mg。

服法：

增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。

恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。第三十九頁，共七十頁。手術時機：

癥狀緩解、心率小于90次、基礎代謝率在＋20％以下。手術切除范圍：

（a）雙葉甲狀腺大部切除術。（b）一葉甲狀腺全切+對側大部切除。切除要求：切除甲狀腺組織的79%--90%。

第四十頁，共七十頁。第四十一頁，共七十頁。甲狀腺手術第四十二頁，共七十頁。Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomy第四十三頁，共七十頁。

Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomy第四十四頁，共七十頁。

Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomy第四十五頁，共七十頁。

Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomy第四十六頁，共七十頁。

Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.

Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomy第四十七頁，共七十頁。

Closureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy第四十八頁，共七十頁。

——Haslted甲狀腺切除術治療甲狀腺腫可能較任何其他手術更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。第四十九頁，共七十頁。甲狀腺手術并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象第五十頁，共七十頁。結節(jié)性甲狀腺腫第五十一頁，共七十頁。病因攝入碘缺乏。甲狀腺激素需要量增加。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙第五十二頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%第五十三頁，共七十頁。手術適應癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經繼發(fā)甲亢：Plummer`病可疑或肯定惡變第五十四頁，共七十頁。手術方式

（1）單純結節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）甲狀腺全切除術后治療

甲狀腺素：防止復發(fā)或支持療法。第五十五頁，共七十頁。第五十六頁，共七十頁。第五十七頁，共七十頁。甲狀腺腺瘤第五十八頁，共七十頁。甲狀腺腺瘤分乳頭狀和濾泡狀。

A青年女性好發(fā)：40歲以下。

B單發(fā)結節(jié)，生長緩慢，囊內出血者生長快。

C癌變率10%。

D20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀。

E治療以手術為主。

第五十九頁，共七十頁。甲狀腺癌第六十頁，共七十頁。甲狀腺癌

占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。下列情況應懷疑癌的可能：

A非流行地區(qū)14歲以下兒童甲狀腺結節(jié)。

B成年男性甲狀腺單發(fā)結節(jié)。

C既往有頸部X-Ray接觸史，甲狀腺出現(xiàn)結節(jié)者。

D同位素掃描為冷結節(jié)：10%為惡性。

第六十一頁，共七十頁。甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生頻度第六十二頁，共七十頁。甲狀腺惡性腫瘤的病理學特征第六十三頁，共七十頁。甲狀腺癌治療

以手術治療為主（1）患側全切+峽部切除+對側大部切除（2）有淋巴結轉移者行頸淋巴清掃（3）未分化癌預后差，以非手術治療為主：放、化療（4）放射性131碘治療

A對晚期不能切除者

B高齡不宜手術者

C遠處轉移：需行甲狀腺全切第六十四頁，共七十頁。

（5）藥物治療：以甲狀腺素為主

A術后反饋性抑制TSH