大病歷中醫(yī)住院病歷書寫格式

....入院記姓名: 出生地:性別: 常住地址:年齡: 單位:民族: 入院時(shí)間:年月日時(shí)婚況: 病史采集時(shí)間:年月日職業(yè): 病史陳述者:發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度.加重的因素.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過程.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱等.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營(yíng)養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營(yíng)養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng)腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史.神經(jīng)系統(tǒng):有無意識(shí)障礙,肢體痙攣,感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.外傷及手術(shù)史:有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.藥過物敏史輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史個(gè)人史:(1.(2)居住環(huán)境和條件.(3食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4觸史等.(5)其他重要個(gè)人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為:月經(jīng)生育史:初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄.不允許只寫"無特殊記載".體格檢查T:℃,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱,對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì),舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對(duì)稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對(duì)稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對(duì)稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律,深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對(duì)稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.濁鼓音),肺上界,肺下界移動(dòng)度.聽:呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo).心臟觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位,期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣質(zhì),傳導(dǎo)方向,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細(xì)血管搏動(dòng)征.觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng).觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測(cè)定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphysign),庫瓦西耶征(Courvoisiersign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動(dòng)度.輸尿管:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn));膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛,腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽:腸鳴音（4-5/分鐘）脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,壓痛與叩擊痛.四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運(yùn)動(dòng)感覺,位置感覺,振動(dòng)感覺),復(fù)合感覺(定位覺,立體覺,兩點(diǎn)鑒別覺,圖形覺).運(yùn)動(dòng)功能:隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng).神經(jīng)反射:淺反射(角膜反射,腹壁反射,提睪反射),深反射(肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射),病理反射[巴彬斯基征(Babinskisign),(Oppenheimsign),(Gordonsign),sign),貢達(dá)征(Gondasign),霍夫曼征(Hoffmannsign),肌陣攣(myoclonus腦膜刺激征[頸強(qiáng)直(cervicalrigidity),凱爾尼格征(Kernigsign),布魯津斯基征(Beudzinskisign)],拉塞格征(Laseguesign)，自主神經(jīng)功能(眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性)等.?？魄闆r:詳細(xì),全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說明.各關(guān)節(jié)特殊檢查脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas,"4"字試驗(yàn)(Feber(Trendelenburg),Nelaton(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas肘關(guān)節(jié)檢查:MillHueter輔助檢查:XXXXXXXXXXX,X年月日醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年月日醫(yī)院,其他檢查結(jié)果住院醫(yī)師：×××另起一頁首次病程記錄格式1、(第一行)頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書寫首次病程錄。2院時(shí)間、方式。3一、病例特點(diǎn))，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：/主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。體格檢查：四測(cè)值(TRPBp)，神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、XBCT、MIR、ERCPMRCP54位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,得出辨證結(jié)論.52斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.少兩個(gè)診斷.書寫要求同入院記錄.63如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。87.診療計(jì)劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定8×年×月×日×?xí)r×××主治醫(yī)師查房2（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報(bào)告，寫全，逐一對(duì)異常做分析，沒意義的異常也要交代下XX（最后簽名。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；患者反映（主訴）；主要癥狀和體征變化；新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；診療、操作情況；重要輔助檢查結(jié)果與分析；治療效果的觀察和分析；重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由；臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查容.二,治法治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細(xì)記錄補(bǔ)瀉方法,留針時(shí)間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時(shí)間,施灸壯數(shù);電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫。交班記錄(標(biāo)題,居中):患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(3)入院診斷.(4(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點(diǎn).目前診斷.(8)醫(yī)師簽名.2.接班記錄24所見,擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施.接班記錄(標(biāo)題,居中):患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正.目前診斷.(7(8ming.77班記錄.六,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求24日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,醫(yī)師簽名等.轉(zhuǎn)出記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時(shí)情況.入院診斷.診療經(jīng)過.目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.轉(zhuǎn)入記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.(2)