急性心梗的業(yè)務(wù)學(xué)

急性心梗的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)高騰第一頁(yè)，共十一頁(yè)。急性心梗的診斷依據(jù)WHO70年代的診斷標(biāo)準(zhǔn)1；病史：急性、嚴(yán)重的胸痛超過20分鐘，硝酸甘油無(wú)法緩解。中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科韓呈武2：典型的心電圖變化,持續(xù)異常的Q波或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，持續(xù)24小時(shí)以上。

3、血清學(xué)變化：酶測(cè)定值或心肌蛋白標(biāo)志物持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?。

2000年歐洲、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，cTn、Mb、CK-MBmass已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的心肌酶活性的檢測(cè)。成為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二頁(yè)，共十一頁(yè)。急性心梗的治療1、監(jiān)護(hù)和一般治療無(wú)并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無(wú)并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。2、鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。3、調(diào)整血容量入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。第三頁(yè)，共十一頁(yè)。栓塞4、再灌注治療,縮小梗死面積再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。（2）溶栓治療如無(wú)急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。第四頁(yè)，共十一頁(yè)。5、藥物治療持續(xù)胸痛患者若無(wú)低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對(duì)無(wú)禁忌證的患者應(yīng)給與?阻滯劑。對(duì)無(wú)低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對(duì)ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者持續(xù)有缺血或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率，而無(wú)心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。6、抗心律失常偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（室速）時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無(wú)效而影響血液動(dòng)力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。第五頁(yè)，共十一頁(yè)。7、急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動(dòng)脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。8、出院前評(píng)估及出院后生活與工作安排出院前可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動(dòng)量。出院后2～3個(gè)月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。第六頁(yè)，共十一頁(yè)。9、家庭康復(fù)治療急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對(duì)病情平穩(wěn)、無(wú)并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會(huì)允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。（1）按時(shí)服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。（2）不要情緒激動(dòng)和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。第七頁(yè)，共十一頁(yè)。急性心梗的護(hù)理原則

1、入院24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，無(wú)合并癥者24小時(shí)后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可行早期活動(dòng)，按“心梗病人康復(fù)活動(dòng)指南表”進(jìn)行活動(dòng)。做好病人的生活護(hù)理。

2、入院后嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。

3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。

4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧（3-4升/分），以后根據(jù)病情改為低流量吸氧（1-2升/分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管及蒸餾水一次，并將鼻導(dǎo)管從另一側(cè)鼻孔插入。第八頁(yè)，共十一頁(yè)。

6、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑（如番茄葉、通便靈等），指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。

7、對(duì)持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑。

8、嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無(wú)肺水腫出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

9、應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、大小便顏色。

10、做好病人的心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。第九頁(yè)，共十一頁(yè)。心梗患者的搶救程序一.急性心肌梗死的搶救程序

1.迅速將病人安置于搶救室,絕對(duì)臥床.

2.氧氣吸入.

3.心電監(jiān)護(hù).

4.建立靜脈通道.

(一)對(duì)癥及病因治療

1.應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物:

(1)嗎啡:5-10mg肌注或靜注，必要時(shí)，每４－６h重復(fù)一次．

（２）度冷?。担埃保埃癿g肌注，必要時(shí)每４－６h重復(fù)一次．

２．降低心臟負(fù)荷的藥物：硝酸甘油１０－２０mg加入５%GS中.每分鐘滴注10-20ug.

3.溶栓藥物:

(1)尿激酶150萬(wàn)加入５%GS100ml中,30分鐘滴完.

(2)鏈激酶150萬(wàn)加入５%GS100ml中,60分鐘滴完.

(3)Rt-pA50mg靜脈注射,42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注.第十頁(yè)，共十一頁(yè)。內(nèi)容梗概急性心梗的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3、血清學(xué)變化：酶測(cè)定值或心肌蛋白標(biāo)志物持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档汀Ｓ行牧λソ?、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密