蒲輔周醫(yī)案課件

醫(yī)案泄瀉（單純性消化不良）

呂XX，男，3個月，因發(fā)熱咳嗽于1959年1月15日住某醫(yī)院。

病程與治療：患兒一個月以來有陣發(fā)性咳嗽，并連續(xù)十幾聲，每于改變體位時加劇，有少量白色粘痰。近七天又加重，咳后作喘，鼻扇氣促，咳甚則面發(fā)青紫，微發(fā)熱，納食尚可，大便三天前，開始泄瀉，日十余次，為黃綠色水樣物，夾有奶瓣，未夾膿血及粘液，小便色黃而少。

住院檢查摘要：發(fā)育營養(yǎng)好，神智清，輕度煩躁，臉頰紅潤，口周及鼻唇溝附近輕度紫紺，哭鬧時加重，皮膚彈力正常，未見斑丘疹，皮下脂肪層分布均勻，頭顱不方，囟門約1X1公分，顱縫處似有重迭現(xiàn)象，口腔粘膜（一），咽部明顯充血，扁桃體輕度腫大，心音稍純，心律整，心率132次/分，呼吸較急促而淺，率72次/分，但尚整，兩肺呼吸音粗糙，有散在干羅音及喘鳴音，右肺后下有散在性水泡音，腹軟，肝在右肋下約1~1.5公分，脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，除膝反射輕度亢進外，余均為（－），血化驗：白細胞總數(shù)4,650/立方毫米，中性37%，淋巴62%，單核1%。診斷：小葉性肺炎，單純性消化不良。

風寒犯肺（一）（腺病毒肺炎）

初XX，男，3個月，因發(fā)熱四天，咳嗽，氣促，抽風兩次，于1961年2月24日住某醫(yī)院。

住院檢查摘要：體溫39.4℃，脈搏106次/分，發(fā)育及營養(yǎng)中等，右肺叩診稍濁，兩肺呼吸音粗糙，有干羅音及小水泡音，以右肺為著。腸鳴音略亢進。血化驗：白細胞總數(shù)12,900/立方毫米，中性68%，淋巴32%，胸透：右肺上下均可見片狀陰影，肺紋理模糊。臨床診斷：腺病毒肺炎。

病程與治療：患兒于2月21日突然發(fā)熱，咳嗽，有少量痰，伴有腹瀉，日四、五次，為黃色溏便，精神萎頓，吃奶少，兩天后咳嗽氣喘加重，連續(xù)在某門診治療，用退熱消炎止咳等西藥未效，2月24日突發(fā)抽風兩次，每次持續(xù)三、四秒鐘，兩次間隔時間較短，當即住院。證見高燒無汗，煩躁哭鬧，時有驚惕不安等，先用土、紅霉素等西藥，并服大劑麻杏石甘湯復(fù)以銀翹散加味，寒涼撤熱，癥狀未見改善，即停用紅霉素。于27日請蒲老會診，當時高燒40℃，仍無汗，面色青黃，咳而喘滿，膈動足涼，口周圍色青，唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關(guān)以上，舌質(zhì)淡，苔灰白，胸腹?jié)M。此屬感受風寒，始宜辛溫疏解，反用辛涼苦寒，以致表郁邪陷，肺衛(wèi)不宣。治擬調(diào)和營衛(wèi)，透邪出表，苦溫合辛溫法。用桂枝加厚樸杏子湯加味。

處方：

桂枝五分白芍六分炙甘草五分生姜二片大棗二枚厚樸五分杏仁十粒僵蠶一錢前胡五分一劑。

藥后有微汗出，體溫漸退，精神好轉(zhuǎn)，喉間有水雞聲，腹仍滿，膈動微減，吃奶已好轉(zhuǎn)，仍便溏一日五次，口周圍青色稍退，脈滑不微，指紋青色亦稍退，舌淡苔穢白。營衛(wèi)雖和，但肺氣仍閉，濕痰阻滯，宜溫宣降逆化痰為治。用射干麻黃湯加減。

處方：

射干五分麻黃五分細辛三分法半夏一錢紫菀五分五味子七粒炙甘草五分炒蘇子一錢前胡五分生姜二片大棗二枚一劑。

藥后體溫已降至36.4℃，精神好轉(zhuǎn)，全身潮潤，足欠溫，腹?jié)M已減，二便如前，面色青白，右肺水泡音較多，左肺較少，脈沉滑，舌淡苔退。乃表邪已解，肺胃未和。宜調(diào)和肺胃，益氣化痰為治。仿厚樸生姜半夏甘草人參湯加味。

處方：

西洋參五分川樸七分法半夏一錢炙甘草五分生姜二片橘紅五分兩劑。

藥后僅有微咳，呼吸正常，食欲增進，大便日一、二次成形，小便多，兩肺呼吸音粗糙，少許干羅音，脈沉細而滑，舌正常，無苔。用二陳湯加白前、蘇子、枇杷葉、生姜，調(diào)肺胃、化痰濕以善其后。連服兩劑，停藥觀察，囑以乳食調(diào)養(yǎng)。于3月8日胸透：右肺片狀陰影已部分吸收，臨床已恢復(fù)正常，病愈出院。

按：本例發(fā)于早春，乃風寒犯肺之癥，前醫(yī)作春溫論治，以大劑麻杏石甘湯合銀翹散及寒涼撤熱，而熱不解，因之寒邪郁閉，營衛(wèi)不通，蒲老宗張仲景“喘家作桂枝湯加厚樸杏子佳”，用桂枝解肌以和營衛(wèi)，厚樸、杏子寬中利肺氣，加僵蠶、前胡祛風、宣肺閉，一劑而得微汗，熱降喘減，何以知其為風寒犯肺而非春溫？蒲老抓住高燒無汗、咳而喘滿、面青足涼、唇淡舌淡、苔灰白、脈浮滑不數(shù)等寒象，知其為風寒犯肺，營衛(wèi)不和，若是風溫，則必見高燒汗出、喘而煩躁、面赤唇紅、舌赤苔黃、口渴脈數(shù)等熱象。食積發(fā)熱可知，治法當和而兼消，方用四逆以和肝胃，楂、曲、麥芽以消食積。處方：

柴胡八分白芍一錢炒枳實一錢炙甘草五分竹茹一錢焦山楂一錢建曲一錢五分麥芽一錢五分萊菔子一錢淡豆豉三錢生姜二片

服上方第一劑時，高燒仍在40℃，第二劑發(fā)燒即退，大便消化改善，已不一日兩次，四末仍微涼，舌苔減退，脈滑而不數(shù)，原方去豆豉、萊菔子續(xù)服兩劑，諸證悉平而愈。

傷風

何XX，女，83歲，1960年5月11日初診。

患者近來頭重身倦，咽干，目澀，間有干噦，胃納不振，身微熱而惡風，左側(cè)大腿酸痛，動則乏力，汗出，睡眠不佳，二便正常，舌質(zhì)正常，舌后根苔白膩，脈寸浮遲，關(guān)沉遲，遲沉弱。此乃高年氣血兩衰，衛(wèi)氣亦虛，疲勞汗出則風邪乘之，治宜益氣和衛(wèi)，祛風化痰，以玉屏風散加味。

處方：

生黃芪四錢防風一錢白術(shù)一錢五分炙甘草一錢甘菊花一錢化橘紅一錢五分茯神二錢桑枝三錢生姜二片紅棗（去核）二枚

按：傷風乃外因為病，其治或溫散，或涼解，何以采用甘溫之法，蓋因機體的衛(wèi)外功能不同而權(quán)變之。本例年老氣血兩衰，腠理疏豁，本屬風邪易傷之體，今既疲勞汗出，故風邪乘虛而入，如果不固護腠理，益氣祛風，而用一般發(fā)表之法則何異開門引盜，撤其藩籬，恐衛(wèi)愈弱而風亦難除。選用玉屏風加味，發(fā)在芪、防，收在術(shù)、甘、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)而不傷，實為高年體虛傷風善治之法。后用扶元育陰，補助奇經(jīng)，對于老年亦是最妥善之法。

血瘀發(fā)熱（腎癰）

王XX，男，11歲，因發(fā)熱15天，于1959年2月23日住某醫(yī)院。

住院檢查摘要：血化驗：白細胞總數(shù)9,150/立方毫米，中性75%，淋巴23%，單核2%，血沉1小時43毫米，2小時88毫米。球蛋白水試驗（－），肝功正常，血培養(yǎng)（－），肥達氏反應(yīng)（－），嗜異凝集1：10，心電圖：1.竇性心律不齊，2.中間型心電位，3.心電圖大致正常。咽培養(yǎng)：有甲種鏈球菌，初步診斷：2.雙側(cè)支氣管淋巴腺結(jié)核，左側(cè)已纖維化，2.高熱待查。

病程與治療：曾給予鏈霉素、青霉素、對氨柳酸鈉、異菸肼、氯霉素、金霉素等藥物，并服中藥青蒿鱉甲湯加味等養(yǎng)陰清熱之劑。而患兒之高熱持續(xù)月余之久，未見減退，最高體溫達42℃，每日午后兩度熱勢上升，至早則稍降。雖然體溫在40℃以上，而患者自覺并不發(fā)熱。于3月23日請蒲老會診,其脈弦澀，其舌色黯，面無熱色，右脅下痛而不移，口不渴，大便自調(diào)，小便亦利，蒲老默思良久曰：此血瘀發(fā)熱也。觀其體溫雖高而自覺反不熱，是無表熱可知；口不渴，便亦不結(jié)，是無里熱又可知；脈弦澀，脅痛不移而舌質(zhì)黯，是血瘀發(fā)熱，已可征信。遂議用活血化瘀之法，方用血府逐瘀湯加減。處方：

當歸尾一錢五分赤芍藥一錢五分干生地三錢川芎一錢五分凈桃仁二錢西紅花一錢五分川牛膝二錢炒枳殼一錢五分苦桔梗一錢生甘草一錢北柴胡一錢五分制沒藥一錢五分干地龍二錢

連服一周，其中或加生鱉甲、生牡蠣；或加延胡索、血竭。而行后發(fā)熱略有下降趨勢。

在此期間，曾作腰椎穿刺，腦脊液：壓力不高，蛋白（－），細胞數(shù)個。X線腹部平片，疑為腹腔腫物；鋇灌腸，結(jié)腸未見異常；淋巴結(jié)活組織病理檢查，疑為慢性增生性淋巴腺炎。但對患者午后發(fā)熱，從現(xiàn)代醫(yī)學看，原因仍屬不明，右脅下疼痛仍固定不移，脈仍弦澀，舌質(zhì)仍黯，精神似稍佳，宜繼續(xù)以活血化瘀為主，原方再進，并佐以小金丹，早晚各服一丸。

一周后，體溫繼續(xù)有所下降，右脅下痛點亦有減輕，食納稍佳，精神益見好轉(zhuǎn)。遂續(xù)服原方至4月12日，午后之熱已低，脅痛消失，大便曾見黑糞，舌黯稍減而脈細，改為兩日一劑，蓋因脅痛止而大便下黑糞，此乃瘀血漸去之象，故緩其勢而續(xù)和之，使瘀盡去而正不傷。至5月5日，熱退已二周余，停藥亦已達一周，而患者體重漸增，由入院29.5公斤增至31公斤，舌色紅活而不黯，脈象緩和而不弦澀，精神、體力均漸恢復(fù)正常。最后化驗：白細胞總數(shù)7,600/立方毫米，中性50%，淋巴44%，單核6%，血沉1小時2毫米。并經(jīng)泌尿系靜脈造影，可能符合臨床腎癰之診斷。

痰喘（支氣管肺炎）

劉XX，女，3歲，1963年12月25日門診。

一周前突然高熱，咳喘，先后服射干麻黃湯和麻杏石甘湯加減，并加服四圜素，注射青霉素，歷時四天不解。檢查：兩肺滿布大量的干濕性羅音，血化驗：白細胞總數(shù)11,200/立方毫米，中性66%，診斷為支氣管肺炎。轉(zhuǎn)蒲老診治，癥見發(fā)熱39℃，無汗，咳嗽氣促，喉間痰鳴，咳痰不利，面浮目紅，口微渴，食納減少，大便干，每日一次，小便短黃，舌質(zhì)不紅、苔白膩，脈沉細數(shù)，屬食痰阻滯，肺失肅降，郁而化熱，治宜宣肺降痰。

處方：

炒葶藶子一錢炒蘇子一錢炒白芥子一錢瓜蔞仁殼二錢桑白皮一錢五分白前一錢炒萊菔子一錢紫菀一錢竹葉一錢葦根二錢蔥白二寸

12月28日復(fù)診：前方服二劑，熱減，精神轉(zhuǎn)佳，咳痰利，食納增加，小便微黃，大便正常，脈轉(zhuǎn)沉滑，舌質(zhì)正常苔黃膩。體溫已趨正常，咳喘俱減，再以調(diào)和肺胃，清燥化痰，前方去葶藶子、竹葉、蔥白加象貝母一錢，枇杷葉二錢，竹茹一錢，蜂蜜為引。此方服二劑而痊愈。

寒濕

沈XX，男，63歲，本院干部。1964年4月23日診。

發(fā)熱四天，午后體溫較高，身倦納少，口淡不思飲，咽間有痰粘滯，曾自服辛涼清解之劑，反致便溏，小便小，未獲汗出，又續(xù)進苦寒清泄，病情轉(zhuǎn)重，不能工作。初診脈弦滑，舌質(zhì)暗淡，苔穢膩，認為由寒濕外襲，肺