替羅相關(guān)性血小板減少教學(xué)課件

替羅非班相關(guān)性血小板減少1例1替羅非班相關(guān)性血小板減少1例1基本信息患者陳某，76歲、男性以“反復(fù)胸悶2余年，加重1月”為主訴于2015.07.03入院既往病史：有“高血壓病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否認(rèn)“心血管疾病、糖尿病史等”個(gè)人史、家族史無(wú)特殊2基本信息患者陳某，76歲、男性2查體T：36.3℃P：75次/分R：20次/分BP：140/80mmHg全身皮膚無(wú)黃染、紫紺，無(wú)皮疹及皮下出血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，脊柱無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。3查體3入院診斷1、胸悶原因待查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可能2、高血壓病2級(jí)（很高危）3、前列腺增生4入院診斷1、胸悶原因待查4入院治療阿司匹林100mgQD波立維75mgQD立普妥20mgQN萬(wàn)爽力20mgTID安博維0.15gQD倍他樂(lè)克23.75mgQD丹佐20mgBID相關(guān)營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、制酸保胃等治療5入院治療阿司匹林100mgQD5相關(guān)檢查回報(bào)血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10^9/L,中性分葉核62.7%，血紅蛋白150g/L,血小板177×10^9/L。血凝：凝血酶原時(shí)間12.6s，纖維蛋白原4.56g/L，D-二聚體0.57ug/ml生化：甘油三脂酯2.54mmol/L，余正常。尿、糞常規(guī)，肌鈣蛋白I、BNP、術(shù)前八項(xiàng)、糖化血紅蛋白、餐后2小時(shí)血糖未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST段壓低（II、AVF、V4-V6）胸片+頸椎片：頸椎病，主動(dòng)脈粥樣硬化，胸椎退行性病變。心臟彩超：主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流+；左室舒張功能減低。6相關(guān)檢查回報(bào)血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10^9/L,中性分葉核于2015.07.06行冠脈造影+左冠脈前降支中部至左主干開(kāi)口串連植入支架2枚，術(shù)順，術(shù)后于15：30安返病房。術(shù)后治療：替羅非班12.5mg微量泵入1ml/h克賽0.4ml皮下q12h阿司匹林100mgPOQD波立維75mgPOQD立普妥20mgPOQN萬(wàn)爽力20mgPOTID安博維0.15gPOQD倍他樂(lè)克23.75mgPOQD丹佐20mgPOBID相關(guān)營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、制酸保胃等治療7于2015.07.06行冠脈造影+左冠脈前降支中部至術(shù)后夜里18：37患者出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未考慮與免疫反應(yīng)相關(guān)，予異丙嗪50mg肌注及對(duì)癥出理。急查血常規(guī)、降鈣素原、血細(xì)菌培養(yǎng)。血常規(guī)回報(bào):白細(xì)胞3.8×10^9/L,中性分葉核68.8%，血紅蛋白136g/L,血小板37×10^9/L。降鈣素原正常夜里，患者無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑等出血表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)未停替羅非班泵。8術(shù)后夜里18：37患者出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未考慮與免疫反應(yīng)相術(shù)后第1天(7.07)血常規(guī)(08:00)：白細(xì)胞7.2×10^9/L,中性分葉核77.4%，血紅蛋白111g/L,血小板2×10^9/L。肌鈣蛋白I、腎功能大致正常尿常規(guī)：隱血3+,紅細(xì)胞數(shù)2016個(gè)/ul,紅細(xì)胞（高倍視野）362.9個(gè)/HP（尿路損傷？）無(wú)血尿、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)牙齦出血、鼻出血等。9術(shù)后第1天(7.07)血常規(guī)(08:00)：白細(xì)胞7.2×治療：即停替羅非班、波立維、克賽、前列地爾。留阿司匹林抗血小板。并予甲強(qiáng)龍80mg靜滴st，加強(qiáng)制酸保胃。余不變20：00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.3×10^9/L,中性分葉核88.8%，血紅蛋白113g/L,血小板5×10^9/L。急診全套大致正常。血凝：纖維蛋白原5.72g/L，D-二聚體1.15ug/ml術(shù)后第1天10治療：即停替羅非班、波立維、克賽、前列地爾。留阿司匹林抗血小術(shù)后第2-4天（7.08-7.10）治療：甲強(qiáng)龍80mg靜滴st術(shù)后第2天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白111g/L,血小板7×10^9/L。血常規(guī)（15：00）：血紅蛋白104g/L,血小板10×10^9/L。血凝（15：00）：纖維蛋白原5.53g/L，D-二聚體0.41ug/ml術(shù)后第3天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白109g/L,血小板14×10^9/L。血常規(guī)（15：00）：血紅蛋白109g/L,血小板18×10^9/L。術(shù)后第4天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白111g/L,血小板25×10^9/L。肝腎功能大致正常11術(shù)后第2-4天（7.08-7.10）治療：甲強(qiáng)龍80mg術(shù)后第5-6天（7.11-7.12）治療：甲強(qiáng)龍80mg靜滴改為潑尼松片10mgpoBID術(shù)后第5天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白115g/L,血小板42×10^9/L。術(shù)后第6天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白122g/L,血小板92×10^9/L。12術(shù)后第5-6天（7.11-7.12）治療：甲強(qiáng)龍80mg術(shù)后第七天（7.13）治療：潑尼松片10mgpoqd增加波立維75mgpoqd13術(shù)后第七天（7.13）治療：潑尼松片10mgpoqd術(shù)后第九天（07.15）停潑尼松片血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白116g/L,血小板169×10^9/L。14術(shù)后第九天（07.15）1407.16病情好轉(zhuǎn)，出院

1507.16病情好轉(zhuǎn)，出院

15入院后血小板計(jì)數(shù)趨勢(shì)圖16入院后血小板計(jì)數(shù)趨勢(shì)圖16患者血小板減少原因可能與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班有關(guān)。1、患者入院時(shí)已予阿司匹林、氯吡格雷治療未出現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再予波立維未再出現(xiàn)血小板減少，故可排除阿司匹林、波立維所致血小板減少。2、患者此次發(fā)生極重度血小板減少考慮原因低分子肝素相關(guān)性（HIT）/替羅非班相關(guān)相關(guān)(GIT)17患者血小板減少原因可能與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅1、低分子肝素相關(guān)性血小板減少181、低分子肝素相關(guān)性血小板減少18191920202013ASH臨床實(shí)踐指南：成人疑似肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)的評(píng)估與管理212013ASH臨床實(shí)踐指南：成人疑似肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥2222替羅非班相關(guān)性血小板減少可逆、非肽類(lèi)的血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體的拮抗劑，阻止纖維蛋白原與PLTGPIIb/IIIa受體結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)及集合，具強(qiáng)有力抗血小板作用。其所致輕、重度血小板減少癥分別為0.5-5%和0.2-0.5%，罕見(jiàn)極重度血小板減少癥（PLT＜20×10^9/L）開(kāi)始發(fā)現(xiàn)血小板減少癥發(fā)生中位時(shí)間為12小時(shí)，最短為1小時(shí)，最長(zhǎng)為96小時(shí)。血小板減少至最低值的中位時(shí)間13.5小時(shí)，最短為1小時(shí)，最長(zhǎng)為96小時(shí)。最低計(jì)數(shù)為0血小板恢復(fù)至正常范圍（＞100×10^9/L）的中位時(shí)間為時(shí)間平均96小時(shí)，最短3小時(shí)，最長(zhǎng)240小時(shí)。國(guó)人應(yīng)用鹽酸替羅非班至重度血小板減少的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)分析23替羅非班相關(guān)性血小板減少可逆、非肽類(lèi)的血小板膜上GPⅡb發(fā)生機(jī)制1、免疫反應(yīng)

替羅非班誘導(dǎo)血小板GP受體構(gòu)象發(fā)生變化，形成新的抗原決定基，被血漿中替羅非班依賴(lài)性IgG抗體識(shí)別、結(jié)合，使血小板破壞增加，同時(shí)形成的免疫復(fù)合物又聚集消耗血小板，導(dǎo)致骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞代償性增生，血小板更新率加快，釋放出幼稚、體積大的血小板2、血小板再分布可能與血小板在肝脾中轉(zhuǎn)移與在分布有關(guān)血栓彈力圖及血小板參數(shù)檢測(cè)替羅非班所致極重度血小板減少癥1例24發(fā)生機(jī)制1、免疫反應(yīng)血栓彈力圖及血小板參數(shù)檢測(cè)替羅非班所致極結(jié)合本例患者1、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)正常，于術(shù)后即予替羅非班泵，術(shù)后2-3小時(shí)出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，考慮與免疫反應(yīng)相關(guān)，當(dāng)時(shí)急查血常規(guī)即出現(xiàn)血小板降低，降至37×10^9/L。2、患者于術(shù)后第1天（08：00）血常規(guī)即出現(xiàn)血小板降至2×10^9/L，下降幅度大，速度快。3、予停用相關(guān)替羅非班及克賽、阿司匹林、波立維，并予激素抑制免疫反應(yīng)后，血小板逐漸上升，于術(shù)后第6天升至92×10^9/L。血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)快，降低持續(xù)時(shí)間短。故考慮患者為替羅非班相關(guān)性血小板減少（GIT）25結(jié)合本例患者1、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)正常，于術(shù)后即予替羅非班泵，術(shù)因此，使用替羅非班時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少，建議立即停用替羅非班，可予抗免疫藥物，并用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)血小板功能，檢測(cè)發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可予輸注血小板治療。

26因此，使用替羅非班時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)謝謝27謝謝27替羅非班相關(guān)性血小板減少1例28替羅非班相關(guān)性血小板減少1例1基本信息患者陳某，76歲、男性以“反復(fù)胸悶2余年，加重1月”為主訴于2015.07.03入院既往病史：有“高血壓病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否認(rèn)“心血管疾病、糖尿病史等”個(gè)人史、家族史無(wú)特殊29基本信息患者陳某，76歲、男性2查體T：36.3℃P：75次/分R：20次/分BP：140/80mmHg全身皮膚無(wú)黃染、紫紺，無(wú)皮疹及皮下出血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，脊柱無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。30查體3入院診斷1、胸悶原因待查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可能2、高血壓病2級(jí)（很高危）3、前列腺增生31入院診斷1、胸悶原因待查4入院治療阿司匹林100mgQD波立維75mgQD立普妥20mgQN萬(wàn)爽力20mgTID安博維0.15gQD倍他樂(lè)克23.75mgQD丹佐20mgBID相關(guān)營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、制酸保胃等治療32入院治療阿司匹林100mgQD5相關(guān)檢查回報(bào)血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10^9/L,中性分葉核62.7%，血紅蛋白150g/L,血小板177×10^9/L。血凝：凝血酶原時(shí)間12.6s，纖維蛋白原4.56g/L，D-二聚體0.57ug/ml生化：甘油三脂酯2.54mmol/L，余正常。尿、糞常規(guī)，肌鈣蛋白I、BNP、術(shù)前八項(xiàng)、糖化血紅蛋白、餐后2小時(shí)血糖未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST段壓低（II、AVF、V4-V6）胸片+頸椎片：頸椎病，主動(dòng)脈粥樣硬化，胸椎退行性病變。心臟彩超：主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流+；左室舒張功能減低。33相關(guān)檢查回報(bào)血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10^9/L,中性分葉核于2015.07.06行冠脈造影+左冠脈前降支中部至左主干開(kāi)口串連植入支架2枚，術(shù)順，術(shù)后于15：30安返病房。術(shù)后治療：替羅非班12.5mg微量泵入1ml/h克賽0.4ml皮下q12h阿司匹林100mgPOQD波立維75mgPOQD立普妥20mgPOQN萬(wàn)爽力20mgPOTID安博維0.15gPOQD倍他樂(lè)克23.75mgPOQD丹佐20mgPOBID相關(guān)營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、制酸保胃等治療34于2015.07.06行冠脈造影+左冠脈前降支中部至術(shù)后夜里18：37患者出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未考慮與免疫反應(yīng)相關(guān)，予異丙嗪50mg肌注及對(duì)癥出理。急查血常規(guī)、降鈣素原、血細(xì)菌培養(yǎng)。血常規(guī)回報(bào):白細(xì)胞3.8×10^9/L,中性分葉核68.8%，血紅蛋白136g/L,血小板37×10^9/L。降鈣素原正常夜里，患者無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑等出血表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)未停替羅非班泵。35術(shù)后夜里18：37患者出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未考慮與免疫反應(yīng)相術(shù)后第1天(7.07)血常規(guī)(08:00)：白細(xì)胞7.2×10^9/L,中性分葉核77.4%，血紅蛋白111g/L,血小板2×10^9/L。肌鈣蛋白I、腎功能大致正常尿常規(guī)：隱血3+,紅細(xì)胞數(shù)2016個(gè)/ul,紅細(xì)胞（高倍視野）362.9個(gè)/HP（尿路損傷？）無(wú)血尿、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)牙齦出血、鼻出血等。36術(shù)后第1天(7.07)血常規(guī)(08:00)：白細(xì)胞7.2×治療：即停替羅非班、波立維、克賽、前列地爾。留阿司匹林抗血小板。并予甲強(qiáng)龍80mg靜滴st，加強(qiáng)制酸保胃。余不變20：00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.3×10^9/L,中性分葉核88.8%，血紅蛋白113g/L,血小板5×10^9/L。急診全套大致正常。血凝：纖維蛋白原5.72g/L，D-二聚體1.15ug/ml術(shù)后第1天37治療：即停替羅非班、波立維、克賽、前列地爾。留阿司匹林抗血小術(shù)后第2-4天（7.08-7.10）治療：甲強(qiáng)龍80mg靜滴st術(shù)后第2天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白111g/L,血小板7×10^9/L。血常規(guī)（15：00）：血紅蛋白104g/L,血小板10×10^9/L。血凝（15：00）：纖維蛋白原5.53g/L，D-二聚體0.41ug/ml術(shù)后第3天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白109g/L,血小板14×10^9/L。血常規(guī)（15：00）：血紅蛋白109g/L,血小板18×10^9/L。術(shù)后第4天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白111g/L,血小板25×10^9/L。肝腎功能大致正常38術(shù)后第2-4天（7.08-7.10）治療：甲強(qiáng)龍80mg術(shù)后第5-6天（7.11-7.12）治療：甲強(qiáng)龍80mg靜滴改為潑尼松片10mgpoBID術(shù)后第5天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白115g/L,血小板42×10^9/L。術(shù)后第6天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白122g/L,血小板92×10^9/L。39術(shù)后第5-6天（7.11-7.12）治療：甲強(qiáng)龍80mg術(shù)后第七天（7.13）治療：潑尼松片10mgpoqd增加波立維75mgpoqd40術(shù)后第七天（7.13）治療：潑尼松片10mgpoqd術(shù)后第九天（07.15）停潑尼松片血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白116g/L,血小板169×10^9/L。41術(shù)后第九天（07.15）1407.16病情好轉(zhuǎn)，出院

4207.16病情好轉(zhuǎn)，出院

15入院后血小板計(jì)數(shù)趨勢(shì)圖43入院后血小板計(jì)數(shù)趨勢(shì)圖16患者血小板減少原因可能與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班有關(guān)。1、患者入院時(shí)已予阿司匹林、氯吡格雷治療未出現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再予波立維未再出現(xiàn)血小板減少，故可排除阿司匹林、波立維所致血小板減少。2、患者此次發(fā)生極重度血小板減少考慮原因低分子肝素相關(guān)性（HIT）/替羅非班相關(guān)相關(guān)(GIT)44患者血小板減少原因可能與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅1、低分子肝素相關(guān)性血小板減少451、低分子肝素相關(guān)性血小板減少18461947202013ASH臨床實(shí)踐指南：成人疑似肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)的評(píng)估與管理482013ASH臨床實(shí)踐指南：成人疑似肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥4922替羅非班相關(guān)性血小板減少可逆、非肽類(lèi)的血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體的拮抗劑，阻止纖維蛋白原與PLTGPIIb/IIIa受體結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)及集合，具強(qiáng)有力抗血小板作用。其所致輕、重度血小板減少癥分別為0.5-5%和0.2-0.5%，罕見(jiàn)極重度血小板減少癥（PLT＜20×10^9/L）開(kāi)始發(fā)現(xiàn)血小板減少癥發(fā)生中位時(shí)間為12小時(shí)，最