食管癌放療講座-課件

流行病學(xué)每年近50%的病例發(fā)生在中國(guó)，中老年男性發(fā)病率是女性的2倍多因素協(xié)同作用所致：亞硝酸鹽、幽門螺桿菌、營(yíng)養(yǎng)不足(維生素、微量元素)、飲酒(50倍)、吸煙

(7倍)、過熱飲食、過快飲食、遺傳因素流行病學(xué)每年近50%的病例發(fā)生在中國(guó)，中老年1高危人群消化道癥狀食管癌、胃癌家族史既往普查時(shí)有食管粘膜重度不典型增生慢性食管炎原因不明的大便潛血陽(yáng)性長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒、食用霉變食物、營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素缺乏高危人群消化道癥狀2解剖上端環(huán)狀軟骨下緣(C6)，下端T11全長(zhǎng)25cm3個(gè)生理狹窄：入口處、主動(dòng)脈弓、隔肌入口處解剖上端環(huán)狀軟骨下緣(C6)，下端T113分段標(biāo)準(zhǔn)頸段：入口到胸骨切跡胸上段：胸骨切跡到氣管分叉胸中、下段：氣管分叉到賁門入口再一分為二食管的組織粘膜、粘膜下層、肌層、外膜解剖分段標(biāo)準(zhǔn)解剖4直接浸潤(rùn)：無漿膜

壁內(nèi)蔓延：可距原發(fā)灶5-6cm（跳躍式）直接侵犯鄰近器官上段：下咽、喉部、氣管、喉返神經(jīng)、軟組織，甚至甲狀腺（6%-12%）中段：氣管、支氣管、隆突、肺門、無名靜脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈下段：下肺靜脈、心包、賁門等蔓延及轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)：無漿膜蔓延及轉(zhuǎn)移途徑5淋巴轉(zhuǎn)移：主要沿縱行方向

上2/3主要流向頭側(cè)，可達(dá)5cm，甚至10cm下1/3為腹側(cè)，很少超過5cm

蔓延及轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：主要沿縱行方向蔓延及轉(zhuǎn)移途徑6食管癌放療講座-課件7血源性轉(zhuǎn)移：較少見氣管食管瘺、氣管主動(dòng)脈瘺肝、肺、骨、腎、腹膜、腎上腺

蔓延及轉(zhuǎn)移途徑血源性轉(zhuǎn)移：較少見蔓延及轉(zhuǎn)移途徑8早期食物通過時(shí)有滯留感、異物感（部位可不一致）胸骨后悶脹、疼痛咽喉緊縮不適下段者還可引起劍突下或上腹部不適，呃逆、噯氣，但非特異癥狀早期癥狀9癥狀中晚期吞咽困難，2/3首發(fā)，進(jìn)行性加重，與病變范圍、病理類型、部位有關(guān)。10%無吐沫狀粘液：呈蛋清樣，夾雜泡沫、食物殘?jiān)?，偶見脫落腫瘤組織?？蛇_(dá)1000-2000ml/d疼痛：前胸或后背，與病變部位一致；鈍痛、隱痛、灼痛、或刺痛，持續(xù)性固定部位的疼痛提示有嚴(yán)重的外侵，如伴發(fā)熱常是穿孔的前兆癥狀中晚期10癥狀中晚期聲音嘶啞嗆咳其他：極度惡液質(zhì)、脫水、全身衰竭等，重要臟器轉(zhuǎn)移引起黃疸、胸水、昏迷、呼吸困難等，局部浸潤(rùn)引起縱隔膿腫、食管氣管瘺、肺炎、肺膿腫、大出血等癥狀中晚期11體征部分病例伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大累及喉返神經(jīng)者，可有聲帶麻痹體征部分病例伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大12輔助檢查食管鋇餐纖維食管鏡檢查食管腔內(nèi)超聲食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查胸部CTMRIPET-CT輔助檢查食管鋇餐13食管鋇餐最基本、最常用可觀察食管的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能改變可較好地評(píng)估食管腔和粘膜表面的結(jié)構(gòu)，但不能評(píng)價(jià)管腔外浸潤(rùn)、淋巴結(jié)狀況可估計(jì)腫瘤長(zhǎng)度，但與CT、組織病理學(xué)長(zhǎng)度有差異食管鋇餐最基本、最常用14食管鋇餐重要征象食管蠕動(dòng)停頓或逆蠕動(dòng)食管壁局部僵硬擴(kuò)張不充分食管粘膜紊亂、中斷、破壞食管腔狹窄不規(guī)則充盈缺損、潰瘍、或瘺管形成軸向異常食管鋇餐重要征象食管蠕動(dòng)停頓或逆蠕動(dòng)15食管鋇餐診斷觀察要點(diǎn)病變部位食管動(dòng)力學(xué)改變管壁的舒張度食管粘膜改變充盈缺損和梗阻程度軸向改變潰瘍大小和深度有無瘺管形成食管鋇餐診斷觀察要點(diǎn)病變部位16早期X線改變扁平型：扁平、無蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小顆粒狀改變或紊亂的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隆起型：斑塊狀或乳頭狀隆起，中央有潰瘍凹陷型：呈凹陷改變，內(nèi)有顆粒狀結(jié)節(jié)，邊緣清楚早期X線改變扁平型：扁平、無蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小顆粒17中晚期X線改變髓質(zhì)型：56%-61%，管壁明顯增厚，呈坡狀隆起，常有深淺不一的潰瘍。多侵犯管徑大部或全部。放療中等敏感蕈樣型：12.1%-17%，常呈卵圓形并突向管腔內(nèi)，蘑菇狀，邊界明顯，多有淺潰瘍。多數(shù)不累及食管全周。放療敏感中晚期X線改變髓質(zhì)型：56%-61%，管壁明顯增厚，呈坡狀隆18中晚期X線改變潰瘍型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成一個(gè)深潰瘍，邊緣高。放療抗拒縮窄型：5.5%-8.5%，管腔明顯狹窄或梗阻，幾乎累及管壁全周，局部食管常縮短。病變上段擴(kuò)張明顯。放療抗拒腔內(nèi)型：3.3%，突向腔內(nèi)呈圓形或卵圓形，常有糜爛和淺潰瘍。放療敏感中晚期X線改變潰瘍型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，19

穿孔前X線征象尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形大龕影形成扭曲成角憩室樣變：多發(fā)生在放療后，管壁上有邊緣光滑的小袋狀憩室突出穿孔前X線征象尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形20內(nèi)窺鏡檢查對(duì)所見病變必須進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片、活檢涂片+活檢的準(zhǔn)確性為98.8%，單純活檢93.9%，單純涂片87.9%能極好地檢查管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但不能評(píng)價(jià)管腔外的淋巴結(jié)狀況內(nèi)窺鏡檢查對(duì)所見病變必須進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片、活檢21食管腔內(nèi)超聲臨床TN分期的理想方法可區(qū)分食管各層，比CT提供更準(zhǔn)確的侵犯深度與術(shù)后病理相比，T分期準(zhǔn)確性76%-89%,CT49%-59%；N分期準(zhǔn)確性70%-90%，CT46%-58%缺點(diǎn)：不能確定和周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有時(shí)由于嚴(yán)重狹窄而不能進(jìn)行。不能用于靶區(qū)勾畫食管腔內(nèi)超聲臨床TN分期的理想方法22食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查普查：簡(jiǎn)單易行早期陽(yáng)性率90%并發(fā)癥少：嘔吐、低血糖休克、支氣管痙攣禁忌癥：近期出血或出血傾向；靜脈曲張；食管深潰瘍；高血壓、心臟病、晚期妊娠者食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查普查：簡(jiǎn)單易行23胸部CT觀察粘膜下腫瘤浸潤(rùn)和腫瘤外侵范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系判斷氣管支氣管受侵的準(zhǔn)確率高達(dá)85%-100%確定食管癌部位、長(zhǎng)度、腫瘤大小、侵犯范圍判斷縱膈、腹腔、腹膜后LNM診斷肺、肝、腎等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸部CT觀察粘膜下腫瘤浸潤(rùn)和腫瘤外侵范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系24208例正常成人的食管壁CT厚度

食管狀態(tài)

閉合狀態(tài)：5.5±0.8、4.4±0.4、4.2±0.7、4.4±0.8mm，頸段最厚（均P=0.000）擴(kuò)張狀態(tài)：4.4±0.8、3.4±0.5、3.4±0.7、3.6±0.7mm，頸段最厚（均P=0.000）不考慮閉合擴(kuò)張狀態(tài)：4.8±0.9、3.8±0.7、3.7±0.8、3.9±0.9mm，頸段最厚（均P=0.000）中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19(2):114-115.

208例正常成人的食管壁CT厚度食管狀態(tài)中華放射腫瘤學(xué)雜25性別

男154例：5.0±0.9、3.9±0.7、3.9±0.7、4.1±0.9女54例：4.4±0.8、3.3±0.6、3.3±0.8、3.5±0.7男性各段厚度均大于女性相應(yīng)段別(P=0.000)

年齡性別26在診斷食管癌或?qū)κ彻馨┗颊吖串婫TV時(shí)，應(yīng)注意到性別、病灶位置、開閉狀態(tài)選擇適當(dāng)掃描時(shí)機(jī)：吞咽76%泛影普胺10ml

不建議采用劃一的標(biāo)準(zhǔn)，目前通用的以管壁厚度≥5mm作為異常的標(biāo)準(zhǔn)似有進(jìn)一步商榷的必要

在診斷食管癌或?qū)κ彻馨┗颊吖串婫TV時(shí)，應(yīng)注意到性別、病灶位27胸部CT陽(yáng)性淋巴結(jié)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)軸面短徑≥1cm中央出現(xiàn)低密度壞死灶3個(gè)以上的淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)”或“成簇”淋巴結(jié)包膜侵犯，或周邊脂肪間隙不清敏感性90%，特異性40%胸部CT陽(yáng)性淋巴結(jié)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)28胸部CTCT的局限性不能顯示食管粘膜，對(duì)早期診斷無幫助不能診斷大小在正常范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍缺乏脂肪對(duì)比時(shí)，LNM可能會(huì)漏診不能依形態(tài)和密度鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增生和炎癥腹膜、胸膜、腦膜等不顯像器官的應(yīng)用價(jià)值不大胸部CTCT的局限性29MRI可較好地分辨各種組織橫斷面、矢狀面掃描可顯示腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系冠狀面掃描有助于觀察縱隔情況對(duì)近肺門縱隔旁結(jié)節(jié)的鑒別優(yōu)于CTMRI可較好地分辨各種組織30PET-CT2006年NCCN診療指南改為術(shù)前常規(guī)檢查對(duì)于術(shù)前分期，特別是N、M評(píng)估優(yōu)于CT92%-100%原發(fā)灶可呈高代謝檢測(cè)LNM特異性為98%，敏感性為43%預(yù)測(cè)新輔助放化療療效不能界定食管壁，無T分期價(jià)值PET-CT2006年NCCN診療指南改為術(shù)前常規(guī)檢查31鑒別診斷食管炎、重度增生：癌前病變？細(xì)胞學(xué)檢查功能性吞咽困難良性狹窄外壓性食管狹窄/梗阻：主動(dòng)脈瘤、縱隔原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大、老年人主動(dòng)脈弓或左主支氣管硬化良性腫瘤：平滑肌瘤：黏膜下，發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，癥狀輕，X線鑒別診斷食管炎、重度增生：癌前病變？細(xì)胞學(xué)檢查32分期（AJCC2002）T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原發(fā)癌

T1：腫瘤只侵及黏膜固有層和黏膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官分期（AJCC2002）T：原發(fā)腫瘤33N：區(qū)域淋巴結(jié)

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能判定

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義頸段：頸淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)胸段：縱隔、胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)N：區(qū)域淋巴結(jié)34M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能判定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體劃分

胸上段：M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段：M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)胸下段：M1a：腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移35臨床分期組合0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0

M0T3N0M0Ⅱb期T1N1

M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期Ⅳb期任何T任何T任何N任何NM1aM1b臨床分期組合0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N036治療原則手術(shù)：1/3，縮窄型、嚴(yán)重梗阻、出血傾向、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者首選放療綜合治療放療＋手術(shù)放療＋化療＋手術(shù)化療＋手術(shù)手術(shù)＋放療/化療治療原則手術(shù)：1/3，縮窄型、嚴(yán)重梗阻、出血傾向、區(qū)域淋巴37治療方法的選擇部位病期Ⅰ、ⅡAⅡBⅢⅣ頸段單純放療同期放化療同期放化療姑息放化療胸上段單純放療同期放化療同期放化療姑息放化療胸中段手術(shù)or單純放療誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療胸下段手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療治療方法的選擇部位病期Ⅰ、ⅡAⅡBⅢⅣ頸段單純放38放療因內(nèi)科疾病不能或不愿手術(shù)者T分期偏晚，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)前放療能提高切除率、降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對(duì)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期病人，可行根治性/姑息性放療手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者術(shù)后局部復(fù)發(fā)者放療因內(nèi)科疾病不能或不愿手術(shù)者39放療的方式體外放療按目的：根治性放療姑息性放療術(shù)前放療術(shù)后放療復(fù)發(fā)后再程放療按方式：常規(guī)放療

3DCRT

IMRT近距離后裝放療：腔內(nèi)照射放療的方式體外放療40放療前的準(zhǔn)備工作病人及家屬的思想準(zhǔn)備醫(yī)師的準(zhǔn)備：核實(shí)診斷，包括病理或細(xì)胞學(xué)診斷，食管造影片、CT（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋巴結(jié)）、B超檢查、食管內(nèi)超聲檢查、PET/CT制定治療計(jì)劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做出放療計(jì)劃做好放療前的對(duì)癥治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)治療并發(fā)癥和既往的疾病放療前的準(zhǔn)備工作病人及家屬的思想準(zhǔn)備41根治性放療適應(yīng)癥一般情況好，病變較短食管狹窄不明顯（能進(jìn)半流飲食）無明顯外侵無鎖骨上和腹腔LNM無嚴(yán)重并發(fā)癥禁忌癥食管穿孔（食管氣管瘺、食管縱膈瘺）惡病質(zhì)明確的多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治性放療適應(yīng)癥42姑息性放療適應(yīng)癥較寬，除禁忌癥外，均可行姑息性放療禁忌癥已有食管穿孔或食管氣管瘺惡病質(zhì)姑息性放療適應(yīng)癥43X線模擬機(jī)定位的注意事項(xiàng)多數(shù)食管癌是非對(duì)稱性生長(zhǎng)，若以食管鋇餐造影顯示的管腔為設(shè)野中心，將有部分腫瘤被漏照或處于低劑量區(qū)對(duì)食管外腫瘤浸潤(rùn)的判斷有困難，易出現(xiàn)腫瘤漏照區(qū)或低劑量區(qū)X線模擬機(jī)定位的注意事項(xiàng)多數(shù)食管癌是非對(duì)稱性生長(zhǎng)，若以食管鋇44模擬CT定位特點(diǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)模擬機(jī)定位的所有功能參照各項(xiàng)影像學(xué)資料，準(zhǔn)確確定病灶在三維方向上顯示危及器官與病灶的關(guān)系給計(jì)劃設(shè)計(jì)提供更多信息，有利于計(jì)劃優(yōu)化

模擬CT定位特點(diǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)模擬機(jī)定位的所有功能45靶區(qū)及危及器官放療靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤的侵犯范圍可能存在的亞臨床病灶區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)需要保護(hù)的重要器官脊髓肺心臟靶區(qū)及危及器官放療靶區(qū)包括46判定侵犯范圍的注意事項(xiàng)準(zhǔn)確確定亞臨床病灶和局限于粘膜的小病灶較難跳躍性擴(kuò)展，兩端蔓延的實(shí)際長(zhǎng)度可能大大超出影像學(xué)所見長(zhǎng)度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性？任何一段的食管癌都可出現(xiàn)鎖骨上區(qū)、全縱隔、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定侵犯范圍的注意事項(xiàng)準(zhǔn)確確定亞臨床病灶和局限于粘膜的小病灶47確定照射范圍的現(xiàn)狀國(guó)外：全食管、雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、上腹部。至少包括病灶上下緣5cm的正常食管，周圍外放2cm。生存率無提高國(guó)內(nèi)：病灶上下3～4cm，周圍1cm，視病灶位置決定是否照射鎖骨上區(qū)/胃左淋巴結(jié)區(qū)確定照射范圍的現(xiàn)狀國(guó)外：全食管、雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、上腹部。48常規(guī)照射野的設(shè)計(jì)等中心照射：適用于腫瘤較小、對(duì)稱性浸潤(rùn)者。腫瘤內(nèi)劑量均勻，劑量梯度為5%；脊髓受量多數(shù)≤65%；肺受量低源皮距照射：適用于腫瘤較大、不對(duì)稱性浸潤(rùn)者；或有明顯的縱隔LNM者。保證不漏照腫瘤，肺受量小。缺點(diǎn)是腫瘤內(nèi)劑量分布不如等中心照射均勻，前后對(duì)穿照射時(shí)脊髓受量大常規(guī)照射野的設(shè)計(jì)等中心照射：適用于腫瘤較小、對(duì)稱性浸潤(rùn)者。腫49等中心照射野頸段、胸上段常設(shè)二前斜野二前野寬4.5～5.0㎝，機(jī)架角50～60°,加30°楔形板特點(diǎn)是90%等劑量曲線包全腫瘤，徑線為5.0×4.0㎝時(shí)脊髓受量為22%，徑線為6.5×4.5㎝時(shí)脊髓受量為33%等中心照射野頸段、胸上段常設(shè)二前斜野50胸上段食管癌二前斜野照射示意圖胸上段食管癌二前斜野照射示意圖51等中心照射野中下段等中心照射野常設(shè)一前垂直野+二后斜野適用于腫瘤橫徑≤4.5㎝，對(duì)稱性浸潤(rùn)者，90%的等劑量曲線包全腫瘤，脊髓量和肺受量低等中心照射野中下段等中心照射野常設(shè)一前垂直野+二后斜野52胸中段食管癌等中心三野照射示意圖胸中段食管癌等中心三野照射示意圖53源皮距照射頸段、胸上段源皮距照射常設(shè)縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野。先前后對(duì)穿照射達(dá)36Gy，CT復(fù)位，根據(jù)腫瘤縮小情況采用相應(yīng)斜野照射源皮距照射頸段、胸上段源皮距照射常設(shè)縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野。先54頸段、胸上段食管癌的縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野示意圖頸段、胸上段食管癌的縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野55源皮距照射胸中下段腫瘤≥5㎝、前后左右不對(duì)稱，或有明顯的縱隔LNM設(shè)前后對(duì)穿野，照射36～40Gy后CT復(fù)位，根據(jù)腫瘤縮小情況采用右前左后斜野或左前右后斜野照射源皮距照射胸中下段腫瘤≥5㎝、前后左右不對(duì)稱，或有明顯的縱隔56前后對(duì)穿野加右前左后斜野前后對(duì)穿野加左前右后斜野源皮距照射野的設(shè)計(jì)前后對(duì)穿野加右前左后斜野前后對(duì)穿野加左前右后斜野源皮距照射野57放射源的選擇頸段、胸上胸段選用60鈷γ射線或4～8MV-X線胸中、下段食管癌選用6～15MV-X線體厚＞20cm者一般不宜選60鈷γ線或＜4MVX線放射源的選擇頸段、胸上胸段選用60鈷γ射線或4～8MV-X線58常規(guī)放療劑量每次1.8～2.0Gy，5次/周預(yù)防照射：常規(guī)分割，至少50Gy根治照射：常規(guī)分割，至少60～70Gy姑息照射：應(yīng)盡可能給予根治量或接近根治量常規(guī)放療劑量每次1.8～2.0Gy，5次/周59選擇照射劑量的根據(jù)消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割至少需50Gy術(shù)前放療≤50Gy，手術(shù)標(biāo)本均有癌殘留，50～70Gy無癌殘留率僅20%消滅肉眼可見病灶，常規(guī)分割至少需60～70Gy腫瘤外侵，70Gy以上也難以增加局部控制率食管癌對(duì)放射敏感性存在明顯差異選擇照射劑量的根據(jù)消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割至少需50G60劑量分隔方法及療程常規(guī)分割：1.8～2.0Gy/次，5次/周，總劑量60～70Gy/7～8周超分割：

＞1次/天，5天/周。每次劑量小于常規(guī)分割，總劑量略高，總療程相似后程加速超分割：先常規(guī)分割，41.4Gy/23次/4.6周后縮野，1.5Gy，bid，27Gy，總量68.4Gy/41次/6.4周劑量分隔方法及療程常規(guī)分割：61常規(guī)放療的缺點(diǎn)腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，處方劑量60Gy時(shí)覆蓋的GTV僅36.6%，如果存在擺位誤差、呼吸誤差5mm，則僅27%，即使采用擴(kuò)大野，60Gy時(shí)覆蓋的GTV、CTV也僅為38%、33%常規(guī)放療的缺點(diǎn)腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，處方劑量60Gy時(shí)覆蓋的G623DCRT/IMRT優(yōu)點(diǎn)照射準(zhǔn)確性提高受照靶體積均達(dá)處方劑量準(zhǔn)確計(jì)算正常組織和危及器官受照劑量和體積3DCRT/IMRT優(yōu)點(diǎn)633DCRT/IMRT工作流程CT模擬定位→局域網(wǎng)傳送CT圖像→勾畫靶區(qū)→物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃→計(jì)劃評(píng)估、再優(yōu)化→醫(yī)師、物理師、放療技術(shù)員在治療機(jī)下共同校對(duì)照射野→實(shí)施計(jì)劃3DCRT/IMRT工作流程CT模擬定位→局域網(wǎng)傳送CT圖像64食管癌病變靶區(qū)勾畫GTV-T：管壁厚度≥5mm或不含氣管腔直徑≥10mm，參考食管造影和食管鏡結(jié)果CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放40mm，40Gy后20mm。軸向外放5mmPTV-T：CTV上下外擴(kuò)10mm，軸向外放5mm食管癌病變靶區(qū)勾畫GTV-T：管壁厚度≥5mm或不含氣管腔直65GTV-N：根據(jù)大小，結(jié)合形態(tài)、密度、有無融合單個(gè)LN：短徑≥10mm同一部位多個(gè)LN：短徑≥5mm食管旁、氣管食管溝：短徑≥5mmCTV-N：GTV-N均勻外擴(kuò)5mmPTV-N：CTV-N均勻外擴(kuò)5mmGTV-N：根據(jù)大小，結(jié)合形態(tài)、密度、有無融合66頸段靶區(qū)：喉咽至上2/3食管、下頸、鎖骨上區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)是否應(yīng)當(dāng)包及還有爭(zhēng)議有認(rèn)為在口咽癌、下咽癌癌時(shí)，CTV包括上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)，支持頸段食管癌時(shí)也應(yīng)將這二個(gè)區(qū)域包括在內(nèi)頸段靶區(qū)：喉咽至上2/3食管、下頸、鎖骨上區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)67腫瘤近端高于隆突，鎖骨上區(qū)必須包括在CTV中位于下2/3食管者，腹腔淋巴結(jié)必須包括在CTV中放療前接受化療者，GTV必須包括化療前體積應(yīng)考慮到呼吸和蠕動(dòng)引起的腫瘤移位腫瘤近端高于隆突，鎖骨上區(qū)必須包括在CTV中68術(shù)后放療靶區(qū)（CTV）勾畫胸上段：上界：環(huán)甲膜下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、下頸、鎖骨上區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)胸中下段：原發(fā)灶+上下各5cm+相應(yīng)淋巴引流區(qū)（建議胸中段的上界設(shè)在T1上緣）術(shù)后放療靶區(qū)（CTV）勾畫胸上段：69確定術(shù)后放療范圍的根據(jù)術(shù)前CT所示腫瘤可能殘存部位外科醫(yī)師放置的金屬標(biāo)記轉(zhuǎn)移比例較高的淋巴引流區(qū)確定術(shù)后放療范圍的根據(jù)術(shù)前CT所示腫瘤可能殘存部位70共識(shí)Ⅲ期根治術(shù)后預(yù)防性放療，可提高生存率根治術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，術(shù)后放療的生存率高于單純手術(shù)降低放療部位的復(fù)發(fā)率，但不增加吻合口狹窄的發(fā)生率共識(shí)Ⅲ期根治術(shù)后預(yù)防性放療，可提高生存率71精確放療劑量早期：95%PTV50-60Gy/25-30次+選擇性腔內(nèi)放療；95%PTV50-60Gy/25次+95%PTVT10-14Gy/5-7次中晚期：95%PTV60-64Gy/30-33次；同步放化療95%PTV56-60Gy/30次完全切除術(shù)后Ⅱa期：95%PTV54-60Gy/27-30次完全切除手后Ⅱb-Ⅲ期：95%PTV54-60Gy/27-30次精確放療劑量早期：95%PTV50-60Gy/25-30次72正常組織劑量肺：平均劑量≤15Gy。雙肺V5≤65%，V10≤45%，V20≤28%，V30≤20%，同時(shí)化療者V20≤25%脊髓：平均劑量9-21Gy，體積劑量≤45Gy心臟：V40≤50%，Dmean≤30Gy術(shù)后胸腔胃：V40≤50%，不能有高劑量點(diǎn)若不能全部滿足，首先脊髓、雙肺V20正常組織劑量肺：平均劑量≤15Gy。雙肺V5≤65%，V1073上段食管癌IMRT劑量分布上段食管癌IMRT劑量分布74胸中段食管癌IMRT劑量分布胸中段食管癌IMRT劑量分布75各種放療方式的比較常規(guī)放療時(shí)，總的受照肺體積、受照劑量常常超過正常肺組織的耐受劑量；3DCRT和IMRT則可以降低肺的照射體積和劑量與3DCRT相比，IMRT顯著降低了肺V10、V20、V30的有效體積、平均肺劑量各種放療方式的比較常規(guī)放療時(shí)，總的受照肺體積、受照劑量常常超76放療后復(fù)發(fā)的處理診斷：與放療后狹窄、無癌性食管潰瘍相鑒別手術(shù)：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般狀況好再程放療：延長(zhǎng)生存期

25%因身體狀況惡化、食管穿孔、大出血而終止禁忌癥：全身情況不佳、梗阻嚴(yán)重、穿孔征象放療后復(fù)發(fā)的處理診斷：與放療后狹窄、無癌性食管潰瘍相鑒別77放療后復(fù)發(fā)的照射野僅包括復(fù)發(fā)部位最好采用3DCRT/IMRT劑量：50～60Gy放療后復(fù)發(fā)的照射野僅包括復(fù)發(fā)部位78術(shù)前放療放療使瘤體縮小，提高手術(shù)切除率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降不增加手術(shù)死亡率及吻合口瘺的發(fā)生率提高生存率術(shù)前放療放療使瘤體縮小，提高手術(shù)切除率79術(shù)前放療的方法快速：20～25Gy/4～5天，照射后1周內(nèi)手術(shù)中等劑量：40～50Gy/4～5周，照射后4～6周手術(shù)高劑量：50～60Gy/6～7周，照射后4～6周手術(shù)術(shù)前放療的方法快速：20～25Gy/4～5天，照射后1周內(nèi)手80對(duì)術(shù)前放療的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)晚期病變手術(shù)有困難者應(yīng)行術(shù)前放療放療后病理顯示出重度放療反應(yīng)的，5年OS明顯優(yōu)于中度或輕度反應(yīng)者放療應(yīng)包括相應(yīng)的淋巴引流區(qū)推薦劑量40～50Gy國(guó)外大多數(shù)非隨機(jī)試驗(yàn)肯定術(shù)前放療提高OS嚴(yán)格的大宗隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果并未顯示出術(shù)前放療與單純放療有明顯差異對(duì)術(shù)前放療的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)81姑息性放療適應(yīng)癥：KPS≤60分、病變長(zhǎng)于10cm、梗阻嚴(yán)重、遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移、出血傾向、穿孔傾向、復(fù)發(fā)者、單純手術(shù)探查照射野：局部小野，不包淋巴引流區(qū)照射方式：力求簡(jiǎn)單劑量：不追求過高，50-55Gy姑息性放療適應(yīng)癥：KPS≤60分、病變長(zhǎng)于10cm、梗阻嚴(yán)重82放療增敏DDP：20mgd1-5,q21d;5mg/m2,d1-5,連續(xù)4周5-Fu：0.75d1-5,q21d替加氟：1.0d1-5,q21d卡莫氟：100mgtid連續(xù)7周希羅達(dá)：1000mg/m2d1-14,q21d甘氨雙唑鈉放療增敏DDP：20mgd1-5,q21d;5mg/m83放療中觀察項(xiàng)目一般的臨床觀察項(xiàng)目放射性食管炎、放射性肺炎的出現(xiàn)時(shí)間和程度療中1-2次的食管鋇餐檢查，模擬機(jī)下校位，以便了解治療效果，及時(shí)修正治療計(jì)劃因進(jìn)食困難，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良放療中觀察項(xiàng)目一般的臨床觀察項(xiàng)目84放射性食管炎1000-2000cGy/1-2周，咽下困難可能加重，可不處置或?qū)ΠY治療3000-4000cGy/3-4周，下咽痛及胸骨后痛。耐心解釋；半流或全流食，控制食物溫度在30度以下；多飲水；口服慶大霉素8萬單位，3次/日；重的給予抗生素靜滴；嚴(yán)重者鎮(zhèn)痛治療或暫停放療，適當(dāng)補(bǔ)液穿孔和出血：放療中持續(xù)性胸骨后疼痛、心率快、嗆咳、發(fā)熱，咯血、嘔血等放射性食管炎1000-2000cGy/1-2周，咽下困難可能85放射性氣管炎/肺炎3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，多為干咳。輕者止咳，重者同時(shí)靜點(diǎn)抗生素/停止放療放射性肺炎：多發(fā)于放療后6周，放療即將結(jié)束時(shí)16.7%，常伴肺部感染臨床表現(xiàn)：刺激性干咳、胸悶、氣短、高熱等。聽診可聞及羅音和哮鳴音。X線可見照射野內(nèi)均勻的致密陰影治療：抗生素、激素、維生素。激素常用數(shù)周，過早停藥會(huì)復(fù)發(fā)。預(yù)防：放療中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免感冒，肺部不宜超過20-30Gy，V20放射性氣管炎/肺炎3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，86放射性脊髓炎嚴(yán)重并發(fā)癥，無模擬機(jī)時(shí)3%，80年代0.5%一般在放療后2-5年表現(xiàn)：雙下肢麻木不適或疼痛，低頭時(shí)下肢過電感，肢體無力，嚴(yán)重可癱瘓治療：大劑量激素、維生素，避免感染預(yù)防：嚴(yán)格設(shè)野，脊髓劑量應(yīng)≤40Gy放射性脊髓炎嚴(yán)重并發(fā)癥，無模擬機(jī)時(shí)3%，80年代0.5%87食管單純斑痕狹窄放療后3-6個(gè)月需食管鏡檢查：食管粘膜基本正常，也可有小瘢痕，但無新生物，涂片無癌細(xì)胞根據(jù)狹窄程度分輕、中、重度，管腔直徑＞10mm為輕度，＜3mm為重度處理：輕度不處置，中度酌情處置，重度必須處置，如胃或空腸造瘺、支撐管安裝術(shù)、癍痕切除術(shù)、改道手術(shù)食管單純斑痕狹窄放療后3-6個(gè)月88放療后的良性潰瘍放療后1-6個(gè)月表現(xiàn)：進(jìn)食疼痛或胸背痛，經(jīng)久不愈，進(jìn)食時(shí)明顯食管造影：原病變處有潰瘍龕影，不能判斷良惡性食管鏡：潰瘍表面平整，邊界規(guī)整，涂片無癌細(xì)胞治療：改善全身營(yíng)養(yǎng)，多飲溫開水以沖洗局部殘?jiān)?、保持局部清潔。消炎止痛。維生素、生肌粉。定期復(fù)查食管鏡放療后的良性潰瘍放療后1-6個(gè)月89療效和影響預(yù)后的因素早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵病變長(zhǎng)度病變位置：位置越高，預(yù)后越好病理分型：蕈傘型鎖骨上淋巴結(jié)：陽(yáng)性的5年OS為2.6-3%劑量：50、60、70Gy的5年OS:11%、18.5%、10.2%分割方式：后程加速好于常規(guī)放療治療結(jié)束時(shí)的X線表現(xiàn)療效和影響預(yù)后的因素早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵90博士課題結(jié)論預(yù)測(cè)ESCC放療遠(yuǎn)期療效時(shí)p53、VEGF、SUVmean、PET病灶數(shù)預(yù)測(cè)PFSp53、Glut-1、PET病灶個(gè)數(shù)預(yù)測(cè)OS尤其應(yīng)重視利用p53、PET病灶個(gè)數(shù)預(yù)測(cè)ESCC放療近期療效時(shí)，可選擇PET/CT原發(fā)灶長(zhǎng)度博士課題結(jié)論預(yù)測(cè)ESCC放療遠(yuǎn)期療效時(shí)91ThanksForYourAttentionThanksForYourAttention92流行病學(xué)每年近50%的病例發(fā)生在中國(guó)，中老年男性發(fā)病率是女性的2倍多因素協(xié)同作用所致：亞硝酸鹽、幽門螺桿菌、營(yíng)養(yǎng)不足(維生素、微量元素)、飲酒(50倍)、吸煙

(7倍)、過熱飲食、過快飲食、遺傳因素流行病學(xué)每年近50%的病例發(fā)生在中國(guó)，中老年93高危人群消化道癥狀食管癌、胃癌家族史既往普查時(shí)有食管粘膜重度不典型增生慢性食管炎原因不明的大便潛血陽(yáng)性長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒、食用霉變食物、營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素缺乏高危人群消化道癥狀94解剖上端環(huán)狀軟骨下緣(C6)，下端T11全長(zhǎng)25cm3個(gè)生理狹窄：入口處、主動(dòng)脈弓、隔肌入口處解剖上端環(huán)狀軟骨下緣(C6)，下端T1195分段標(biāo)準(zhǔn)頸段：入口到胸骨切跡胸上段：胸骨切跡到氣管分叉胸中、下段：氣管分叉到賁門入口再一分為二食管的組織粘膜、粘膜下層、肌層、外膜解剖分段標(biāo)準(zhǔn)解剖96直接浸潤(rùn)：無漿膜

壁內(nèi)蔓延：可距原發(fā)灶5-6cm（跳躍式）直接侵犯鄰近器官上段：下咽、喉部、氣管、喉返神經(jīng)、軟組織，甚至甲狀腺（6%-12%）中段：氣管、支氣管、隆突、肺門、無名靜脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈下段：下肺靜脈、心包、賁門等蔓延及轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)：無漿膜蔓延及轉(zhuǎn)移途徑97淋巴轉(zhuǎn)移：主要沿縱行方向

上2/3主要流向頭側(cè)，可達(dá)5cm，甚至10cm下1/3為腹側(cè)，很少超過5cm

蔓延及轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：主要沿縱行方向蔓延及轉(zhuǎn)移途徑98食管癌放療講座-課件99血源性轉(zhuǎn)移：較少見氣管食管瘺、氣管主動(dòng)脈瘺肝、肺、骨、腎、腹膜、腎上腺

蔓延及轉(zhuǎn)移途徑血源性轉(zhuǎn)移：較少見蔓延及轉(zhuǎn)移途徑100早期食物通過時(shí)有滯留感、異物感（部位可不一致）胸骨后悶脹、疼痛咽喉緊縮不適下段者還可引起劍突下或上腹部不適，呃逆、噯氣，但非特異癥狀早期癥狀101癥狀中晚期吞咽困難，2/3首發(fā)，進(jìn)行性加重，與病變范圍、病理類型、部位有關(guān)。10%無吐沫狀粘液：呈蛋清樣，夾雜泡沫、食物殘?jiān)?，偶見脫落腫瘤組織?？蛇_(dá)1000-2000ml/d疼痛：前胸或后背，與病變部位一致；鈍痛、隱痛、灼痛、或刺痛，持續(xù)性固定部位的疼痛提示有嚴(yán)重的外侵，如伴發(fā)熱常是穿孔的前兆癥狀中晚期102癥狀中晚期聲音嘶啞嗆咳其他：極度惡液質(zhì)、脫水、全身衰竭等，重要臟器轉(zhuǎn)移引起黃疸、胸水、昏迷、呼吸困難等，局部浸潤(rùn)引起縱隔膿腫、食管氣管瘺、肺炎、肺膿腫、大出血等癥狀中晚期103體征部分病例伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大累及喉返神經(jīng)者，可有聲帶麻痹體征部分病例伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大104輔助檢查食管鋇餐纖維食管鏡檢查食管腔內(nèi)超聲食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查胸部CTMRIPET-CT輔助檢查食管鋇餐105食管鋇餐最基本、最常用可觀察食管的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能改變可較好地評(píng)估食管腔和粘膜表面的結(jié)構(gòu)，但不能評(píng)價(jià)管腔外浸潤(rùn)、淋巴結(jié)狀況可估計(jì)腫瘤長(zhǎng)度，但與CT、組織病理學(xué)長(zhǎng)度有差異食管鋇餐最基本、最常用106食管鋇餐重要征象食管蠕動(dòng)停頓或逆蠕動(dòng)食管壁局部僵硬擴(kuò)張不充分食管粘膜紊亂、中斷、破壞食管腔狹窄不規(guī)則充盈缺損、潰瘍、或瘺管形成軸向異常食管鋇餐重要征象食管蠕動(dòng)停頓或逆蠕動(dòng)107食管鋇餐診斷觀察要點(diǎn)病變部位食管動(dòng)力學(xué)改變管壁的舒張度食管粘膜改變充盈缺損和梗阻程度軸向改變潰瘍大小和深度有無瘺管形成食管鋇餐診斷觀察要點(diǎn)病變部位108早期X線改變扁平型：扁平、無蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小顆粒狀改變或紊亂的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隆起型：斑塊狀或乳頭狀隆起，中央有潰瘍凹陷型：呈凹陷改變，內(nèi)有顆粒狀結(jié)節(jié)，邊緣清楚早期X線改變扁平型：扁平、無蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小顆粒109中晚期X線改變髓質(zhì)型：56%-61%，管壁明顯增厚，呈坡狀隆起，常有深淺不一的潰瘍。多侵犯管徑大部或全部。放療中等敏感蕈樣型：12.1%-17%，常呈卵圓形并突向管腔內(nèi)，蘑菇狀，邊界明顯，多有淺潰瘍。多數(shù)不累及食管全周。放療敏感中晚期X線改變髓質(zhì)型：56%-61%，管壁明顯增厚，呈坡狀隆110中晚期X線改變潰瘍型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成一個(gè)深潰瘍，邊緣高。放療抗拒縮窄型：5.5%-8.5%，管腔明顯狹窄或梗阻，幾乎累及管壁全周，局部食管?？s短。病變上段擴(kuò)張明顯。放療抗拒腔內(nèi)型：3.3%，突向腔內(nèi)呈圓形或卵圓形，常有糜爛和淺潰瘍。放療敏感中晚期X線改變潰瘍型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，111

穿孔前X線征象尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形大龕影形成扭曲成角憩室樣變：多發(fā)生在放療后，管壁上有邊緣光滑的小袋狀憩室突出穿孔前X線征象尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形112內(nèi)窺鏡檢查對(duì)所見病變必須進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片、活檢涂片+活檢的準(zhǔn)確性為98.8%，單純活檢93.9%，單純涂片87.9%能極好地檢查管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但不能評(píng)價(jià)管腔外的淋巴結(jié)狀況內(nèi)窺鏡檢查對(duì)所見病變必須進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片、活檢113食管腔內(nèi)超聲臨床TN分期的理想方法可區(qū)分食管各層，比CT提供更準(zhǔn)確的侵犯深度與術(shù)后病理相比，T分期準(zhǔn)確性76%-89%,CT49%-59%；N分期準(zhǔn)確性70%-90%，CT46%-58%缺點(diǎn)：不能確定和周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有時(shí)由于嚴(yán)重狹窄而不能進(jìn)行。不能用于靶區(qū)勾畫食管腔內(nèi)超聲臨床TN分期的理想方法114食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查普查：簡(jiǎn)單易行早期陽(yáng)性率90%并發(fā)癥少：嘔吐、低血糖休克、支氣管痙攣禁忌癥：近期出血或出血傾向；靜脈曲張；食管深潰瘍；高血壓、心臟病、晚期妊娠者食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查普查：簡(jiǎn)單易行115胸部CT觀察粘膜下腫瘤浸潤(rùn)和腫瘤外侵范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系判斷氣管支氣管受侵的準(zhǔn)確率高達(dá)85%-100%確定食管癌部位、長(zhǎng)度、腫瘤大小、侵犯范圍判斷縱膈、腹腔、腹膜后LNM診斷肺、肝、腎等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸部CT觀察粘膜下腫瘤浸潤(rùn)和腫瘤外侵范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系116208例正常成人的食管壁CT厚度

食管狀態(tài)

閉合狀態(tài)：5.5±0.8、4.4±0.4、4.2±0.7、4.4±0.8mm，頸段最厚（均P=0.000）擴(kuò)張狀態(tài)：4.4±0.8、3.4±0.5、3.4±0.7、3.6±0.7mm，頸段最厚（均P=0.000）不考慮閉合擴(kuò)張狀態(tài)：4.8±0.9、3.8±0.7、3.7±0.8、3.9±0.9mm，頸段最厚（均P=0.000）中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19(2):114-115.

208例正常成人的食管壁CT厚度食管狀態(tài)中華放射腫瘤學(xué)雜117性別

男154例：5.0±0.9、3.9±0.7、3.9±0.7、4.1±0.9女54例：4.4±0.8、3.3±0.6、3.3±0.8、3.5±0.7男性各段厚度均大于女性相應(yīng)段別(P=0.000)

年齡性別118在診斷食管癌或?qū)κ彻馨┗颊吖串婫TV時(shí)，應(yīng)注意到性別、病灶位置、開閉狀態(tài)選擇適當(dāng)掃描時(shí)機(jī)：吞咽76%泛影普胺10ml

不建議采用劃一的標(biāo)準(zhǔn)，目前通用的以管壁厚度≥5mm作為異常的標(biāo)準(zhǔn)似有進(jìn)一步商榷的必要

在診斷食管癌或?qū)κ彻馨┗颊吖串婫TV時(shí)，應(yīng)注意到性別、病灶位119胸部CT陽(yáng)性淋巴結(jié)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)軸面短徑≥1cm中央出現(xiàn)低密度壞死灶3個(gè)以上的淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)”或“成簇”淋巴結(jié)包膜侵犯，或周邊脂肪間隙不清敏感性90%，特異性40%胸部CT陽(yáng)性淋巴結(jié)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)120胸部CTCT的局限性不能顯示食管粘膜，對(duì)早期診斷無幫助不能診斷大小在正常范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍缺乏脂肪對(duì)比時(shí)，LNM可能會(huì)漏診不能依形態(tài)和密度鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增生和炎癥腹膜、胸膜、腦膜等不顯像器官的應(yīng)用價(jià)值不大胸部CTCT的局限性121MRI可較好地分辨各種組織橫斷面、矢狀面掃描可顯示腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系冠狀面掃描有助于觀察縱隔情況對(duì)近肺門縱隔旁結(jié)節(jié)的鑒別優(yōu)于CTMRI可較好地分辨各種組織122PET-CT2006年NCCN診療指南改為術(shù)前常規(guī)檢查對(duì)于術(shù)前分期，特別是N、M評(píng)估優(yōu)于CT92%-100%原發(fā)灶可呈高代謝檢測(cè)LNM特異性為98%，敏感性為43%預(yù)測(cè)新輔助放化療療效不能界定食管壁，無T分期價(jià)值PET-CT2006年NCCN診療指南改為術(shù)前常規(guī)檢查123鑒別診斷食管炎、重度增生：癌前病變？細(xì)胞學(xué)檢查功能性吞咽困難良性狹窄外壓性食管狹窄/梗阻：主動(dòng)脈瘤、縱隔原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大、老年人主動(dòng)脈弓或左主支氣管硬化良性腫瘤：平滑肌瘤：黏膜下，發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，癥狀輕，X線鑒別診斷食管炎、重度增生：癌前病變？細(xì)胞學(xué)檢查124分期（AJCC2002）T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原發(fā)癌

T1：腫瘤只侵及黏膜固有層和黏膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官分期（AJCC2002）T：原發(fā)腫瘤125N：區(qū)域淋巴結(jié)

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能判定

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義頸段：頸淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)胸段：縱隔、胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)N：區(qū)域淋巴結(jié)126M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能判定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體劃分

胸上段：M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段：M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)胸下段：M1a：腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移127臨床分期組合0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0

M0T3N0M0Ⅱb期T1N1

M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期Ⅳb期任何T任何T任何N任何NM1aM1b臨床分期組合0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0128治療原則手術(shù)：1/3，縮窄型、嚴(yán)重梗阻、出血傾向、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者首選放療綜合治療放療＋手術(shù)放療＋化療＋手術(shù)化療＋手術(shù)手術(shù)＋放療/化療治療原則手術(shù)：1/3，縮窄型、嚴(yán)重梗阻、出血傾向、區(qū)域淋巴129治療方法的選擇部位病期Ⅰ、ⅡAⅡBⅢⅣ頸段單純放療同期放化療同期放化療姑息放化療胸上段單純放療同期放化療同期放化療姑息放化療胸中段手術(shù)or單純放療誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療胸下段手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療治療方法的選擇部位病期Ⅰ、ⅡAⅡBⅢⅣ頸段單純放130放療因內(nèi)科疾病不能或不愿手術(shù)者T分期偏晚，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)前放療能提高切除率、降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對(duì)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期病人，可行根治性/姑息性放療手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者術(shù)后局部復(fù)發(fā)者放療因內(nèi)科疾病不能或不愿手術(shù)者131放療的方式體外放療按目的：根治性放療姑息性放療術(shù)前放療術(shù)后放療復(fù)發(fā)后再程放療按方式：常規(guī)放療

3DCRT

IMRT近距離后裝放療：腔內(nèi)照射放療的方式體外放療132放療前的準(zhǔn)備工作病人及家屬的思想準(zhǔn)備醫(yī)師的準(zhǔn)備：核實(shí)診斷，包括病理或細(xì)胞學(xué)診斷，食管造影片、CT（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋巴結(jié)）、B超檢查、食管內(nèi)超聲檢查、PET/CT制定治療計(jì)劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做出放療計(jì)劃做好放療前的對(duì)癥治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)治療并發(fā)癥和既往的疾病放療前的準(zhǔn)備工作病人及家屬的思想準(zhǔn)備133根治性放療適應(yīng)癥一般情況好，病變較短食管狹窄不明顯（能進(jìn)半流飲食）無明顯外侵無鎖骨上和腹腔LNM無嚴(yán)重并發(fā)癥禁忌癥食管穿孔（食管氣管瘺、食管縱膈瘺）惡病質(zhì)明確的多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治性放療適應(yīng)癥134姑息性放療適應(yīng)癥較寬，除禁忌癥外，均可行姑息性放療禁忌癥已有食管穿孔或食管氣管瘺惡病質(zhì)姑息性放療適應(yīng)癥135X線模擬機(jī)定位的注意事項(xiàng)多數(shù)食管癌是非對(duì)稱性生長(zhǎng)，若以食管鋇餐造影顯示的管腔為設(shè)野中心，將有部分腫瘤被漏照或處于低劑量區(qū)對(duì)食管外腫瘤浸潤(rùn)的判斷有困難，易出現(xiàn)腫瘤漏照區(qū)或低劑量區(qū)X線模擬機(jī)定位的注意事項(xiàng)多數(shù)食管癌是非對(duì)稱性生長(zhǎng)，若以食管鋇136模擬CT定位特點(diǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)模擬機(jī)定位的所有功能參照各項(xiàng)影像學(xué)資料，準(zhǔn)確確定病灶在三維方向上顯示危及器官與病灶的關(guān)系給計(jì)劃設(shè)計(jì)提供更多信息，有利于計(jì)劃優(yōu)化

模擬CT定位特點(diǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)模擬機(jī)定位的所有功能137靶區(qū)及危及器官放療靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤的侵犯范圍可能存在的亞臨床病灶區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)需要保護(hù)的重要器官脊髓肺心臟靶區(qū)及危及器官放療靶區(qū)包括138判定侵犯范圍的注意事項(xiàng)準(zhǔn)確確定亞臨床病灶和局限于粘膜的小病灶較難跳躍性擴(kuò)展，兩端蔓延的實(shí)際長(zhǎng)度可能大大超出影像學(xué)所見長(zhǎng)度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性？任何一段的食管癌都可出現(xiàn)鎖骨上區(qū)、全縱隔、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定侵犯范圍的注意事項(xiàng)準(zhǔn)確確定亞臨床病灶和局限于粘膜的小病灶139確定照射范圍的現(xiàn)狀國(guó)外：全食管、雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、上腹部。至少包括病灶上下緣5cm的正常食管，周圍外放2cm。生存率無提高國(guó)內(nèi)：病灶上下3～4cm，周圍1cm，視病灶位置決定是否照射鎖骨上區(qū)/胃左淋巴結(jié)區(qū)確定照射范圍的現(xiàn)狀國(guó)外：全食管、雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、上腹部。140常規(guī)照射野的設(shè)計(jì)等中心照射：適用于腫瘤較小、對(duì)稱性浸潤(rùn)者。腫瘤內(nèi)劑量均勻，劑量梯度為5%；脊髓受量多數(shù)≤65%；肺受量低源皮距照射：適用于腫瘤較大、不對(duì)稱性浸潤(rùn)者；或有明顯的縱隔LNM者。保證不漏照腫瘤，肺受量小。缺點(diǎn)是腫瘤內(nèi)劑量分布不如等中心照射均勻，前后對(duì)穿照射時(shí)脊髓受量大常規(guī)照射野的設(shè)計(jì)等中心照射：適用于腫瘤較小、對(duì)稱性浸潤(rùn)者。腫141等中心照射野頸段、胸上段常設(shè)二前斜野二前野寬4.5～5.0㎝，機(jī)架角50～60°,加30°楔形板特點(diǎn)是90%等劑量曲線包全腫瘤，徑線為5.0×4.0㎝時(shí)脊髓受量為22%，徑線為6.5×4.5㎝時(shí)脊髓受量為33%等中心照射野頸段、胸上段常設(shè)二前斜野142胸上段食管癌二前斜野照射示意圖胸上段食管癌二前斜野照射示意圖143等中心照射野中下段等中心照射野常設(shè)一前垂直野+二后斜野適用于腫瘤橫徑≤4.5㎝，對(duì)稱性浸潤(rùn)者，90%的等劑量曲線包全腫瘤，脊髓量和肺受量低等中心照射野中下段等中心照射野常設(shè)一前垂直野+二后斜野144胸中段食管癌等中心三野照射示意圖胸中段食管癌等中心三野照射示意圖145源皮距照射頸段、胸上段源皮距照射常設(shè)縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野。先前后對(duì)穿照射達(dá)36Gy，CT復(fù)位，根據(jù)腫瘤縮小情況采用相應(yīng)斜野照射源皮距照射頸段、胸上段源皮距照射常設(shè)縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野。先146頸段、胸上段食管癌的縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野示意圖頸段、胸上段食管癌的縱隔＋鎖骨上區(qū)聯(lián)合野147源皮距照射胸中下段腫瘤≥5㎝、前后左右不對(duì)稱，或有明顯的縱隔LNM設(shè)前后對(duì)穿野，照射36～40Gy后CT復(fù)位，根據(jù)腫瘤縮小情況采用右前左后斜野或左前右后斜野照射源皮距照射胸中下段腫瘤≥5㎝、前后左右不對(duì)稱，或有明顯的縱隔148前后對(duì)穿野加右前左后斜野前后對(duì)穿野加左前右后斜野源皮距照射野的設(shè)計(jì)前后對(duì)穿野加右前左后斜野前后對(duì)穿野加左前右后斜野源皮距照射野149放射源的選擇頸段、胸上胸段選用60鈷γ射線或4～8MV-X線胸中、下段食管癌選用6～15MV-X線體厚＞20cm者一般不宜選60鈷γ線或＜4MVX線放射源的選擇頸段、胸上胸段選用60鈷γ射線或4～8MV-X線150常規(guī)放療劑量每次1.8～2.0Gy，5次/周預(yù)防照射：常規(guī)分割，至少50Gy根治照射：常規(guī)分割，至少60～70Gy姑息照射：應(yīng)盡可能給予根治量或接近根治量常規(guī)放療劑量每次1.8～2.0Gy，5次/周151選擇照射劑量的根據(jù)消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割至少需50Gy術(shù)前放療≤50Gy，手術(shù)標(biāo)本均有癌殘留，50～70Gy無癌殘留率僅20%消滅肉眼可見病灶，常規(guī)分割至少需60～70Gy腫瘤外侵，70Gy以上也難以增加局部控制率食管癌對(duì)放射敏感性存在明顯差異選擇照射劑量的根據(jù)消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割至少需50G152劑量分隔方法及療程常規(guī)分割：1.8～2.0Gy/次，5次/周，總劑量60～70Gy/7～8周超分割：

＞1次/天，5天/周。每次劑量小于常規(guī)分割，總劑量略高，總療程相似后程加速超分割：先常規(guī)分割，41.4Gy/23次/4.6周后縮野，1.5Gy，bid，27Gy，總量68.4Gy/41次/6.4周劑量分隔方法及療程常規(guī)分割：153常規(guī)放療的缺點(diǎn)腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，處方劑量60Gy時(shí)覆蓋的GTV僅36.6%，如果存在擺位誤差、呼吸誤差5mm，則僅27%，即使采用擴(kuò)大野，60Gy時(shí)覆蓋的GTV、CTV也僅為38%、33%常規(guī)放療的缺點(diǎn)腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，處方劑量60Gy時(shí)覆蓋的G1543DCRT/IMRT優(yōu)點(diǎn)照射準(zhǔn)確性提高受照靶體積均達(dá)處方劑量準(zhǔn)確計(jì)算正常組織和危及器官受照劑量和體積3DCRT/IMRT優(yōu)點(diǎn)1553DCRT/IMRT工作流程CT模擬定位→局域網(wǎng)傳送CT圖像→勾畫靶區(qū)→物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃→計(jì)劃評(píng)估、再優(yōu)化→醫(yī)師、物理師、放療技術(shù)員在治療機(jī)下共同校對(duì)照射野→實(shí)施計(jì)劃3DCRT/IMRT工作流程CT模擬定位→局域網(wǎng)傳送CT圖像156食管癌病變靶區(qū)勾畫GTV-T：管壁厚度≥5mm或不含氣管腔直徑≥10mm，參考食管造影和食管鏡結(jié)果CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放40mm，40Gy后20mm。軸向外放5mmPTV-T：CTV上下外擴(kuò)10mm，軸向外放5mm食管癌病變靶區(qū)勾畫GTV-T：管壁厚度≥5mm或不含氣管腔直157GTV-N：根據(jù)大小，結(jié)合形態(tài)、密度、有無融合單個(gè)LN：短徑≥10mm同一部位多個(gè)LN：短徑≥5mm食管旁、氣管食管溝：短徑≥5mmCTV-N：GTV-N均勻外擴(kuò)5mmPTV-N：CTV-N均勻外擴(kuò)5mmGTV-N：根據(jù)大小，結(jié)合形態(tài)、密度、有無融合158頸段靶區(qū)：喉咽至上2/3食管、下頸、鎖骨上區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)是否應(yīng)當(dāng)包及還有爭(zhēng)議有認(rèn)為在口咽癌、下咽癌癌時(shí)，CTV包括上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)，支持頸段食管癌時(shí)也應(yīng)將這二個(gè)區(qū)域包括在內(nèi)頸段靶區(qū)：喉咽至上2/3食管、下頸、鎖骨上區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)159腫瘤近端高于隆突，鎖骨上區(qū)必須包括在CTV中位于下2/3食管者，腹腔淋巴結(jié)必須包括在CTV中放療前接受化療者，GTV必須包括化療前體積應(yīng)考慮到呼吸和蠕動(dòng)引起的腫瘤移位腫瘤近端高于隆突，鎖骨上區(qū)必須包括在CTV中160術(shù)后放療靶區(qū)（CTV）勾畫胸上段：上界：環(huán)甲膜下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、下頸、鎖骨上區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)胸中下段：原發(fā)灶+上下各5cm+相應(yīng)淋巴引流區(qū)（建議胸中段的上界設(shè)在T1上緣）術(shù)后放療靶區(qū)（CTV）勾畫胸上段：161確定術(shù)后放療范圍的根據(jù)術(shù)前CT所示腫瘤可能殘存部位外科醫(yī)師放置的金屬標(biāo)記轉(zhuǎn)移比例較高的淋巴引流區(qū)確定術(shù)后放療范圍的根據(jù)術(shù)前CT所示腫瘤可能殘存部位162共識(shí)Ⅲ期根治術(shù)后預(yù)防性放療，可提高生存率根治術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，術(shù)后放療的生存率高于單純手術(shù)降低放療部位的復(fù)發(fā)率，但不增加吻合口狹窄的發(fā)生率共識(shí)Ⅲ期根治術(shù)后預(yù)防性放療，可提高生存率163精確放療劑量早期：95%PTV50-60Gy/25-30次+選擇性腔內(nèi)放療；95%PTV50-60Gy/25次+95%PTVT10-14Gy/5-7次中晚期：95%PTV60-64Gy/30-33次；同步放化療95%PTV56-60Gy/30次完全切除術(shù)后Ⅱa期：95%PTV54-60Gy/27-30次完全切除手后Ⅱb-Ⅲ期：95%PTV54-60Gy/27-30次精確放療劑量早期：95%PTV50-60Gy/25-30次164正常組織劑量肺：平均劑量≤15Gy。雙肺V5≤65%，V10≤45%，V20≤28%，V30≤20%，同時(shí)化療者V20≤25%脊髓：平均劑量9-21Gy，體積劑量≤45Gy心臟：V40≤50%，Dmean≤30Gy術(shù)后胸腔胃：V40≤50%，不能有高劑量點(diǎn)若不能全部滿足，首先脊髓、雙肺V20正常組織劑量肺：平均劑量≤15Gy。雙肺V5≤65%，V10165上段食管癌IMRT劑量分布上段食管癌IMRT劑量分布166胸中段食管癌IMRT劑量分布胸中段食管癌IMRT劑量分布167各種放療方式的比較常規(guī)放療時(shí)，總的受照肺體積、受照劑量常常超過正常肺組織的耐受劑量；3DCRT和IMRT則可以降低肺的照射體積和劑量與3DCRT相比，IMRT顯著降低了肺V10、V20、V30的有效體積、平均肺劑量各種放