醫(yī)學(xué)課件-乳腺癌術(shù)后化療方案的選擇教學(xué)課件

乳腺癌術(shù)后化療方案選擇1乳腺癌術(shù)后化療方案選擇1乳腺癌流行病學(xué)——死亡率2乳腺癌流行病學(xué)——死亡率233乳腺癌在常見(jiàn)腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當(dāng)前流行趨勢(shì)分析中國(guó)腫瘤20009（10）：4544乳腺癌在常見(jiàn)腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當(dāng)前流行趨勢(shì)分析預(yù)后和預(yù)測(cè)因素腫瘤大小分化程度組織侵犯情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)外轉(zhuǎn)移情況腫瘤倍增速率ERPgRErbB-2EGRF（epidermalgrowthfactorreceptor）Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference

5預(yù)后和預(yù)測(cè)因素腫瘤大小ER和PgR對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)示作用：在多因素分析中不論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，ER及PR均陽(yáng)性者較陰性者生存率高。ER(+)與(－)：5年內(nèi)生存率差別較為顯著

5-10年以后兩者差別不大Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference6ER和PgR對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)示作用：在多因素分析中不論淋巴結(jié)有Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。約25～30%的乳腺癌Her-2過(guò)度表達(dá)。Her-2的過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者生存期短，預(yù)后差。成為乳腺癌治療的理想靶點(diǎn)。Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference7Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖HER2狀態(tài):預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)

內(nèi)分泌治療HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥

CMF方案 HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥

蒽環(huán)類 相對(duì)敏感紫杉類藥物

相對(duì)敏感8HER2狀態(tài):預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)

8乳腺癌化療回顧20世紀(jì)70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽環(huán)類藥物為主20世紀(jì)80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽環(huán)類聯(lián)合化療為代表20世紀(jì)90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉類藥物被稱為腫瘤化療的重大突破紫杉類＋蒽環(huán)類聯(lián)合化療是治療乳腺癌的最有效方案之一9乳腺癌化療回顧20世紀(jì)70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶輔助化療目的輔助化療是指手術(shù)或放療后給予的化療。目的是清除隱形轉(zhuǎn)移灶，延期復(fù)發(fā)。10輔助化療目的10術(shù)后是否化療——綜合分析若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）11術(shù)后是否化療——綜合分析中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）11考慮因素

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）12考慮因素

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官術(shù)后化療適應(yīng)癥

腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）13術(shù)后化療適應(yīng)癥

腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：①標(biāo)本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分級(jí)為Ⅰ級(jí)；③脈管未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)；④HER-2沒(méi)有過(guò)度表達(dá)；⑤年齡≥35歲中危：⑴淋巴結(jié)陰性，具備以下任1條：①標(biāo)本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分級(jí)為2-3級(jí)；③脈管癌細(xì)胞浸潤(rùn)；④HER-2過(guò)度表達(dá)；⑤年齡≦35歲；⑵如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，未見(jiàn)HER-2過(guò)度表達(dá)高危：⑴淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，HER-2過(guò)度表達(dá)；⑵淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200914乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：術(shù)后全身輔助治療的治療原則低危者：

ER/PR陽(yáng)性：?jiǎn)蝺?nèi)分泌治療或者不用；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定:內(nèi)分泌治療或者不用；

ER/PR陰性：不適用內(nèi)分泌治療。中危者：

ER/PR陽(yáng)性：內(nèi)分泌治療或者化療→內(nèi)分泌治療；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定：化療→內(nèi)分泌治療；

ER/PR陰性：化療。高危者：

ER/PR陽(yáng)性：化療→內(nèi)分泌治療；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定：化療→內(nèi)分泌治療；

ER/PR陰性：化療。吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200915術(shù)后全身輔助治療的治療原則低危者：吳祥德,董守義.乳腺疾病的術(shù)后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福篊MF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟尿嘧啶)×6周期；AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期；EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200916術(shù)后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術(shù)后輔助化療的選擇中危患者的化療方案：FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期；FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200917術(shù)后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術(shù)后輔助化療的選擇高患者的化療方案：

AC×4→T×4(AC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫多西他賽)；

TAC×6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)；

ddAC×4→ddT×4(高密度化治療)；

A→T→C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每?jī)芍転?周期)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200918術(shù)后輔助化療的選擇高患者的化療方案：吳祥德,董守義.乳腺疾病聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則其中每種藥單用必須有效；

要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加；

幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過(guò)程中的不同時(shí)段；

選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有效的方案。19聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則19化療時(shí)間的選擇

術(shù)后7-14天開(kāi)始化療為宜。輔助化療6個(gè)月為合理的?；煏r(shí)間6個(gè)月以上不能增加療效。吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200920化療時(shí)間的選擇

吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)化療方案與注意事項(xiàng)1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）21化療方案與注意事項(xiàng)中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）21化療方案與注意事項(xiàng)5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量；70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療；化療期間避孕8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書(shū)中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）22化療方案與注意事項(xiàng)5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8乳腺癌輔助化療的未來(lái)方向基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化治療基于病人基因型或表型的個(gè)體化治療生物靶向治療聯(lián)合化療23乳腺癌輔助化療的未來(lái)方向23謝謝！謝謝！24謝謝！謝謝！24乳腺癌術(shù)后化療方案選擇25乳腺癌術(shù)后化療方案選擇1乳腺癌流行病學(xué)——死亡率26乳腺癌流行病學(xué)——死亡率2273乳腺癌在常見(jiàn)腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當(dāng)前流行趨勢(shì)分析中國(guó)腫瘤20009（10）：45428乳腺癌在常見(jiàn)腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當(dāng)前流行趨勢(shì)分析預(yù)后和預(yù)測(cè)因素腫瘤大小分化程度組織侵犯情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)外轉(zhuǎn)移情況腫瘤倍增速率ERPgRErbB-2EGRF（epidermalgrowthfactorreceptor）Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference

29預(yù)后和預(yù)測(cè)因素腫瘤大小ER和PgR對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)示作用：在多因素分析中不論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，ER及PR均陽(yáng)性者較陰性者生存率高。ER(+)與(－)：5年內(nèi)生存率差別較為顯著

5-10年以后兩者差別不大Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference30ER和PgR對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)示作用：在多因素分析中不論淋巴結(jié)有Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。約25～30%的乳腺癌Her-2過(guò)度表達(dá)。Her-2的過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者生存期短，預(yù)后差。成為乳腺癌治療的理想靶點(diǎn)。Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference31Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖HER2狀態(tài):預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)

內(nèi)分泌治療HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥

CMF方案 HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥

蒽環(huán)類 相對(duì)敏感紫杉類藥物

相對(duì)敏感32HER2狀態(tài):預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)

8乳腺癌化療回顧20世紀(jì)70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽環(huán)類藥物為主20世紀(jì)80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽環(huán)類聯(lián)合化療為代表20世紀(jì)90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉類藥物被稱為腫瘤化療的重大突破紫杉類＋蒽環(huán)類聯(lián)合化療是治療乳腺癌的最有效方案之一33乳腺癌化療回顧20世紀(jì)70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶輔助化療目的輔助化療是指手術(shù)或放療后給予的化療。目的是清除隱形轉(zhuǎn)移灶，延期復(fù)發(fā)。34輔助化療目的10術(shù)后是否化療——綜合分析若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）35術(shù)后是否化療——綜合分析中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）11考慮因素

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）36考慮因素

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官術(shù)后化療適應(yīng)癥

腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）37術(shù)后化療適應(yīng)癥

腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性中國(guó)乳腺癌診療規(guī)范（2011）乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：①標(biāo)本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分級(jí)為Ⅰ級(jí)；③脈管未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)；④HER-2沒(méi)有過(guò)度表達(dá)；⑤年齡≥35歲中危：⑴淋巴結(jié)陰性，具備以下任1條：①標(biāo)本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分級(jí)為2-3級(jí)；③脈管癌細(xì)胞浸潤(rùn)；④HER-2過(guò)度表達(dá)；⑤年齡≦35歲；⑵如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，未見(jiàn)HER-2過(guò)度表達(dá)高危：⑴淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，HER-2過(guò)度表達(dá)；⑵淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200938乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：術(shù)后全身輔助治療的治療原則低危者：

ER/PR陽(yáng)性：?jiǎn)蝺?nèi)分泌治療或者不用；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定:內(nèi)分泌治療或者不用；

ER/PR陰性：不適用內(nèi)分泌治療。中危者：

ER/PR陽(yáng)性：內(nèi)分泌治療或者化療→內(nèi)分泌治療；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定：化療→內(nèi)分泌治療；

ER/PR陰性：化療。高危者：

ER/PR陽(yáng)性：化療→內(nèi)分泌治療；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定：化療→內(nèi)分泌治療；

ER/PR陰性：化療。吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200939術(shù)后全身輔助治療的治療原則低危者：吳祥德,董守義.乳腺疾病的術(shù)后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福篊MF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟尿嘧啶)×6周期；AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期；EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200940術(shù)后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術(shù)后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福篎AC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期；FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200941術(shù)后輔助化療的選擇中危患者的化療方案：吳祥德,董守義.乳腺疾術(shù)后輔助化療的選擇高患者的化療方案：

AC×4→T×4(AC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫多西他賽)；

TAC×6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)；

ddAC×4→ddT×4(高密度化治療)；

A→T→C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每?jī)芍転?周期)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200942術(shù)后輔助化療的選擇高患者的化療方案：吳祥德,董守義.乳腺疾病聯(lián)