先心病介入治療圍手術(shù)期感染性心內(nèi)膜炎的防治

先心病介入治療圍手術(shù)期

感染性心內(nèi)膜炎的防治長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科徐榮良第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。IE是一種嚴(yán)重的疾病IE發(fā)病率低（5.9~11.6/10萬(wàn)），但有所上升。病死率高。60年代以前，單純藥物治療，治愈率不足70%。最近20年，盡管新型抗生素、手術(shù)的應(yīng)用和診斷技術(shù)進(jìn)步，IE6個(gè)月病死率仍高達(dá)20%～35%。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。易感人群的變化先天性心臟病比例上升風(fēng)心病的比例有所下降靜脈吸毒患者IE增加退行性心臟病逐漸增加醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)增加（換瓣、血透等）第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。119例感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)分析

（華中醫(yī)科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）先天性心臟病比例最高（48例，40．3％）其次風(fēng)濕性心臟瓣膜病（36例，30．3％）無(wú)基礎(chǔ)心臟病變?cè)黾樱?2例，18．5％）。

第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。61例感染性心內(nèi)膜炎的臨床分析

（上海華山醫(yī)院）

風(fēng)濕性心臟病(27．9％)先天性心臟病(21．3％)特發(fā)性二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全(19．6％)分別居基礎(chǔ)疾病的前3位。

第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。先心病已經(jīng)成為IE主要的病理基礎(chǔ)應(yīng)重視先心病IE防治,尤其圍手術(shù)期我國(guó)先心病人多，IE發(fā)病機(jī)會(huì)數(shù)多我國(guó)介入多，手術(shù)本身增加感染機(jī)會(huì)病人安全責(zé)任重大醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)大

第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。術(shù)前預(yù)防漏診已經(jīng)存在的IE1.不要倉(cāng)促手術(shù)，要想到可能的IE2.仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史

(反復(fù)發(fā)熱史，不明原因消瘦、貧血、栓塞、皮疹等）3.仔細(xì)查體

（貧血貌，皮膚黏膜出血點(diǎn)，脾腫大，杵狀指，Osler小結(jié)，Janeway斑，先心病以外的雜音或新出現(xiàn)的雜音）4.心臟超聲及胸片檢查

（贅生物，細(xì)菌性肺栓塞及肺炎）第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。術(shù)中預(yù)防嚴(yán)守消毒原則

（導(dǎo)管室環(huán)境的定期消毒及監(jiān)測(cè)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及植入物等消毒有效期）嚴(yán)格無(wú)菌操作盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免植入物反復(fù)進(jìn)出或在外暴露過(guò)長(zhǎng)第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。術(shù)后預(yù)防植入物可能增加IE機(jī)會(huì)6個(gè)月愈合后IE機(jī)會(huì)明顯減少注意良好的個(gè)人衛(wèi)生，特別是口腔衛(wèi)生定期隨訪(fǎng)檢查（封堵器移位、磨損或其他并發(fā)癥，殘余漏）如三度AVB安裝起搏器后切口或囊袋感染應(yīng)及時(shí)處理第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。抗生素預(yù)防一項(xiàng)尚無(wú)定論的爭(zhēng)議，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（1）牙科手術(shù)和感染性心內(nèi)膜炎之間的關(guān)聯(lián)性不明確。病例對(duì)照研究未能明確二者間的關(guān)系，無(wú)前瞻隨機(jī)試驗(yàn)（2）牙科手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)很??；諸如刷牙這些日常活動(dòng)導(dǎo)致反復(fù)菌血癥可能是引起IE的更常見(jiàn)原因。（3）廣泛使用抗菌素可能引起伴有不良作用和選擇耐藥的細(xì)菌。（4）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，良好的口腔衛(wèi)生遠(yuǎn)比抗菌素重要。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。2008ACC/AHA成人先心病指南目前尚無(wú)充分證據(jù)表明預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的治療可以使患者獲益，但對(duì)于部分高?；颊卟扇∠嚓P(guān)預(yù)防性治療是合理的。

第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。2008ACC/AHA瓣膜性心臟病指南對(duì)高危患者齒科操作或者氣管切開(kāi)，呼吸道黏膜活檢時(shí)使用抗生素預(yù)防是合理的（IIaB）使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者以前有過(guò)IE的患者先心病患者1.使用假體材料或裝置完全修復(fù)的先心病（手術(shù)或者介入）6個(gè)月以?xún)?nèi)2.修復(fù)后有殘余缺損者心臟移植后瓣膜異常伴有反流者第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。2008ACC/AHA瓣膜性心臟病指南不推薦上述情況患者在進(jìn)行非齒科操作（胃腸道，生殖泌尿道）時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防（IIIB）第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。2008英國(guó)NICE指南高危患者在齒科操作或者有可疑感染的胃腸道或生殖泌尿道操作時(shí)使用抗生素預(yù)防1.以前有過(guò)IE的患者2.后天的瓣膜狹窄或者反流3.使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者4.先心病手術(shù)矯正或部分矯正患者，不包括單純ASD，完全修復(fù)的VSD、PDA并且裝置已經(jīng)內(nèi)皮化者5.肥厚梗阻心肌病第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。如何執(zhí)行指南目前的指南來(lái)自于回顧性研究、單中心隨機(jī)或非隨機(jī)研究遵循指南，但也要求醫(yī)生根據(jù)病人的實(shí)際情況決定是否應(yīng)用抗生素預(yù)防第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)?？股仡A(yù)防用藥口服(齒科操作前30~60min)1.阿莫西林50mg/Kg(最大2g)2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg)3.頭孢氨芐(或相似的一二代頭孢霉素)50mg/Kg(最大2g)4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg)第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。抗生素預(yù)防用藥?kù)o脈注射或者肌注1.氨芐青霉素50mg/Kg,最大2g2.先鋒5號(hào)或者頭孢曲松50mg/Kg,最大1g3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療抗生素治療1.根據(jù)藥物敏感性選擇抗生素2.經(jīng)驗(yàn)用藥3.及時(shí)、準(zhǔn)確、足量、長(zhǎng)療程手術(shù)治療及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，適應(yīng)癥目前更多地積累了手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)更積極的態(tài)度第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。病原菌的改變草綠色鏈球菌仍為最常見(jiàn)致病菌，但比例有所下降（80%→40%）球菌占大多數(shù)90%金葡菌比例上升（吸毒、手術(shù)）G-菌和真菌隨著心臟手術(shù)的增加有所增加一些少見(jiàn)的病原菌有報(bào)道培養(yǎng)陽(yáng)性率仍然不高（50-60%）第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。對(duì)MASR感染的處理萬(wàn)古替考拉寧斯沃萬(wàn)古(6W)+利福平(6W)+慶大(2W)第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。腸球菌IE多數(shù)在泌尿生殖道操作后發(fā)生，占IE的10%左右40%以上沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病耐藥問(wèn)題突出，藥物治療困難萬(wàn)古+慶大/大劑量青霉素或氨芐青+慶大手術(shù)治療第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。對(duì)培養(yǎng)陰性的經(jīng)驗(yàn)用藥自身瓣膜急性IE：新青Ⅲ+氨基糖甙類(lèi)或者萬(wàn)古+氨基糖甙類(lèi)亞急性自身瓣膜IE：氨芐青+氨基糖甙類(lèi)/萬(wàn)古/頭孢曲松納+氨基糖甙類(lèi)人工瓣膜IE：萬(wàn)古+氨基糖甙類(lèi)+利福平吸毒者IE：新青Ⅲ+氨基糖甙類(lèi)/萬(wàn)古+氨基糖甙類(lèi)第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。手術(shù)治療絕對(duì)指證：中度或重度心力衰竭而內(nèi)科治療無(wú)效；瓣口阻塞，瓣周或心肌膿腫；人工瓣脫位；積極抗生素治療后持續(xù)性菌血癥；真菌性感染性心內(nèi)膜炎。相對(duì)指證：反復(fù)栓塞；金黃色葡萄球菌或葛蘭陰性菌感染（尤其在人工瓣感染性心內(nèi)膜炎）；治療時(shí)仍持續(xù)發(fā)熱；治療過(guò)程中贅生物仍增大。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。手術(shù)療效（長(zhǎng)海胸外科）25-40%的病人可能需要手術(shù)治療手術(shù)死亡率8-16%5，10年后的生存率75%，61%有腦栓塞的人推遲3-4周手術(shù)，有腦出血者應(yīng)推遲更久。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。早期手術(shù)降低6個(gè)月內(nèi)及5年病死率Vikram等回顧分析康涅狄格州7所醫(yī)院1990年1月至2000年1月期間的513例左側(cè)自身瓣膜IE患者，其中230例（45%）接受瓣膜手術(shù)，283例（55%）單純藥物治療外科治療組有較低的病死率（OR0.40，95%CI0.18～0.91）。中度至重度充血性心力衰竭患者從瓣膜外科手術(shù)中獲益最大（14%vs.51%，OR0.22，95%CI0.09～0.53）。而無(wú)心力衰竭或輕度心力衰竭患者行外科治療與藥物治療，6個(gè)月病死率無(wú)差異第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)目前觀察IE急性期手術(shù)效果的惟一隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)ENDOVAL1正在進(jìn)行中.ENDOVAL1是第一個(gè)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)藥物治療或早期外科手術(shù)對(duì)IE預(yù)后的影響。在排除存在急診外科手術(shù)適應(yīng)證的IE患者后，其他IE患者在入院后3天內(nèi)被隨機(jī)分為早期手術(shù)組（隨機(jī)化后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)）和單純藥物治療組。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。謝謝第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容梗概先心病介入治療圍手術(shù)期

感染性心內(nèi)膜炎的防治。60年代以前，單純藥物治療，治愈率不足70%。最近20年，盡管新型抗生素、手術(shù)的應(yīng)用和診斷技術(shù)進(jìn)步，IE6個(gè)月病死率仍高達(dá)20%～35%。(反復(fù)發(fā)熱史，不明原因消瘦、貧血、栓塞、皮疹等）。Janeway斑，先心病以外的雜音或新出現(xiàn)的雜音）。（導(dǎo)管室環(huán)境的定期消毒及監(jiān)測(cè)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及植入物等消毒有效期）。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的治療可以使患者獲益，但對(duì)于部分高?；颊卟扇∠嚓P(guān)預(yù)防性治療是合理的。使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者。不推薦上述情況患者在進(jìn)行非齒科操作（胃腸道，生殖泌尿道）時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防（IIIB）。高?；颊咴邶X科操作或者有可疑感染的胃腸道或生殖泌尿道操作時(shí)使用抗生素預(yù)防。3.使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者。4.先心病手術(shù)矯正或部分矯正患者，不包括單純ASD，完全修復(fù)的V