中醫(yī)肛腸科臨床診療指南 直腸脫垂

中醫(yī)肛腸科臨床診療指南直腸脫垂1范圍本《指南》提出了直腸脫垂的診斷、辨證、治療。本《指南》適用于直腸脫垂的診斷和治療。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本《指南》。直腸脫垂rectalprolapse[1]直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，并脫出肛門外的一種慢性疾患。本病任何年齡均可罹患，多發(fā)生于小兒、老人和經(jīng)產(chǎn)婦。目前發(fā)病機(jī)理不明確，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全身機(jī)能狀況尤其是神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減退、局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷和機(jī)能不全、腸源性疾病、腹壓增高等均為直腸脫垂的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與小兒氣血未旺或先天不足，成人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩、耗氣傷血，以及慢性瀉痢、習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)期咳嗽等導(dǎo)致氣虛下陷，固攝失司，以致肛管直腸向下脫出。屬于中醫(yī)“脫肛”范疇。[2]3診斷[1]3.1診斷要點(diǎn)臨床癥狀。1主要癥狀排便時(shí)和排便后或者咳嗽、走路、下蹲及其他因素引起腹壓增加時(shí)出現(xiàn)直腸脫出肛門外。。2伴隨癥狀可伴有排便異常、肛門分泌物、出血、墜脹[3]及瘙癢等。體征肛門視診：直腸脫出肛門外，直腸黏膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)表面潰瘍，黏液分泌物多，出血。肛門指診：直腸脫垂肛門松弛，肛門括約肌功能下降。3.2輔助檢查直腸脫垂輔助檢查主要有脫垂長(zhǎng)度測(cè)量、排糞造影檢查、肛管直腸測(cè)壓、下消化道造影、MRI、結(jié)腸鏡檢查、肛管直腸腔內(nèi)超聲。[4][5]3.3診斷分型直腸脫垂根據(jù)脫出組織分為兩型：不完全性直腸脫垂：即直腸黏膜脫垂。表現(xiàn)為直腸黏膜層脫出肛外，脫出物為半球形，其表面可見以直腸腔為中心的環(huán)狀的黏膜溝。完全性直腸脫垂：即直腸全層脫垂。脫垂的直腸呈圓錐形或圓柱形，脫出部分可以直腸腔為中心，呈XX圓排列的黏膜環(huán)狀溝。3.4診斷分度直腸脫垂根據(jù)脫垂程度分為三度：Ⅰ度為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長(zhǎng)3-5cm，觸之柔軟，無(wú)彈性，不易出血，便后可自行還納。肛門對(duì)氣、液可自主控制；Ⅱ度為直腸全層脫出，脫出物長(zhǎng)5-10cm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時(shí)需用手回復(fù)。肛門對(duì)氣體、稀便不能自主控制，對(duì)干便可自主控制；Ⅲ度為直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)達(dá)10cm以上，呈圓柱狀，觸之很厚，肛門松弛無(wú)力。肛門松弛，對(duì)干便、稀便及氣體均不可自主控制。3.5鑒別診斷直腸脫垂需與內(nèi)痔脫出、直腸息肉、小腸滑動(dòng)疝、晚期肛管直腸癌、肛管皮膚缺損或痔環(huán)切術(shù)后引起的黏膜外翻等鑒別。4辨證：4.1氣虛下陷證便后肛門有物脫出，甚則咳嗽、行走、排尿時(shí)脫出，勞累后加重，伴有納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸，舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。4.2腎氣不固證直腸滑脫不收，伴有面色晄白，聽力減退，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢，舌淡苔白，脈沉弱。4.3氣血兩虛證直腸脫出，伴有面色晄白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠，舌淡苔白，脈細(xì)弱。4.4濕熱下注證直腸脫出，嵌頓不能還納，伴肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。5治療5.1治療原則直腸脫垂的治療目的重在消除、減輕癥狀，糾正造成脫垂的原發(fā)因素和局部處理。如腹瀉、便秘等疾病引起的直腸脫垂，治愈原發(fā)病后脫垂或可治愈。小兒直腸脫垂有自愈傾向，應(yīng)以保守療法為主，但脫垂明顯者可采用注射療法。成人直腸脫垂應(yīng)以注射療法為主，并配合其他療法，加強(qiáng)肛門括約肌功能。對(duì)完全性直腸脫垂，可選用注射或手術(shù)治療，或兩法皆用。5.2分證論治氣虛下陷證治法：補(bǔ)中益氣，升提固脫。主方：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加減。常用藥：黃芪、人參、生白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸、炙X草。腎氣不固證治法：補(bǔ)腎固脫。主方：四神丸（《證治準(zhǔn)繩》）加減。常用藥：肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、大棗、生姜。氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血。主方：八珍湯（《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》）加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、X草、當(dāng)歸、白芍、熟地、X芎、生姜、大棗。濕熱下注證治法：清熱利濕。主方：葛根芩連湯《傷寒論》）加減。常用藥：葛根、黃芩、黃連、香附、X芎、白芷、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁。5.3中成藥補(bǔ)中益氣丸：適用于氣虛下陷證。金匱腎氣丸：適用于腎氣不固證。八珍顆粒：適用于氣血兩虛證。二妙丸：適用于濕熱下注證5.4外用藥治療[6]熏洗法苦參湯加明礬、五倍子、石榴皮，煎水坐浴，每日2次。外敷法五倍子、明礬、冰片，共研細(xì)末，混合均勻，外敷。5.5針灸治療針灸療法適用于小兒直腸脫垂和部分成人Ⅰ度直腸脫垂者。成人選穴：長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、足三里、大腸俞、承山、八髎穴等，每日1次，7天為一療程。小兒選取百會(huì)穴艾灸，每次10分鐘，每日1次，7天為一療程。[7][8][9]5.6手術(shù)治療手術(shù)方式。1膠圈套扎手術(shù)：適用于Ⅰ度脫垂，可作為術(shù)式之一，聯(lián)合其它手術(shù)方式使用。[10]。2PPH吻合術(shù)（經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)）：適用于Ⅰ度脫垂，可作為術(shù)式之一，聯(lián)合其它手術(shù)方式使用。[11][12][13][14][15][16]。3TST手術(shù)（選擇性痔上黏膜吻合術(shù)）：適用于Ⅰ度脫垂，可作為術(shù)式之一，聯(lián)合其它手術(shù)方式使用。。4注射固定術(shù)注射術(shù)多使用消痔靈注射液或礬藤痔注射液[17][18][19][20][21]直腸黏膜下層注射術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂。伴有腸疝、子宮脫垂、膀胱脫垂、直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病時(shí)應(yīng)禁用。直腸周圍注射術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂。伴有腸疝、子宮脫垂、膀胱脫垂、直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病時(shí)應(yīng)禁用。直腸黏膜緊縮術(shù)（結(jié)扎）：只作為直腸黏膜下層注射后或直腸周圍注射后的補(bǔ)充治療，一般在注射后同時(shí)進(jìn)行直腸黏膜緊縮術(shù)。適用于脫垂時(shí)間長(zhǎng)，肛門括約肌功能不良，注射后可見黏膜堆積明顯或伴有混合痔的直腸脫垂患者。。5肛門緊縮術(shù)：適用于肛門收縮無(wú)力或肛門松弛的直腸脫垂，尤其老年體弱、不適合較大手術(shù)者。在完成直腸內(nèi)黏膜下注射、直腸周圍注射后或完成直腸黏膜緊縮術(shù)后，可同時(shí)進(jìn)行肛門緊縮術(shù)。該術(shù)式屬于治療直腸脫垂的輔助性處理，如單獨(dú)應(yīng)用，療效較差。腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病時(shí)應(yīng)禁用。[22][15][23][24][21][25]。6經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)：年老體弱者較適合，尤以低位且無(wú)其他合并癥的直腸內(nèi)套疊為首選。腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病時(shí)應(yīng)禁用。常用術(shù)式包括：黏膜環(huán)切肌層折疊縫合術(shù)（Delorme術(shù)）、肛門圈縮小術(shù)、黏膜折疊和肛管縮窄術(shù)（Gant術(shù)）、經(jīng)會(huì)陰行直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)等。優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，耗時(shí)短，無(wú)開腹并發(fā)癥，缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率及大便失禁率較高。[17][26][27][28]。7經(jīng)腹部手術(shù)：適用于Ⅱ～Ⅲ度直腸完全性脫垂，或盆底疝、子宮脫垂后傾，或膀胱脫垂及嚴(yán)重盆底脫垂的直腸內(nèi)脫垂，經(jīng)非手術(shù)治療失敗以后的患者。腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥以及合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者禁用。經(jīng)腹部手術(shù)療法方法主要有“懸吊”或“懸吊加腸切除術(shù)”。其術(shù)式包括：直腸前懸吊固定術(shù)（Ripsten術(shù)）、Ivalon海綿植入術(shù)（Well術(shù)）、直腸骶骨懸吊術(shù)（Orr術(shù)）、直腸前壁折疊術(shù)、直腸前切除術(shù)、直腸切除固定術(shù)、Goldberg手術(shù)（直腸側(cè)壁與骶骨脊膜固定，同時(shí)切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸。目前多經(jīng)腹腔鏡治療，包括直腸部分切除和直腸不切除的直腸固定術(shù)，是一種安全的手術(shù)方式）等。優(yōu)點(diǎn)是療效確切，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，但上述手術(shù)均存在術(shù)中骶前出血、術(shù)后便秘、性功能障礙、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，少渣飲食，控制排便2-3天，一周后拆線。[12][29][17][30]術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防。1出血：部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性出血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時(shí)需手術(shù)止血。。2尿潴留：術(shù)前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式，可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留，可針刺關(guān)元、三陰交、至陰穴，還可用X斯的明足三里封閉或X斯的明肌肉注射治療，必要時(shí)需導(dǎo)尿。[7][8]。3感染：術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行抗生素治療，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。。4肛門功能障礙：根據(jù)病人的年齡及疾病特征，避免易導(dǎo)致此種并發(fā)癥的術(shù)式，且術(shù)中可合并采取肛門緊縮術(shù)。5.7手法復(fù)位治療：直腸脫垂時(shí)，可以清潔雙手送回原位。6.日常護(hù)理積極治療引起腹壓增高的原發(fā)病、避免負(fù)重遠(yuǎn)行、每天進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉、局部使用丁字形托帶固定。7.飲食調(diào)攝7.1多食X鮮水果和蔬菜，進(jìn)食多渣飲食，忌食辛辣刺激食物。7.2進(jìn)行提肛訓(xùn)練。

參考文獻(xiàn)[1]張東銘。結(jié)直腸盆底外科解剖與手術(shù)學(xué)[M]。XX：XX科學(xué)技術(shù)出版社，2013年版[2]范行準(zhǔn)。神農(nóng)本草經(jīng)[M]。XX:XX市書刊出版社，1955年版[3]張相安，郭梅珍，張雙喜等。扶脾丸治療脾胃虛寒型脫肛31例[J]，中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（21）217-220。（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅢJadad量表評(píng)分：3分）[4]王麗娜，翁文采，權(quán)力等。直腸脫垂的X線排便造影分型及其臨床應(yīng)用價(jià)值[J]醫(yī)學(xué)影像，2012，27:95-97.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[5]崔國(guó)策，李華山，王曉鋒。盆腔器官脫垂的動(dòng)態(tài)MRI研究進(jìn)展[J]世界華人消化雜志，2011，19（24）:2515-2520。（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[6]夏宇虹，王振宜。直腸脫垂的中醫(yī)治療進(jìn)展[J]XX中醫(yī)藥，2013，33（9）963-966.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[7]朱健偉，傅林平，侯艷梅等。針灸治療肛腸病術(shù)后尿潴留47例[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（24）:2945.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[8]董蓓蓓，史仁杰。中醫(yī)藥治療肛腸病術(shù)后尿潴留研究近況[J]中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（3:）438-439.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[9]高景芳。中藥配合針灸療法治療直腸脫垂100例分析[J]XX大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，9:793.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅠJadad量表評(píng)分：5分）[10]盛傳亮。膠圈套扎法治療肛門直腸疾病（附500例臨床分析）[J]中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，1996，5:321-322.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[11]吳劍蕭，郝景坤。PPH加皮瓣切除術(shù)與Milligan治療重度混合痔療效比較研究（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[12]X衛(wèi)華，陳捷。盆底重建術(shù)配合補(bǔ)中益氣湯治療盆底器官脫垂的臨床觀察[S]XX中醫(yī)院（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[13]陳淑君，楊晶晶。PPH術(shù)配合中藥治療直腸粘膜內(nèi)脫垂型便秘60例[J]光明中醫(yī)，2012，2（2）:334-335.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[14]鄭英武，陳志霞。PPH在直腸脫垂治療中的應(yīng)用[J]醫(yī)藥論壇雜志，2008，23：34-36.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：2分）[15]張莉，吳金棟。200例直腸脫垂手術(shù)治療分析[J]中國(guó)醫(yī)案，2009，7:43-45.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[16]繆紅衛(wèi)，陳霞，洪承武等。改良PPH加雙層4步注射術(shù)治療完全性直腸脫垂[J]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2010，16（6）:689-691.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[17]魏巍，李保琴，李榮先等?；仡櫺苑治鼋?jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療完全性直腸脫垂104例，世界華人消化雜志，2015，23（22）:3643-3647.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅠJadad量表評(píng)分：5分）[18]李華山，李國(guó)棟。消痔靈雙層四步注射治療成人完全性直腸脫垂117例[J]大腸肛門病外科雜志，2003，9（3）:183-184.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅠJadad量表評(píng)分：5分）[19]韓寶，史兆岐，劉光亮等。直腸內(nèi)外注射法治療直腸脫垂的臨床研究[J]中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19（增刊）:91-93.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅠJadad量表評(píng)分：3分）[20]韓寶，聶廣軍。消痔靈注射治療直腸脫垂266例[J]人民軍醫(yī)，2008，51（3）:165.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅠJadad量表評(píng)分：5分）[21]李金元，婁艷梅，何怡妮。硬化劑注射加肛門環(huán)縮術(shù)配合中藥熏洗治療直腸脫垂臨床研究[J]實(shí)用中醫(yī)藥雜志2011，27（7）:461.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[22]曾莉，李淑英。三聯(lián)手術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂56例臨床分析[J]中國(guó)綜合臨床，2006，22（7）:632-633.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅡJadad量表評(píng)分：3分）[23]韓寶，徐慧巖。經(jīng)肛門治療直腸脫垂的臨床觀察與體會(huì)[J]世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（5）:413-414.（中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類：ⅠJadad量表評(píng)分：5分）[24]劉國(guó)榮。三聯(lián)法治療重度