老年癌痛治療課件

11老年癌痛的治療1老年癌痛的治療12內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則老年癌痛的藥物治療2內(nèi)容老年癌痛概述23年齡的三種表示方法時(shí)序年齡(立法年齡、社會(huì)年齡)生物學(xué)年齡（生理學(xué)年齡）：骨骺照像，肌苷清除率、心臟射血指數(shù)、肺功能測(cè)定、肝臟毒物排泄能力、骨髓造血能力心理學(xué)年齡：

即時(shí)牢記力+往事記憶力+心算力年輕時(shí)智力高峰的能力

“吾十有五而志于學(xué)，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩。”

-----孔子3年齡的三種表示方法時(shí)序年齡(立法年齡、社會(huì)年齡)34老年人的定義歐美國(guó)家對(duì)老年人的定義是：大于等于65歲初老期（65-75歲)老年期(75-85歲)長(zhǎng)壽期>85歲PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety4老年人的定義歐美國(guó)家對(duì)老年人的定義是：大于等于65歲Pat45老年人的劃分（聯(lián)合國(guó)亞太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）老年前期：45-59歲（歐美至64歲）老年期：60-89歲（歐美始于65歲）高齡老人：80-89歲長(zhǎng)壽期：長(zhǎng)壽老人≧90歲百歲老人≧100歲

PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety5老年人的劃分（聯(lián)合國(guó)亞太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）老年前期：45-59歲（歐56老年人口增長(zhǎng)情況6老年人口增長(zhǎng)情況67老年人口增長(zhǎng)速度65歲老人由7%到14%的時(shí)間7老年人口增長(zhǎng)速度65歲老人由7%到14%的時(shí)間78北京市老年人增長(zhǎng)情況2004年2050年8北京市老年人增長(zhǎng)情況2004年2050年89老年腫瘤患者疾病特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重基礎(chǔ)病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對(duì)抗癌治療順應(yīng)性差對(duì)姑息治療依賴性大9老年腫瘤患者疾病特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重910老年腫瘤患者心理特點(diǎn)正面見(jiàn)多識(shí)廣,坦然面對(duì),積極治療負(fù)面

“視死如歸”,放棄治療拒絕手術(shù),拖延化療和其他治療回顧往事,諸多遺憾,煩躁抑郁疼痛和上述心理互為因果,惡性循環(huán)共同點(diǎn)

要求無(wú)痛10老年腫瘤患者心理特點(diǎn)正面1011老年疼痛治療的現(xiàn)狀老年腫瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治療不充分現(xiàn)象普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在(如影響睡眠及食欲,焦慮及抑郁,自殺傾向等)11老年疼痛治療的現(xiàn)狀老年腫瘤患者中疼痛普遍存在1112老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌癥患者比例高預(yù)測(cè)2030年，美國(guó)老年癌癥患者將超出總?cè)丝诘?2%50%的癌癥患者在診斷時(shí)>65歲1.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety2.CynthiaOsborne

et.al,TheRationalUseofOpioidsintheElderlyCancerPatient.ClinicalCareandAging2000;8[8]:49-553，SophieM.Colleau,PhD,P12老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌癥患者比例高預(yù)測(cè)2031213老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌痛普遍存在50%的老年癌癥患者在診斷 時(shí)存在中、重度疼痛80%的老年癌癥患者在 疾病進(jìn)展時(shí)會(huì)感到明顯疼痛在我國(guó)，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院及各期癌癥患者中51-61.6%伴有不同程度疼痛，其中包括老年人癌痛患者比例1.SophieM.collear,phD.P2.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.200213老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌痛普遍存在50%的老年1314老年癌痛的病因與一般患者相似軀體因素：(1)

2/3的轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛是直接由癌癥本身引起，如腫瘤壓迫、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移(2)

與癌癥治療有關(guān)：如化療引起的神經(jīng)炎(3)

與癌癥無(wú)關(guān)的合并因素：骨關(guān)節(jié)炎等社會(huì)-心理因素：

癌痛控制不佳時(shí)，給患者帶來(lái)焦慮、沮喪、功能缺失和孤獨(dú)感，加重疼痛JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138914老年癌痛的病因與一般患者相似軀體因素：JaneA,et14152000例疼痛門(mén)診的老年癌痛患者前瞻性研究結(jié)果顯示：35%患有骨痛，45%軟組織痛，33%內(nèi)臟痛，34%神經(jīng)病理性疼痛70%老年癌癥患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三種類型的疼痛老年癌痛的類型-1JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138915老年癌痛的類型-1JaneA,etal.Manage1516老年癌痛的類型-2內(nèi)臟痛：如：疝氣疼痛，膀胱脹痛定位不清對(duì)解痙藥和阿片類藥物敏感軀體痛（骨痛及軟組織痛）：疼痛銳利，定位清楚對(duì)阿片類藥及NSAIDs藥物敏感神經(jīng)病理性痛：灼痛，電擊樣痛對(duì)阿片藥不敏感，抗驚厥藥或三環(huán)抗抑郁藥16老年癌痛的類型-2內(nèi)臟痛：如：疝氣疼痛，膀胱脹痛1617研究1：13,625老年癌癥患者中，4003例報(bào)告疼痛，其中26%未接受任何鎮(zhèn)痛治療與65-75歲的癌痛患者相比，>85歲的癌痛患者未接受鎮(zhèn)痛治療的幾率達(dá)50%接受嗎啡和弱阿片類藥物止痛的患者中：>75歲僅13%，65-74歲達(dá)38%研究2：未接受充分鎮(zhèn)痛治療的最有力預(yù)測(cè)因素：年齡>70歲

老年癌痛的治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀Oneinfourelderlycancerpatientsreceivesnopainmedication.brownuniversity.1998.6.22JaneA,etal.ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138917研究1：老年癌痛的治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀Oneinfour1718內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則年癌痛的藥物治療18內(nèi)容老年癌痛概述1819老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-1吸收：老年人小腸有效吸收面積較青年時(shí)期下降30%吸收時(shí)間也同時(shí)延長(zhǎng)，吸收藥物總量一般不下降藥物分布：老年人體內(nèi)水分減少，脂肪比重增加水溶性藥物分布下降，脂溶性藥物分布容積增加JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138919老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-1吸收：1920老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-2藥物代謝：25歲以后，肝血流每年遞減1%左右，60歲時(shí)僅及年輕時(shí)的50%左右，藥物半衰期延長(zhǎng)，安全性下降

藥物排泄：老年腎重量較年輕時(shí)下降10-20%，60歲時(shí)腎血流量?jī)H相當(dāng)于年輕時(shí)的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率下降20%，藥物排泄緩慢20老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-2藥物代謝：2021醫(yī)務(wù)人員在老年患者治療中的誤區(qū)認(rèn)為老年患者對(duì)疼痛不敏感,對(duì)癌痛評(píng)估不足（患者認(rèn)知障礙或軀體損傷直接影響病史獲得）高估老年患者對(duì)止痛藥的耐受性，使用藥物劑量過(guò)低老年患者用藥復(fù)雜,存在藥物間的相互作用對(duì)老年患者的藥代動(dòng)力學(xué)特征了解不夠，未能進(jìn)行合理用藥擔(dān)心藥物的副作用，擔(dān)心阿片類藥物成癮1.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.JanetLAbrahm.Aging,pain&cancer:Theroleofgeriatrics,oncologyandpalliativecare21醫(yī)務(wù)人員在老年患者治療中的誤區(qū)認(rèn)為老年患者對(duì)疼痛不敏感,2122老年患者在癌痛治療中的誤區(qū)不愿如實(shí)報(bào)告疼痛（擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力）認(rèn)知障礙，交流困難，延誤診斷癥狀體征不典型，診斷較困難1.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.JanetLAbrahm.Aging,pain&cancer:Theroleofgeriatrics,oncologyandpalliativecare22老年患者在癌痛治療中的誤區(qū)不愿如實(shí)報(bào)告疼痛（擔(dān)心分散醫(yī)生2223藥物管理及流通中的誤區(qū)相關(guān)麻醉藥品管理部門(mén)對(duì)癌痛治療重視不夠不認(rèn)真貫徹落實(shí)麻醉藥品管理政策,對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥管理過(guò)嚴(yán),害怕麻醉藥品流弊而不保證臨床需要

23藥物管理及流通中的誤區(qū)相關(guān)麻醉藥品管理部門(mén)對(duì)癌痛治療重視2324內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則年癌痛的藥物治療24內(nèi)容老年癌痛概述2425癌痛評(píng)估老年癌痛治療的基礎(chǔ)25癌痛評(píng)估2526老年癌痛評(píng)估的原則相信患者的主訴，給予足夠關(guān)注；全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估疼痛收集全面、詳細(xì)的疼痛史以及家屬提供和核實(shí)的相關(guān)情況注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素及時(shí)評(píng)估仔細(xì)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查疼痛評(píng)估不能一勞永逸，要不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)并確定新的疼痛

1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPublicationNo.94-05922.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.20023.于世英.臨床上如何開(kāi)展癌癥的治療26老年癌痛評(píng)估的原則相信患者的主訴，給予足夠關(guān)注；全面動(dòng)態(tài)2627老年癌痛評(píng)估的原則患者說(shuō)痛就是痛患者說(shuō)多痛就是有多痛患者說(shuō)不痛,也要警惕來(lái)源于疼痛的不適27老年癌痛評(píng)估的原則患者說(shuō)痛就是痛2728老年患者的疼痛評(píng)估認(rèn)知功能正常者環(huán)境安靜、場(chǎng)所私密、陽(yáng)光充足、時(shí)間充?；颊邤y帶的輔助設(shè)備工作正常（眼鏡，助聽(tīng)器等）遵循疼痛評(píng)估原則認(rèn)知功能障礙者簡(jiǎn)單疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0－5級(jí)Wong-Banker臉譜疼痛評(píng)估法：快樂(lè)/悲傷若患者不能言語(yǔ)，可觀察其行為指征，如典型的皺眉表情1.PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient28老年患者的疼痛評(píng)估認(rèn)知功能正常者1.PatriciaM2829認(rèn)知功能正常的老年癌痛評(píng)估方法-1主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：0級(jí)無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位

數(shù)字分級(jí)法(NRS)，國(guó)際上多推行

用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)

劃一橫線(一般為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛

1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPublicationNo.94-05922.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.200229認(rèn)知功能正常的老年癌痛評(píng)估方法-1主訴疼痛程度分級(jí)法(V2930認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評(píng)估方法-2對(duì)于認(rèn)知障礙的患者，通常采用簡(jiǎn)單疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0-5級(jí)：把無(wú)痛－劇烈疼痛0-10分標(biāo)準(zhǔn)縮減為無(wú)痛－劇烈疼痛0-5分美國(guó)的McmilLan設(shè)計(jì)的疼痛評(píng)估表0無(wú)痛1有疼痛感，但不嚴(yán)重2輕微疼痛，患者不舒服3疼痛，患者痛苦4疼痛較劇烈，有恐懼感5劇痛韓克華，張文靜，癌痛的評(píng)估和治療的新觀念，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2005;9:1156-115730認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評(píng)估方法-2對(duì)于認(rèn)知障礙的患者，通3031Wong-Banker面部表情量表法評(píng)估疼痛1對(duì)于認(rèn)知障礙的老年癌痛患者,面部表情評(píng)估是更簡(jiǎn)單方便的疼痛評(píng)估方法若患者不能言語(yǔ)，可觀察其行為指征來(lái)評(píng)估疼痛如皺眉表情等2認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評(píng)估方法-31.王黎紅，何華，癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000.35:489-4902.Demographics,AssessmentandManagementofPain,Drugs2003;20(1):22-5731Wong-Banker面部表情量表法評(píng)估疼痛1對(duì)于認(rèn)知障3132內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則老年癌痛的藥物治療32內(nèi)容老年癌痛概述3233老年癌痛的治療原則遵循WHO三階梯止痛治療原則最低創(chuàng)傷途徑給藥，首選口服給藥低劑量起始，緩慢加量謹(jǐn)慎使用非甾體類藥物阿片類藥物對(duì)中、重度疼痛的控制是有效的對(duì)某些疼痛綜合征要合用輔助用藥藥物治療適當(dāng)聯(lián)合非藥物療法療效更佳

1.PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.33老年癌痛的治療原則1.PatriciaM.etal.3334非阿片類藥物與老年癌痛的治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）主要適于輕度疼痛的治療老年患者體內(nèi)脂肪>蛋白，血清白蛋白低，NSAIDs血藥濃度升高，易發(fā)生不良反應(yīng)注意“天花板”效應(yīng),使用NSAIDs的患者應(yīng)在治療后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389

34非阿片類藥物與老年癌痛的治療PatriciaM.et3435老年人NSAIDs抗炎藥代謝特點(diǎn)阿司匹林達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)，曲線下面積增大撲熱息痛、消炎痛半衰期延長(zhǎng)奈普生血漿蛋白結(jié)合率下降，血藥濃度上升

NSAIDs抗炎藥對(duì)老年人消化道粘膜、肝腎功能毒副作用大于青壯年。35老年人NSAIDs抗炎藥代謝特點(diǎn)阿司匹林達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)，曲3536老年人應(yīng)慎用NSAIDs類藥物對(duì)其不良反應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性:美國(guó)每年有8,000人死于該類藥物的不合理使用,80,000因NSAIDs造成的不良反應(yīng)住院治療注意“天花板”效應(yīng)，臟器損傷（胃，腎，血小板，CNS）36老年人應(yīng)慎用NSAIDs類藥物對(duì)其不良反應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性:3637阿片類藥物與老年癌痛的治療-1阿片類藥物對(duì)中重度疼痛老年患者有效阿片類藥物給藥途徑的選擇對(duì)能口服的老年患者，口服給藥總是最佳選擇口服給藥經(jīng)濟(jì)，方便口服給藥療效確切，醫(yī)生易于掌控，更值得信賴口服給藥易于劑量調(diào)整口服給藥最易被患者接受，患者順應(yīng)性好

37阿片類藥物與老年癌痛的治療-1阿片類藥物對(duì)中重度疼痛老年3738WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服38WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇3839老年癌痛治療與阿片類藥物-2有關(guān)長(zhǎng)期應(yīng)用口服嗎啡控釋劑的研究表明:連續(xù)12個(gè)月應(yīng)用該類藥物不會(huì)造成患者認(rèn)知障礙,反之可改善老年患者的認(rèn)知功能.

Pain2003;104:389-40039老年癌痛治療與阿片類藥物-2有關(guān)長(zhǎng)期應(yīng)用口服嗎啡控釋劑的3940阿片類藥物與老年癌痛的治療-3阿片類藥物的選擇：?jiǎn)岱龋豪夏臧┩椿颊呖刂品浅Ｓ行?。使用時(shí)要考慮老年患者的肝腎功能，合理用藥羥考酮：無(wú)毒性代謝產(chǎn)物，療效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的選擇芬太尼貼劑：由于無(wú)更小劑量規(guī)格，作為一線止痛用藥會(huì)有一些問(wèn)題，因?yàn)樗鼰o(wú)法低劑量起始水腫和皮下組織少的患者，使用貼劑之初無(wú)效不能口服的患者，需要口服日劑量嗎啡在60mg以上，可考慮使用不適用于未使用過(guò)阿片類藥物患者，不適用于血漿蛋白低或周期性感染的患者吸收半衰期長(zhǎng)，當(dāng)貼劑從皮膚上去除后24小時(shí)，還有較多藥物殘留于皮膚中。對(duì)急性疼痛患者不適用。PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389

40阿片類藥物與老年癌痛的治療-3阿片類藥物的選擇：Patr4041老年癌痛使用阿片類藥物注意老年癌痛患者避免使用的阿片類藥物激動(dòng)—拮抗劑，如，右丙氧芬，它有活性代謝產(chǎn)物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用美沙酮：半衰期長(zhǎng)而易變，有多樣的藥物間相互作用，并可由此導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜，意識(shí)不清和精神錯(cuò)亂哌替啶，因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積，引起神經(jīng)毒性，嚴(yán)重的可致癲癇發(fā)作老年癌痛患者使用阿片類藥物強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)低劑量起始，起始劑量是年輕成人的50%-75%使用長(zhǎng)效制劑對(duì)控制疼痛有利，且需要解救的劑量小。全天總解救劑量為每日總劑量的5%McCafferyM,PaseroC,Pain:ClinicalManual.Mosby:1999:692

SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.200241老年癌痛使用阿片類藥物注意老年癌痛患者避免使用的阿片類藥4142如何應(yīng)用阿片類藥物治療老年癌痛劑量選擇的原則低起始劑量（常為成人劑量的1/2-3/4)緩慢加量，個(gè)體化劑量滴定長(zhǎng)效阿片類藥物治療基礎(chǔ)疼痛，給予更低的解救劑量（解救劑量為總?cè)談┝康?%）經(jīng)常進(jìn)行疼痛評(píng)估，以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛，避免未查覺(jué)的毒副作用，以降低不良事件發(fā)生SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer42如何應(yīng)用阿片類藥物治療老年癌痛劑量選擇的原則Sophie4243嗎啡是老年癌痛患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥

“嗎啡的療效確切且易預(yù)測(cè)，相對(duì)于其它阿片類藥物來(lái)說(shuō)，它是老年癌痛的標(biāo)準(zhǔn)用藥?！?/p>

－BruceFerrell教授加利福尼亞大學(xué)SophieM.colleau,phD,Painintheelderlywithcancer43嗎啡是老年癌痛患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥“嗎啡的療效確切且易預(yù)4344美施康定?（硫酸嗎啡控釋片）

在老年重度癌痛治療中的應(yīng)用初始劑量的確定：從10mgQ12小時(shí)一次開(kāi)始同時(shí)處方即釋嗎啡片，以控制爆發(fā)痛美施康定劑量調(diào)整：如果每日爆發(fā)痛的次數(shù)大于等于3次時(shí)，考慮增加美施康定的劑量根據(jù)老年人緩慢加量的原則，按小幅度25%的幅度增加劑量，直至NRS評(píng)分小于3，爆發(fā)痛次數(shù)小于3次/日注意預(yù)防便秘44美施康定?（硫酸嗎啡控釋片）

在老年重度癌痛治療中的應(yīng)用4445預(yù)防和治療阿片類藥物不良反應(yīng)所有的阿片類藥物均有相似的不良反應(yīng)，在老年患者中更常見(jiàn)：便秘：阿片類藥物可減弱胃腸動(dòng)力，老年患者常見(jiàn)，通常預(yù)防性地給予適當(dāng)?shù)木彏a劑，避免不良事件的發(fā)生惡心嘔吐：初次使用阿片藥的老年患者有可能出現(xiàn)惡心嘔吐，通常2-3天癥狀逐漸減弱至消失，醫(yī)生常開(kāi)始給予低劑量的止吐藥預(yù)防鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙：虛弱的老年患者易出現(xiàn)，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)應(yīng)同時(shí)停用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200245預(yù)防和治療阿片類藥物不良反應(yīng)所有的阿片類藥物均有相似的不4546老年癌痛的聯(lián)合用藥輔助藥物使用原則：

治療特殊類型疼痛改善其它癥狀增加主要藥物鎮(zhèn)痛效果，減輕副作用必要時(shí)給藥，非常規(guī)使用常見(jiàn)輔助藥物舉例：三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、多慮平等抗驚厥藥：加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英苯丙二氮卓類藥物:1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPuvlicationNo.94-05922.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety46老年癌痛的聯(lián)合用藥輔助藥物使用原則：1.Clinical4647老年癌痛治療的輔助用藥-1神經(jīng)病理性疼痛：皮質(zhì)類固醇激素地塞米松2-4mg/日,緩解水腫壓迫.適用于腦轉(zhuǎn)移、脊髓神經(jīng)壓迫，改善食欲和情緒?？贵@厥藥卡嗎西平300－600mg/日，適用于神經(jīng)電灼樣劇痛、神經(jīng)撕裂痛、燒灼痛，化療藥物滲出皮膚痛。1.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-13892.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety47老年癌痛治療的輔助用藥-1神經(jīng)病理性疼痛：1.Jane4748老年癌痛患者止痛輔助用藥-2抗抑郁藥百憂解20－40mg/日多慮平150－300/日阿米替林100－200mg/日（老年人應(yīng)慎用）

均與阿片類藥物有協(xié)同作用，可改善情緒，克服抑郁。48老年癌痛患者止痛輔助用藥-2抗抑郁藥4849老年癌痛治療的輔助用藥-3骨痛：常由癌轉(zhuǎn)移引起，阿片類藥物與抗腫瘤治療或雙瞵酸鹽如帕米瞵酸二鈉和唑來(lái)瞵酸合用效果更佳雙膦酸鹽抑制破骨細(xì)胞活性，還具有直接和間接抗腫瘤作用大樣本研究證實(shí)，帕米膦酸二鈉和唑來(lái)膦酸可降低惡性腫瘤所致的骨并發(fā)癥的危險(xiǎn)，延遲骨相關(guān)事件的發(fā)生雙膦酸鹽明顯改善多種骨損傷的疼痛阿片類藥物合用撲熱息痛或NSAIDs內(nèi)臟痛：解痙藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥敏感1.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-13892.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety49老年癌痛治療的輔助用藥-3骨痛：常由癌轉(zhuǎn)移引起，阿片類藥4950總結(jié)老年患者癌痛藥物治療客觀評(píng)估患者的功能性年齡（有別于患者的社會(huì)年齡）進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估了解伴發(fā)病的影響(心腦血管病,糖尿病,癡呆等)考慮藥物的劑量滴定和劑型高齡的生理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特征從患者角度出發(fā)并傾聽(tīng)患者心聲口服嗎啡是治療老年癌痛的一線首選阿片類藥物50總結(jié)老年患者癌痛藥物治療5051謝謝！51謝謝！515252老年癌痛的治療1老年癌痛的治療5253內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則老年癌痛的藥物治療2內(nèi)容老年癌痛概述5354年齡的三種表示方法時(shí)序年齡(立法年齡、社會(huì)年齡)生物學(xué)年齡（生理學(xué)年齡）：骨骺照像，肌苷清除率、心臟射血指數(shù)、肺功能測(cè)定、肝臟毒物排泄能力、骨髓造血能力心理學(xué)年齡：

即時(shí)牢記力+往事記憶力+心算力年輕時(shí)智力高峰的能力

“吾十有五而志于學(xué)，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩?！?/p>

-----孔子3年齡的三種表示方法時(shí)序年齡(立法年齡、社會(huì)年齡)5455老年人的定義歐美國(guó)家對(duì)老年人的定義是：大于等于65歲初老期（65-75歲)老年期(75-85歲)長(zhǎng)壽期>85歲PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety4老年人的定義歐美國(guó)家對(duì)老年人的定義是：大于等于65歲Pat5556老年人的劃分（聯(lián)合國(guó)亞太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）老年前期：45-59歲（歐美至64歲）老年期：60-89歲（歐美始于65歲）高齡老人：80-89歲長(zhǎng)壽期：長(zhǎng)壽老人≧90歲百歲老人≧100歲

PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety5老年人的劃分（聯(lián)合國(guó)亞太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）老年前期：45-59歲（歐5657老年人口增長(zhǎng)情況6老年人口增長(zhǎng)情況5758老年人口增長(zhǎng)速度65歲老人由7%到14%的時(shí)間7老年人口增長(zhǎng)速度65歲老人由7%到14%的時(shí)間5859北京市老年人增長(zhǎng)情況2004年2050年8北京市老年人增長(zhǎng)情況2004年2050年5960老年腫瘤患者疾病特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重基礎(chǔ)病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對(duì)抗癌治療順應(yīng)性差對(duì)姑息治療依賴性大9老年腫瘤患者疾病特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重6061老年腫瘤患者心理特點(diǎn)正面見(jiàn)多識(shí)廣,坦然面對(duì),積極治療負(fù)面

“視死如歸”,放棄治療拒絕手術(shù),拖延化療和其他治療回顧往事,諸多遺憾,煩躁抑郁疼痛和上述心理互為因果,惡性循環(huán)共同點(diǎn)

要求無(wú)痛10老年腫瘤患者心理特點(diǎn)正面6162老年疼痛治療的現(xiàn)狀老年腫瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治療不充分現(xiàn)象普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在(如影響睡眠及食欲,焦慮及抑郁,自殺傾向等)11老年疼痛治療的現(xiàn)狀老年腫瘤患者中疼痛普遍存在6263老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌癥患者比例高預(yù)測(cè)2030年，美國(guó)老年癌癥患者將超出總?cè)丝诘?2%50%的癌癥患者在診斷時(shí)>65歲1.PatriciaM.Clark,PharmacologicPainManagementintheElderlyCancerPatient,Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety2.CynthiaOsborne

et.al,TheRationalUseofOpioidsintheElderlyCancerPatient.ClinicalCareandAging2000;8[8]:49-553，SophieM.Colleau,PhD,P12老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌癥患者比例高預(yù)測(cè)2036364老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌痛普遍存在50%的老年癌癥患者在診斷 時(shí)存在中、重度疼痛80%的老年癌癥患者在 疾病進(jìn)展時(shí)會(huì)感到明顯疼痛在我國(guó)，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院及各期癌癥患者中51-61.6%伴有不同程度疼痛，其中包括老年人癌痛患者比例1.SophieM.collear,phD.P2.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.200213老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況

－老年癌痛普遍存在50%的老年6465老年癌痛的病因與一般患者相似軀體因素：(1)

2/3的轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛是直接由癌癥本身引起，如腫瘤壓迫、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移(2)

與癌癥治療有關(guān)：如化療引起的神經(jīng)炎(3)

與癌癥無(wú)關(guān)的合并因素：骨關(guān)節(jié)炎等社會(huì)-心理因素：

癌痛控制不佳時(shí)，給患者帶來(lái)焦慮、沮喪、功能缺失和孤獨(dú)感，加重疼痛JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138914老年癌痛的病因與一般患者相似軀體因素：JaneA,et65662000例疼痛門(mén)診的老年癌痛患者前瞻性研究結(jié)果顯示：35%患有骨痛，45%軟組織痛，33%內(nèi)臟痛，34%神經(jīng)病理性疼痛70%老年癌癥患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三種類型的疼痛老年癌痛的類型-1JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138915老年癌痛的類型-1JaneA,etal.Manage6667老年癌痛的類型-2內(nèi)臟痛：如：疝氣疼痛，膀胱脹痛定位不清對(duì)解痙藥和阿片類藥物敏感軀體痛（骨痛及軟組織痛）：疼痛銳利，定位清楚對(duì)阿片類藥及NSAIDs藥物敏感神經(jīng)病理性痛：灼痛，電擊樣痛對(duì)阿片藥不敏感，抗驚厥藥或三環(huán)抗抑郁藥16老年癌痛的類型-2內(nèi)臟痛：如：疝氣疼痛，膀胱脹痛6768研究1：13,625老年癌癥患者中，4003例報(bào)告疼痛，其中26%未接受任何鎮(zhèn)痛治療與65-75歲的癌痛患者相比，>85歲的癌痛患者未接受鎮(zhèn)痛治療的幾率達(dá)50%接受嗎啡和弱阿片類藥物止痛的患者中：>75歲僅13%，65-74歲達(dá)38%研究2：未接受充分鎮(zhèn)痛治療的最有力預(yù)測(cè)因素：年齡>70歲

老年癌痛的治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀Oneinfourelderlycancerpatientsreceivesnopainmedication.brownuniversity.1998.6.22JaneA,etal.ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138917研究1：老年癌痛的治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀Oneinfour6869內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則年癌痛的藥物治療18內(nèi)容老年癌痛概述6970老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-1吸收：老年人小腸有效吸收面積較青年時(shí)期下降30%吸收時(shí)間也同時(shí)延長(zhǎng)，吸收藥物總量一般不下降藥物分布：老年人體內(nèi)水分減少，脂肪比重增加水溶性藥物分布下降，脂溶性藥物分布容積增加JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138919老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-1吸收：7071老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-2藥物代謝：25歲以后，肝血流每年遞減1%左右，60歲時(shí)僅及年輕時(shí)的50%左右，藥物半衰期延長(zhǎng)，安全性下降

藥物排泄：老年腎重量較年輕時(shí)下降10-20%，60歲時(shí)腎血流量?jī)H相當(dāng)于年輕時(shí)的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率下降20%，藥物排泄緩慢20老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)-2藥物代謝：7172醫(yī)務(wù)人員在老年患者治療中的誤區(qū)認(rèn)為老年患者對(duì)疼痛不敏感,對(duì)癌痛評(píng)估不足（患者認(rèn)知障礙或軀體損傷直接影響病史獲得）高估老年患者對(duì)止痛藥的耐受性，使用藥物劑量過(guò)低老年患者用藥復(fù)雜,存在藥物間的相互作用對(duì)老年患者的藥代動(dòng)力學(xué)特征了解不夠，未能進(jìn)行合理用藥擔(dān)心藥物的副作用，擔(dān)心阿片類藥物成癮1.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.JanetLAbrahm.Aging,pain&cancer:Theroleofgeriatrics,oncologyandpalliativecare21醫(yī)務(wù)人員在老年患者治療中的誤區(qū)認(rèn)為老年患者對(duì)疼痛不敏感,7273老年患者在癌痛治療中的誤區(qū)不愿如實(shí)報(bào)告疼痛（擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力）認(rèn)知障礙，交流困難，延誤診斷癥狀體征不典型，診斷較困難1.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.JanetLAbrahm.Aging,pain&cancer:Theroleofgeriatrics,oncologyandpalliativecare22老年患者在癌痛治療中的誤區(qū)不愿如實(shí)報(bào)告疼痛（擔(dān)心分散醫(yī)生7374藥物管理及流通中的誤區(qū)相關(guān)麻醉藥品管理部門(mén)對(duì)癌痛治療重視不夠不認(rèn)真貫徹落實(shí)麻醉藥品管理政策,對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥管理過(guò)嚴(yán),害怕麻醉藥品流弊而不保證臨床需要

23藥物管理及流通中的誤區(qū)相關(guān)麻醉藥品管理部門(mén)對(duì)癌痛治療重視7475內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則年癌痛的藥物治療24內(nèi)容老年癌痛概述7576癌痛評(píng)估老年癌痛治療的基礎(chǔ)25癌痛評(píng)估7677老年癌痛評(píng)估的原則相信患者的主訴，給予足夠關(guān)注；全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估疼痛收集全面、詳細(xì)的疼痛史以及家屬提供和核實(shí)的相關(guān)情況注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素及時(shí)評(píng)估仔細(xì)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查疼痛評(píng)估不能一勞永逸，要不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)并確定新的疼痛

1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPublicationNo.94-05922.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.20023.于世英.臨床上如何開(kāi)展癌癥的治療26老年癌痛評(píng)估的原則相信患者的主訴，給予足夠關(guān)注；全面動(dòng)態(tài)7778老年癌痛評(píng)估的原則患者說(shuō)痛就是痛患者說(shuō)多痛就是有多痛患者說(shuō)不痛,也要警惕來(lái)源于疼痛的不適27老年癌痛評(píng)估的原則患者說(shuō)痛就是痛7879老年患者的疼痛評(píng)估認(rèn)知功能正常者環(huán)境安靜、場(chǎng)所私密、陽(yáng)光充足、時(shí)間充裕患者攜帶的輔助設(shè)備工作正常（眼鏡，助聽(tīng)器等）遵循疼痛評(píng)估原則認(rèn)知功能障礙者簡(jiǎn)單疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0－5級(jí)Wong-Banker臉譜疼痛評(píng)估法：快樂(lè)/悲傷若患者不能言語(yǔ)，可觀察其行為指征，如典型的皺眉表情1.PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.2.SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer3.CynthiaOsborne,MD,etal.TheRationaluseofopioidsintheelderlycancerpatient28老年患者的疼痛評(píng)估認(rèn)知功能正常者1.PatriciaM7980認(rèn)知功能正常的老年癌痛評(píng)估方法-1主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：0級(jí)無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位

數(shù)字分級(jí)法(NRS)，國(guó)際上多推行

用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)

劃一橫線(一般為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛

1.ClinicalGuidelinenumber9.AHCPRPublicationNo.94-05922.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.200229認(rèn)知功能正常的老年癌痛評(píng)估方法-1主訴疼痛程度分級(jí)法(V8081認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評(píng)估方法-2對(duì)于認(rèn)知障礙的患者，通常采用簡(jiǎn)單疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0-5級(jí)：把無(wú)痛－劇烈疼痛0-10分標(biāo)準(zhǔn)縮減為無(wú)痛－劇烈疼痛0-5分美國(guó)的McmilLan設(shè)計(jì)的疼痛評(píng)估表0無(wú)痛1有疼痛感，但不嚴(yán)重2輕微疼痛，患者不舒服3疼痛，患者痛苦4疼痛較劇烈，有恐懼感5劇痛韓克華，張文靜，癌痛的評(píng)估和治療的新觀念，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2005;9:1156-115730認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評(píng)估方法-2對(duì)于認(rèn)知障礙的患者，通8182Wong-Banker面部表情量表法評(píng)估疼痛1對(duì)于認(rèn)知障礙的老年癌痛患者,面部表情評(píng)估是更簡(jiǎn)單方便的疼痛評(píng)估方法若患者不能言語(yǔ)，可觀察其行為指征來(lái)評(píng)估疼痛如皺眉表情等2認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評(píng)估方法-31.王黎紅，何華，癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000.35:489-4902.Demographics,AssessmentandManagementofPain,Drugs2003;20(1):22-5731Wong-Banker面部表情量表法評(píng)估疼痛1對(duì)于認(rèn)知障8283內(nèi)容老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則老年癌痛的藥物治療32內(nèi)容老年癌痛概述8384老年癌痛的治療原則遵循WHO三階梯止痛治療原則最低創(chuàng)傷途徑給藥，首選口服給藥低劑量起始，緩慢加量謹(jǐn)慎使用非甾體類藥物阿片類藥物對(duì)中、重度疼痛的控制是有效的對(duì)某些疼痛綜合征要合用輔助用藥藥物治療適當(dāng)聯(lián)合非藥物療法療效更佳

1.PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.33老年癌痛的治療原則1.PatriciaM.etal.8485非阿片類藥物與老年癌痛的治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）主要適于輕度疼痛的治療老年患者體內(nèi)脂肪>蛋白，血清白蛋白低，NSAIDs血藥濃度升高，易發(fā)生不良反應(yīng)注意“天花板”效應(yīng),使用NSAIDs的患者應(yīng)在治療后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389

34非阿片類藥物與老年癌痛的治療PatriciaM.et8586老年人NSAIDs抗炎藥代謝特點(diǎn)阿司匹林達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)，曲線下面積增大撲熱息痛、消炎痛半衰期延長(zhǎng)奈普生血漿蛋白結(jié)合率下降，血藥濃度上升

NSAIDs抗炎藥對(duì)老年人消化道粘膜、肝腎功能毒副作用大于青壯年。35老年人NSAIDs抗炎藥代謝特點(diǎn)阿司匹林達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)，曲8687老年人應(yīng)慎用NSAIDs類藥物對(duì)其不良反應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性:美國(guó)每年有8,000人死于該類藥物的不合理使用,80,000因NSAIDs造成的不良反應(yīng)住院治療注意“天花板”效應(yīng)，臟器損傷（胃，腎，血小板，CNS）36老年人應(yīng)慎用NSAIDs類藥物對(duì)其不良反應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性:8788阿片類藥物與老年癌痛的治療-1阿片類藥物對(duì)中重度疼痛老年患者有效阿片類藥物給藥途徑的選擇對(duì)能口服的老年患者，口服給藥總是最佳選擇口服給藥經(jīng)濟(jì)，方便口服給藥療效確切，醫(yī)生易于掌控，更值得信賴口服給藥易于劑量調(diào)整口服給藥最易被患者接受，患者順應(yīng)性好

37阿片類藥物與老年癌痛的治療-1阿片類藥物對(duì)中重度疼痛老年8889WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服38WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇8990老年癌痛治療與阿片類藥物-2有關(guān)長(zhǎng)期應(yīng)用口服嗎啡控釋劑的研究表明:連續(xù)12個(gè)月應(yīng)用該類藥物不會(huì)造成患者認(rèn)知障礙,反之可改善老年患者的認(rèn)知功能.

Pain2003;104:389-40039老年癌痛治療與阿片類藥物-2有關(guān)長(zhǎng)期應(yīng)用口服嗎啡控釋劑的9091阿片類藥物與老年癌痛的治療-3阿片類藥物的選擇：?jiǎn)岱龋豪夏臧┩椿颊呖刂品浅Ｓ行?。使用時(shí)要考慮老年患者的肝腎功能，合理用藥羥考酮：無(wú)毒性代謝產(chǎn)物，療效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的選擇芬太尼貼劑：由于無(wú)更小劑量規(guī)格，作為一線止痛用藥會(huì)有一些問(wèn)題，因?yàn)樗鼰o(wú)法低劑量起始水腫和皮下組織少的患者，使用貼劑之初無(wú)效不能口服的患者，需要口服日劑量嗎啡在60mg以上，可考慮使用不適用于未使用過(guò)阿片類藥物患者，不適用于血漿蛋白低或周期性感染的患者吸收半衰期長(zhǎng)，當(dāng)貼劑從皮膚上去除后24小時(shí)，還有較多藥物殘留于皮膚中。對(duì)急性疼痛患者不適用。PatriciaM.etal.Pharmacologicpainmanagementintheelderlycancerpatient.Medscape,26thcongressoftheoncologynursingsociety.JaneA,etal.ManagementofCancerPainintheOlederPatient,ClinicalGeriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389

40阿片類藥物與老年癌痛的治療-3阿片類藥物的選擇：Patr9192老年癌痛使用阿片類藥物注意老年癌痛患者避免使用的阿片類藥物激動(dòng)—拮抗劑，如，右丙氧芬，它有活性代謝產(chǎn)物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用美沙酮：半衰期長(zhǎng)而易變，有多樣的藥物間相互作用，并可由此導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜，意識(shí)不清和精神錯(cuò)亂哌替啶，因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積，引起神經(jīng)毒性，嚴(yán)重的可致癲癇發(fā)作老年癌痛患者使用阿片類藥物強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)低劑量起始，起始劑量是年輕成人的50%-75%使用長(zhǎng)效制劑對(duì)控制疼痛有利，且需要解救的劑量小。全天總解救劑量為每日總劑量的5%McCafferyM,PaseroC,Pain:ClinicalManual.Mosby:1999:692

SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.200241老年癌痛使用阿片類藥物注意老年癌痛患者避免使用的阿片類藥9293如何應(yīng)用阿片類藥物治療老年癌痛劑量選擇的原則低起始劑量（常為成人劑量的1/2-3/4)緩慢加量，個(gè)體化劑量滴定長(zhǎng)效阿片類藥物治療基礎(chǔ)疼痛，給予更低的解救劑量（解救劑量為總?cè)談┝康?%）經(jīng)常進(jìn)行疼痛評(píng)估，以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛，避免未查覺(jué)的毒副作用，以降低不良事件發(fā)生SophieM.Colleau,phD,Painintheelderlywithcancer42如何應(yīng)用阿片類藥物治療老年癌痛劑量選擇的原則Sophie9394嗎啡是老年癌痛患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥

“嗎啡的療效確切且易預(yù)測(cè)，相對(duì)于其它阿片類藥物