安寧療護實踐指南

清靜療護實踐指南〔全文版〕清靜療護實踐指南〔全文版〕清靜療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進展，主清靜療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進展，主要內(nèi)容包括苦痛及其他病癥把握，舒適照護，心理、精神及社會支持等。要內(nèi)容包括苦痛及其他病癥把握，舒適照護，心理、精神及社會支持等。一、病癥把握一、病癥把握(一)苦痛。(一)苦痛。1.評估和觀看1.評估和觀看評估患者苦痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，苦痛的誘發(fā)評估患者苦痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，苦痛的誘發(fā)因素、伴隨病癥，既往史及患者的心理反響；依據(jù)患者的認知力氣和苦痛因素、伴隨病癥，既往史及患者的心理反響；依據(jù)患者的認知力氣和苦痛評估的目的，選擇適宜的苦痛評估工具，對患者進展動態(tài)的連續(xù)評估并記評估的目的，選擇適宜的苦痛評估工具，對患者進展動態(tài)的連續(xù)評估并記錄苦痛把握狀況。錄苦痛把握狀況。2.治療原則2.治療原則(1(1本原則如下。1〕口服給藥。2〕按階梯用藥。3〕按時用藥。4〕個體化給本原則如下。1〕口服給藥。2〕按階梯用藥。3〕按時用藥。4〕個體化給藥。5〕留意具體細節(jié)。藥。5〕留意具體細節(jié)。首選藥物。長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸取途首選藥物。長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸取途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。(3結合病情賜予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效結合病情賜予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時要避開突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。果。同時要避開突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。3.護理要點3.護理要點(1)依據(jù)苦痛的部位幫助患者實行舒適的體位。(1)依據(jù)苦痛的部位幫助患者實行舒適的體位。(2)賜予患者安靜、舒適環(huán)境。(2)賜予患者安靜、舒適環(huán)境。反響。反響。會患者苦痛自評方法，告知患者及家屬苦痛的緣由或誘因及減輕和避開疼會患者苦痛自評方法，告知患者及家屬苦痛的緣由或誘因及減輕和避開疼痛的其他方法,包括音樂療法、留意力分散法、自我示意法等放松技巧。痛的其他方法,包括音樂療法、留意力分散法、自我示意法等放松技巧。4.留意事項4.留意事項止痛治療是清靜療護治療的重要局部，患者應在醫(yī)務人員指導下進展止痛治療是清靜療護治療的重要局部，患者應在醫(yī)務人員指導下進展止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。〔二〕呼吸困難。1.評估和觀看1.評估和觀看心理反響和用藥狀況等。心理反響和用藥狀況等。(2)評估患者神志、面容與表情、口唇、指〔趾〕端皮膚顏色，呼吸的(2)評估患者神志、面容與表情、口唇、指〔趾〕端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。2.治療原則2.治療原則(1(1氧也會有助于減輕呼吸困難。氧也會有助于減輕呼吸困難。體氧氣供給。體氧氣供給。3.護理要點3.護理要點(1)供給安靜、舒適、干凈、溫濕度適宜的環(huán)境。(1)供給安靜、舒適、干凈、溫濕度適宜的環(huán)境。(2)每日攝入適度的熱量，依據(jù)養(yǎng)分支持方式做好口腔和穿刺部位護(2)每日攝入適度的熱量，依據(jù)養(yǎng)分支持方式做好口腔和穿刺部位護理。理。排痰。排痰。(4)依據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。(4)依據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。(5)依據(jù)病情的嚴峻程度及患者實際狀況選擇合理的氧療。(5)依據(jù)病情的嚴峻程度及患者實際狀況選擇合理的氧療。(6)指導患者進展正確、有效的呼吸肌功能訓練。(6)指導患者進展正確、有效的呼吸肌功能訓練。(7)指導患者有打算地進展休息和活動。(7)指導患者有打算地進展休息和活動。4.留意事項4.留意事項(1)呼吸困難通常會引發(fā)患者及照護者的煩躁、焦慮、緊急，要留意安(1)呼吸困難通常會引發(fā)患者及照護者的煩躁、焦慮、緊急，要留意安撫和鼓舞。撫和鼓舞。(2他途徑的給藥方式。他途徑的給藥方式?！踩晨人浴⒖忍?。〔三〕咳嗽、咳痰。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥(1)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。狀、睡眠等。(2)評估咳痰的難易程度，觀看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉(2)評估咳痰的難易程度，觀看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的特別物質(zhì)等。眼可見的特別物質(zhì)等。(3)必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。(3)必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。2.治療原則2.治療原則尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動劑治療胃食管尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動劑治療胃食管制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。(3)對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。(3)對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。(4)賜予高熱量、高蛋白養(yǎng)分支持方式，囑患者屢次少量飲水。(4)賜予高熱量、高蛋白養(yǎng)分支持方式，囑患者屢次少量飲水。3.護理要點3.護理要點(1)供給干凈、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，削減不良刺激。(1)供給干凈、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，削減不良刺激。(2)保持舒適體位，避開誘因，留意保暖。(2)保持舒適體位，避開誘因，留意保暖。(3)對于慢性咳嗽者，賜予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，屢次(3)對于慢性咳嗽者，賜予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，屢次少量飲水。少量飲水。(4)促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁(4)促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。(5)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。(5)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。(6)指導患者把握正確的咳嗽方法，正確協(xié)作霧化吸入。(6)指導患者把握正確的咳嗽方法，正確協(xié)作霧化吸入。4.留意事項過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。(2)教育患者及照護者呼吸運動訓練、拍背及深咳。咯血、氣胸、心臟(2)教育患者及照護者呼吸運動訓練、拍背及深咳?？┭?、氣胸、心臟病風險較高的患者應慎重拍背、吸痰。病風險較高的患者應慎重拍背、吸痰。(四〕咯血。(四〕咯血。1.評估和觀看1.評估和觀看(1(1既往史及個人史。既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。(2)評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。(3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結果。(3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結果。2.治療原則2.治療原則(1)清靜療護原則以樂觀把握少量咯血，預防再次咯血。(1)清靜療護原則以樂觀把握少量咯血，預防再次咯血。(2(2搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術等治療措施。搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術等治療措施。3.護理要點3.護理要點(1)大咯血患者確定臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，(1)大咯血患者確定臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。頭偏向一側(cè)。(2)準時清理患者口鼻腔血液，勸慰患者。(2)準時清理患者口鼻腔血液，勸慰患者。(3)吸氧。(3)吸氧。(4)觀看、記錄咯血量和性狀。(4)觀看、記錄咯血量和性狀。(5)床旁備好吸引器等。(5)床旁備好吸引器等。(6)保持排便通暢，避開用力。(6)保持排便通暢，避開用力。4.留意事項4.留意事項(1)避開用力拍背、頻繁吸痰，留意言語及動作安撫，必要時使用冷靜(1)避開用力拍背、頻繁吸痰，留意言語及動作安撫，必要時使用冷靜類藥物。預備。預備。(3)咯血期間避開口服藥物，可予以其他用藥方式。(3)咯血期間避開口服藥物，可予以其他用藥方式?！参濉硱盒摹I吐。〔五〕惡心、嘔吐。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、緣由或誘因，嘔吐的特點(1)評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、緣由或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的病癥等。及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的病癥等。(3)了解患者嘔吐物或細菌培育等檢查結果。(3)了解患者嘔吐物或細菌培育等檢查結果。(4)留意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。(4)留意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。2.治療原則2.治療原則查找引發(fā)病癥的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反響等，有針對性的治療。物不良反響等，有針對性的治療。3.護理要點3.護理要點(1)消滅前驅(qū)病癥時幫助患者取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸、嘔血。(1)消滅前驅(qū)病癥時幫助患者取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸、嘔血。(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。(3)必要時監(jiān)測生命體征。(3)必要時監(jiān)測生命體征。(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡狀況等。(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡狀況等。(5)猛烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。(5)猛烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。4.留意事項4.留意事項適度的言語或非言語安撫，幫助清理嘔吐物及患者肢體活動，盡早糾適度的言語或非言語安撫，幫助清理嘔吐物及患者肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處理藥物，預防誤吸、消化道出血、心臟大事等。正誘因及使用對癥處理藥物，預防誤吸、消化道出血、心臟大事等。〔六〕嘔血、便血。〔六〕嘔血、便血。評估和觀看(1)評估患者嘔血、便血的緣由、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨(1)評估患者嘔血、便血的緣由、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨病癥，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。病癥，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。(3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結果。(3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結果。2.治療原則2.治療原則窒息。窒息。(2)避開大量出血時輸血及有創(chuàng)搶救措施。(2)避開大量出血時輸血及有創(chuàng)搶救措施。(3)可予以適度冷靜處理。(3)可予以適度冷靜處理。3.護理要點3.護理要點(1(110°～15°或頭偏向一側(cè)。(2)準時清理嘔吐物，做好口腔護理。(3)監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。(3)監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。(4)推斷有無再次出血的病癥與體征，留意安撫。(4)推斷有無再次出血的病癥與體征，留意安撫。4.留意事項4.留意事項(1)嘔血、便血期間確定制止飲食，留意向患者及家屬解釋及安撫，使(1)嘔血、便血期間確定制止飲食，留意向患者及家屬解釋及安撫，使其有確定的思想預備和心理預期。其有確定的思想預備和心理預期。(2)避開胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。(2)避開胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查?！财摺掣姑?。〔七〕腹脹。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨病癥，腹脹的緣由，排便、(1)評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨病癥，腹脹的緣由，排便、排氣狀況，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。排氣狀況，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。(2)了解患者相關檢查結果。(2)了解患者相關檢查結果。治療原則(1)查找可能的誘因及可實施的干預措施如調(diào)整腸內(nèi)養(yǎng)分種類、溫度、(1)查找可能的誘因及可實施的干預措施如調(diào)整腸內(nèi)養(yǎng)分種類、溫度、可疑藥物?？梢伤幬?。(2)必要時調(diào)整養(yǎng)分支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。(2)必要時調(diào)整養(yǎng)分支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。3.護理要點3.護理要點解質(zhì)等方法減輕腹脹。解質(zhì)等方法減輕腹脹。(2)遵醫(yī)囑賜予相應治療措施，觀看療效和副作用。(2)遵醫(yī)囑賜予相應治療措施，觀看療效和副作用。(3)合理飲食，適當活動。(3)合理飲食，適當活動。(4)做好相關檢查的預備工作。(4)做好相關檢查的預備工作。4.留意事項4.留意事項非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導患者、家屬及照護者觀看非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導患者、家屬及照護者觀看反響。反響。〔八〕水腫。〔八〕水腫。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、進展速度，與飲食、體位及(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、進展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨病癥，治療狀況，既往史及個人史?；顒拥年P系，患者的心理狀態(tài)，伴隨病癥，治療狀況，既往史及個人史。(2)觀看生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患(2)觀看生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的養(yǎng)分狀況、皮膚血供、張力變化等。者的養(yǎng)分狀況、皮膚血供、張力變化等。(3)了解相關檢查結果。(3)了解相關檢查結果。2.治療原則2.治療原則(1)針對誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。(1)針對誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。(2)避開清靜療護的終末期腎病患者進展腎臟替代治療及相關操作。(2)避開清靜療護的終末期腎病患者進展腎臟替代治療及相關操作。3.護理要點3.護理要點(1)輕度水腫患者限制活動，嚴峻水腫患者取適宜體位臥床休息。(1)輕度水腫患者限制活動，嚴峻水腫患者取適宜體位臥床休息。(2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。(2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。(3)限制鈉鹽和水分的攝入，依據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。(3)限制鈉鹽和水分的攝入，依據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀看藥物療效及副作用。(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀看藥物療效及副作用。(5)預防水腫部位消滅壓瘡，保持皮膚完整性。(5)預防水腫部位消滅壓瘡，保持皮膚完整性。4.留意事項4.留意事項(1)對患者、照護者進展飲食、活動指導。(1)對患者、照護者進展飲食、活動指導。(2)準確記錄入量、尿量。(2)準確記錄入量、尿量。(3)留意皮膚護理。(3)留意皮膚護理?！簿拧嘲l(fā)熱?！簿拧嘲l(fā)熱。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨病癥等。(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨病癥等。(2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。(2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。(3)了解患者相關檢查結果。(3)了解患者相關檢查結果。2.治療原則2.治療原則熱量及保持電解質(zhì)平衡。熱量及保持電解質(zhì)平衡。3.護理要點3.護理要點(1)監(jiān)測體溫變化，觀看熱型。(1)監(jiān)測體溫變化，觀看熱型。(2)臥床休息。(2)臥床休息。(3)高熱患者賜予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。(3)高熱患者賜予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。清潔、枯燥；留意降溫后的反響，避開虛脫。清潔、枯燥；留意降溫后的反響，避開虛脫。(5(530(6)做好口腔、皮膚護理。(6)做好口腔、皮膚護理。4.留意事項4.留意事項藥物，留意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的訂正。藥物，留意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的訂正。(2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。(2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。〔十〕厭食/惡病質(zhì)?！彩硡捠?惡病質(zhì)。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估患者進食、牙齒、口腔黏膜狀況。(1)評估患者進食、牙齒、口腔黏膜狀況。(3)評估患者皮膚完整性。(3)評估患者皮膚完整性。(4)評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。(4)評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。2.治療原則鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈養(yǎng)分。鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈養(yǎng)分。(2)可賜予改善食欲的藥物治療。(2)可賜予改善食欲的藥物治療。(3)患口腔疾病且可干預的患者可考慮治療口腔疾病。(3)患口腔疾病且可干預的患者可考慮治療口腔疾病。3.操作要點3.操作要點致心情緊急的因素。致心情緊急的因素。(2)少量多餐，在患者需要時供給食物，將食物放在患者易拿到的位(2)少量多餐，在患者需要時供給食物，將食物放在患者易拿到的位置。置。(3)供給患者寵愛的食物，供給一些不需太過咀嚼的食物。(3)供給患者寵愛的食物，供給一些不需太過咀嚼的食物。(4)遵醫(yī)囑予以養(yǎng)分支持。(4)遵醫(yī)囑予以養(yǎng)分支持。4.留意事項4.留意事項(1)留意照看患者的心情，循序漸進。(1)留意照看患者的心情，循序漸進。(2)充分與照護者及家屬溝通，取得信任和協(xié)作。(2)充分與照護者及家屬溝通，取得信任和協(xié)作。搭配與口感。搭配與口感?！彩弧晨诟??！彩弧晨诟?。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑狀況，有無口腔燒灼感。(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑狀況，有無口腔燒灼感。(2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或苦痛以及有無味覺轉(zhuǎn)變。(2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或苦痛以及有無味覺轉(zhuǎn)變。(3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。(3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。2.治療原則2.治療原則(1)調(diào)整居住環(huán)境。(1)調(diào)整居住環(huán)境。(2)口腔局部治療。(3)藥物改善病癥。(3)藥物改善病癥。3.護理要點3.護理要點(1)飲食方面鼓舞患者少量屢次飲水。(1)飲食方面鼓舞患者少量屢次飲水。(2)增加病房中空氣的濕度。(2)增加病房中空氣的濕度。(3)口腔護理。(3)口腔護理。(4)必要時常規(guī)使用漱口劑。(4)必要時常規(guī)使用漱口劑。4.留意事項4.留意事項避開粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂、外表覆膜、警覺潤滑液誤避開粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂、外表覆膜、警覺潤滑液誤吸狀況。吸狀況?！彩乘?覺醒障礙〔失眠〕?！彩乘?覺醒障礙〔失眠〕。1.評估和觀看1.評估和觀看(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習慣及生活方式。(3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習慣及生活方式。(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。2.治療原則2.治療原則了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監(jiān)測，行為心了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監(jiān)測，行為心理治療，避開使用非處方催眠藥物。理治療，避開使用非處方催眠藥物。3.護理要點3.護理要點(1)改善睡眠環(huán)境，削減夜間強光及噪聲刺激。(1)改善睡眠環(huán)境，削減夜間強光及噪聲刺激。(2)對于軀體病癥如苦痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應樂觀把握病癥。(2)對于軀體病癥如苦痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應樂觀把握病癥。(3)實行促進患者睡眠的措施，如：增加日間活動