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文檔簡介
周曉琳
過敏性休克的急救
第1頁,共31頁。第2頁,共31頁。第3頁,共31頁。病例分析患者向方山,男,50歲。既往有乙肝肝硬化病史。無藥物過敏史。因“上腹不適,尿色加深半月余”于9月10日從夷陵區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科。入院后完善相關(guān)檢查診斷為“慢性乙型重型肝炎并原發(fā)性細菌性腹膜炎”。于9月13日準備行血漿置換治療,在下午3時行股靜脈穿刺插管時訴口周發(fā)麻,全身不適,突然出現(xiàn)意識喪失,大小便失禁,心率加快,血壓下降,大汗,肢端濕冷,呼吸困難,全身紫紺。第4頁,共31頁。過敏反應(yīng)是免疫球蛋白E(IgE)介導的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴張、通透性增強,平滑肌痙攣,導致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見的臨床表現(xiàn)是胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷。第5頁,共31頁。主要病因常見過敏原有藥物、昆蟲叮咬(蜜蜂或黃蜂)及食物(堅果),其中以腸外用藥多見,特別是抗菌藥物、中藥制劑及生物制品。任何藥物均可致變態(tài)反應(yīng),包括抗過敏藥物,如糖皮質(zhì)激素。第6頁,共31頁。病理變化過敏性休克主要病理改變有喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣,多器官水腫及淤血(心、腎、腦、脾及肝)。有喉頭、肺、胃腸的臟器嗜酸性粒細胞浸潤以及血IgE水平增高。第7頁,共31頁。第8頁,共31頁。發(fā)病過程本癥突然起病,迅速進展。過敏性休克多見于靜脈用藥,特別是抗生素。但肌內(nèi)注射及口服用藥亦可發(fā)生。50%發(fā)生于用藥后5min內(nèi);90%發(fā)生在30min內(nèi)。可發(fā)生于皮試陰性者,亦可發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。用藥與發(fā)病間期愈短(1~2min),病情愈危重,可瞬間呼吸心跳驟停。第9頁,共31頁。致死原因①血壓突然下降明顯,測不到血壓,繼而出現(xiàn)呼吸、心臟驟停;②嚴重喉頭水腫以致窒息。第10頁,共31頁。先兆表現(xiàn)在輸液過程突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)均應(yīng)考慮變態(tài)反應(yīng)。如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。第11頁,共31頁。癥狀最常見癥狀是胸悶氣短、面色蒼白、呼吸困難及四肢厥冷;其次是口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、頭暈、意識喪失、惡心、嘔吐。第12頁,共31頁。體征血壓有不同程度的低血壓,多數(shù)收縮壓在60~70mmHg(1mmHg=0.133kPa),亦可能出現(xiàn)血壓測不到。第13頁,共31頁。體征心率與心律一般心率增快,大部分為110~130次·min-1,亦可≥150次·min-1。但如心率40~50次·min-1,常提示迅速出現(xiàn)心臟驟停。個別患者可有心律失?;騻鲗ё铚5?4頁,共31頁。體征呼吸一般患者呼吸增快。如有吸氣性呼吸困難、明顯發(fā)紺、聲音嘶啞,則提示喉頭水腫。少部分患者可有典型的哮鳴音。個別患者可有啰音。第15頁,共31頁。診斷在用藥過程中或用藥后短時間內(nèi)出現(xiàn)上述典型癥狀,一般診斷并不困難。如有過敏反應(yīng)特征性表現(xiàn),突然出現(xiàn)哮鳴音、皮疹或蕁麻疹,更有助于診斷。如用藥過程中打噴嚏、口周或手指發(fā)麻,要高度懷疑變態(tài)反應(yīng),因為一些致死性過敏性休克,曾先出現(xiàn)上述表現(xiàn)。如不能肯定的病例可用腎上腺素0.3mg,如癥狀迅速緩解,則可證實,而且此劑量亦是安全的。第16頁,共31頁。鑒別診斷
1.迷走血管性暈厥多見于藥物注射后,特別是精神緊張、有脫水或低血壓傾向者。在注射后可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度血壓下降,甚至暈厥,但常有心動過緩,無瘙癢或皮疹等過敏反應(yīng)表現(xiàn),平臥后立即恢復。第17頁,共31頁。鑒別診斷2.輸液反應(yīng)①有明確的過敏癥狀與體征,如皮膚瘙癢、皮疹等;②胸悶、氣憋;③進入極少量藥物,立即出現(xiàn)癥狀。熱原反應(yīng):寒戰(zhàn)、發(fā)熱,多數(shù)血壓正常。細菌污染反應(yīng):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、休克。少數(shù)變態(tài)反應(yīng)者可有寒戰(zhàn),甚至發(fā)熱,但多伴有胸悶、氣憋。如鑒別困難時,可用兼顧治療,即用激素的同時可使用腎上腺素抗休克。第18頁,共31頁。鑒別診斷3.突發(fā)性休克某些患者可能是突發(fā)性休克來診,且有服藥史,除在短時間內(nèi)(如在1h內(nèi))服藥外,一般不要輕易作出過敏性休克的診斷。應(yīng)對患者做全面檢查,特別謹惕急性心肌梗死與失血性休克發(fā)生。第19頁,共31頁。治療措施
基本原則:分秒必爭;就地搶救;轉(zhuǎn)危為安
①腎上腺素是首選藥物,但不能應(yīng)用心肺復蘇的劑量(如1mg,iv)來搶救過敏性休克,因為心肺復蘇是驟停心律,而變態(tài)反應(yīng)有灌注心律。關(guān)于給藥途徑,過去一般采用皮下注射,近年主張肌內(nèi)注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需要6~15min。平時服用β-受體阻斷藥的患者,腎上腺素醫(yī)治無效。②明確一線用藥和二線治療,吸氧、輸液和腎上腺素是一線治療;而糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥③力爭現(xiàn)場搶救。不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。第20頁,共31頁。搶救方案
(一)立即停藥,就地搶救。
首先應(yīng)立即除去過敏原,如患者為靜脈用藥時出現(xiàn),換掉輸液器和管道,不要拔針,繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入.病員采取休克臥位,給以氧氣吸入并保溫。在病員為脫離危險前不宜搬動;并密切觀察病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。
第21頁,共31頁。(二)給予抗過敏藥物
①立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1.0ml,小兒酌減。癥狀如不緩解,可每20~30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險。
第22頁,共31頁。②糖皮質(zhì)激素:應(yīng)早期靜脈輸入大劑量糖皮質(zhì)激素。琥珀酸氫化可的松200~400mg和甲潑尼120~240mg,靜脈滴注。亦可靜脈注射地塞米松10~20mg。糖皮質(zhì)激素的作用至少延遲到4~6h才奏效,主要是防止復發(fā)。第23頁,共31頁。③抗組織胺類藥物:選用異丙嗪25~50mg或本海明40mg,肌內(nèi)注射。第24頁,共31頁。(三)抗休克治療
①補充血容量,糾正酸中毒??山o予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氫鈉加入5%葡萄糖液內(nèi)靜點。積極液體復蘇快速輸入等滲晶體液,如0.9%氯化鈉溶液等。快速輸液1~2L,甚至4L。在最初5min內(nèi)應(yīng)輸液5~10mL·kg-1,即250~500mL。
第25頁,共31頁。②如血壓仍不回升,須立即靜脈輸入5~10%葡萄糖液200ml,內(nèi)加入去甲腎上腺素1~2ml,或多吧胺20mg。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速,一般每分鐘30~40滴(小兒酌減)
③加大地塞米松或氫化可的松的計量加糖液內(nèi)靜點。
④針刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。
第26頁,共31頁。(四)呼吸受抑制時
可給予可拉明、洛貝林、苯甲酸鈉卡啡因等呼吸興奮劑肌肉注射,必要時施行人工呼吸;急性喉頭水腫窒息時,可行氣管切開術(shù);如出現(xiàn)呼吸停止時,應(yīng)立即進行口對口人工呼吸,并準備插入氣管導管控制呼吸,或借助人工呼吸機被動呼吸。
第27頁,共31頁。心臟驟停如發(fā)生心臟驟停,心肺復蘇術(shù)、快速輸液、腎上腺素能藥物是治療的里程碑。關(guān)鍵治療如下。1快速擴容瀕死性變態(tài)反應(yīng)使血管極度擴張,血管內(nèi)容積明顯增大。需要輸入大量液體。至少開放2個粗針靜脈通道,加壓輸液,盡快輸入大量(一般4~8L)等滲晶體液。2大劑量腎上腺素靜脈注射對心臟驟?;颊邞?yīng)毫不猶豫地、極快地、大劑量給予腎上腺素。在進行心臟復蘇時,首次靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg,若無效,3min后再靜脈注射3mg,3min后若仍無效,則可提高至3~5mg靜脈推注,然后4~10μg·min-1靜脈滴注。第28頁,共31頁。謝謝大家!祝大家節(jié)日快樂!家庭幸福!事事如意!第29頁,共31頁。齊心協(xié)力!共創(chuàng)未來!第30頁,共31頁。內(nèi)容梗概周曉琳?;颊呦蚍缴?,男,50歲。有喉頭、肺、胃腸的臟器嗜酸性粒細胞浸潤以及血IgE水平增高??砂l(fā)生于皮試陰性者,亦可發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。①血壓突然下降明顯,測不到血壓,繼而出現(xiàn)呼吸、心臟驟停。如有吸氣性呼吸困難、明顯發(fā)紺、聲音嘶啞,則提示喉頭水腫。在用藥過程中或用藥后短時間內(nèi)出現(xiàn)上述典型癥狀,一般診斷并不困難。如有過敏反應(yīng)特征性表現(xiàn),突然出現(xiàn)哮鳴音、皮疹或蕁麻疹,更有助于診斷。如用藥過程中打噴嚏、口周或手指發(fā)麻,要高度懷疑變態(tài)反應(yīng),因為一些致死性過敏性休克,曾先出現(xiàn)上述表現(xiàn)。少數(shù)變態(tài)反應(yīng)者可有寒戰(zhàn),甚至發(fā)熱,但多伴有胸悶、氣憋。如鑒別困難時,可用兼顧治療,即用激素的同時可使用腎上腺素抗休克。關(guān)于給藥途徑,過去一般采用皮
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