重癥腦血管病的重癥監(jiān)護與治療

重癥腦血管病的監(jiān)護與治療第1頁，共38頁。概述第2頁，共38頁。重癥腦血管病通常收入神經(jīng)疾病監(jiān)護與治療病房，目的在于加強對腦血管病、重要系統(tǒng)和臟器功能以及生命體征的監(jiān)測與治療。目標在于降低死亡率、降低致殘率和改善臨床預后。第3頁，共38頁。重癥腦血管病的監(jiān)護與治療包括腦功能和腦外器官功能的監(jiān)測與治療兩部分，由于時間關系，重點介紹腦功能監(jiān)測與治療。第4頁，共38頁。腦功能監(jiān)測與治療第5頁，共38頁。一.腦電生理功能監(jiān)測（一）腦電監(jiān)測腦電圖連續(xù)監(jiān)測通常采取單極10導聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳、雙枕共10個電極。由于腦電圖對腦病理生理變化較敏感，將其在神經(jīng)疾病監(jiān)護與治療病房的應用歸納如下幾個方面：第6頁，共38頁。(1）監(jiān)測腦代謝變化腦電圖對腦代謝變化異常敏感，但它反映的是細胞內(nèi)和細胞間的復合變化，故在定性診斷方面受到限制。第7頁，共38頁。（2）監(jiān)測腦細胞缺血缺氧狀態(tài)正常腦血流量平均50±5ml/100g/min，當腦血流量降至20～25ml/100g/min時，腦電圖出現(xiàn)異常波，當降至10--12ml/100g/min，能量衰竭，細胞死亡，腦電圖波形消失。腦血流與腦電圖有極好的相關性，為腦電圖監(jiān)測腦皮層細胞缺血缺氧提供了科學依據(jù)。第8頁，共38頁。（3）監(jiān)測腦內(nèi)局灶病變腦電圖電極檢測部位與大腦半球解剖有關，可輔助腦部病變的定位。第9頁，共38頁。（4）監(jiān)測癲癇活動（5）監(jiān)測腦功能損傷程度（6）監(jiān)測預后第10頁，共38頁。（二）誘發(fā)電位監(jiān)測包括：腦干聽覺誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位運動誘發(fā)電位第11頁，共38頁。（1）腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位的基本原理是聲音刺激聽覺感受器，經(jīng)聽神經(jīng)、腦干到皮層聽覺中樞產(chǎn)生一系列誘發(fā)電位活動，頭皮上可記錄到獨立的較固定的５個正波。Ⅰ波（耳蝸神經(jīng)）、Ⅱ波（耳蝸神經(jīng)核）、Ⅲ波（上橄欖核）、Ⅳ波（外側丘系）、Ⅴ波（中腦下丘核）。第12頁，共38頁。腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測主要有以下幾方面的作用：①協(xié)助腦干病變的定位診斷。②判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變化進行分級判斷，如Ｃent分級判斷標準是：第13頁，共38頁。Ｃent分級判斷標準Ⅰ級，至少１次雙側波形正常，Ⅴ波無缺失，預后良好；Ⅱ級，始終一側或雙側波形異常，Ⅴ波無缺失，預后欠佳；Ⅲ級，一側或雙側Ⅴ波缺失，預后極差。持續(xù)監(jiān)測可提高預后判斷的準確性。第14頁，共38頁。③判斷預后，心跳驟停復蘇、大量腦出血致腦疝或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等原因昏迷時，如果Ⅲ～Ⅴ波缺失，患者存活機率很小或處于植物狀態(tài)；相反，腦干聽覺誘發(fā)電位正常則80%～90%存活，多預后良好。第15頁，共38頁。④評價腦干功能的完整性，判斷腦死亡。⑤無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。⑥指導治療。第16頁，共38頁。（2）體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位的基本原理是刺激軀體某一感覺神經(jīng)，在其特定傳導通路的任何一點記錄到誘發(fā)電位。體感誘發(fā)電位在重癥監(jiān)護病房更為常用，因為幕上丘腦和感覺皮層產(chǎn)生的體感誘發(fā)電位成份能夠很容易被識別，并能全程跟蹤。第17頁，共38頁。近年來，體感誘發(fā)電位主要圍繞以下幾方面進行臨床監(jiān)測研究：①判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變化進行分級判斷，如Cent分級判斷標準，Ⅰ級，至少一次雙側波形正常，N20無缺失，預后良好；Ⅱ級，始終一側波形異常，N20雙側存在，預后欠佳，遺留神經(jīng)功能障礙；Ⅲ級，N20雙側缺失，預后極差。第18頁，共38頁。②判斷預后，N20雙側缺失24小時或更長時間，幾乎全部死亡或處于植物狀態(tài)。相反，N20存在或后續(xù)波存在，預后良好，甚至有神經(jīng)功能恢復正常的可能性，任何醫(yī)療的努力均應繼續(xù)。第19頁，共38頁。③判斷腦死亡，腦死亡的病人約69%存在P/N13（產(chǎn)生于頸髓—延髓交界處的脊束核），而P/N13以后的波形消失，標志著腦功能的喪失。P/N13的保留是顱內(nèi)循環(huán)終止與低位延髓供血保持相互作用的結果。④無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測。第20頁，共38頁。（3）視覺誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測在重癥監(jiān)護病房的應用不多，結果也不肯定。第21頁，共38頁。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦電生理監(jiān)測技術愈來愈受重視，并將成為腦功能損傷必不可少的、可觀的診斷和判斷依據(jù)。第22頁，共38頁。（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測

目前常用的監(jiān)測方法有以下幾種：（1）監(jiān)測意識狀態(tài)變化當大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結構隨著顱內(nèi)壓的增高而收到損傷時，必然引起意識狀態(tài)的變化。意識障礙的迅速出現(xiàn)或意識障礙程度的迅速加深，是顱內(nèi)壓增高威脅生命的危險信號。第23頁，共38頁。（2）監(jiān)測瞳孔的變化顱內(nèi)壓增高致顳葉溝回疝瞳孔變化第24頁，共38頁。（3）監(jiān)測顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測多用有創(chuàng)技術，其監(jiān)測敏感性優(yōu)于意識障礙、瞳孔變化和其他臨床表現(xiàn)。由于顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測可對不同程度的顱內(nèi)壓及其動態(tài)變化隨時顯示和記錄，所以，具有診斷、治療和判斷預后等重要意義。第25頁，共38頁。監(jiān)測方法按部位不同分為腦室內(nèi)壓監(jiān)測、硬腦膜下或硬腦膜外壓力監(jiān)測。腦室內(nèi)壓監(jiān)測操作簡便，準確可靠，同時能做腦室引流和藥物治療等，具有診斷和治療雙重價值；但有發(fā)生顱內(nèi)感染的可能，監(jiān)測時間不宜超過7天。第26頁，共38頁。硬腦膜下壓力監(jiān)測由于準確性差，目前較少應用。硬腦膜外壓力監(jiān)測是將傳感器（纖維光導法）直接置于硬腦膜外的方法，因硬腦膜未受損，顱內(nèi)感染機會少，所測壓力比腦室內(nèi)壓高2～3mmHg。第27頁，共38頁。監(jiān)測儀顯示壓力測定值和波形，正常顱內(nèi)壓測定值小于15mmHg；輕度顱內(nèi)壓增高１５～２０mmHg；中度21--40mmHg；重度>40mmHg。第28頁，共38頁。根據(jù)所測顱內(nèi)壓波形不同，分為C型波、B型波和A型波。波形監(jiān)測與分析有利于判斷顱內(nèi)壓增高的程度和腦功能損傷的程度。C型波為正常或接近正常壓力的波形，曲線平坦，小的起伏與呼吸、心跳有關。第29頁，共38頁。B型波為每分鐘0.5~2次、壓力不超過50mmHg的銳波，表明顱內(nèi)壓中度或高度增高，腦的順應性下降，呼吸和血壓受到很大影響。第30頁，共38頁。B型波是腦代償功能下降的重要信號。A型波為顱內(nèi)壓增高特有的病理波型，即顱內(nèi)壓突然升至50~100mmHg，持續(xù)5~20分鐘后，驟然降至原水平或更低。第31頁，共38頁。A型波的出現(xiàn)表明腦已處于緊張狀態(tài)，顱腔代謝功能瀕于衰竭。反復的A型波發(fā)作，提示腦干的壓迫和扭曲嚴重，腦血液循環(huán)不良，部分腦組織出現(xiàn)“不再灌流現(xiàn)象”。第32頁，共38頁。（三）腦血流監(jiān)測

目前，臨床上應用最多的是經(jīng)顱多普勒超聲（ＴＣＤ）技術，當２ＭＨｚ脈沖式探頭放在顱骨較薄處（顳部、眼眶及枕骨大孔）時聲波抵達血管而反射出紅細胞流動的信號，其入射頻率與反射頻率之差與紅細胞的運動速度成正比，第33頁，共38頁。根據(jù)多普勒公式即可計算出紅細胞的運動速度，即血流速度。腦血流速度的變化能較準確地反映腦血流量。通過測定腦動脈血流速度能夠間接了解腦血流量。第34頁，共38頁。ＴＣＤ可對任何原因引起的重癥腦功能損傷，特別對影響到腦血管、腦血流、腦灌注的患者進行連續(xù)監(jiān)測，并反饋治療信息。此外，ＴＣＤ還可反映顱內(nèi)壓增高的情況，指導降顱壓治療。當ＴＣＤ顯示顱內(nèi)循環(huán)停止時提示預后不良。第35頁，共38頁。（四）腦功能損傷的治療治療原發(fā)病大面積腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血降低顱內(nèi)壓甘露醇甘油果糖白蛋白呋喃丙胺酸氟美松等手術減壓過度換氣第36頁，共38頁。改善腦血流三個關鍵環(huán)節(jié)是維持適當?shù)膭用}血壓、顱內(nèi)壓和血管阻力保護神經(jīng)元分兩類Ａ：缺血早期的神經(jīng)元保護劑Ｂ；再灌注損傷保護劑第37頁，共38頁。內(nèi)容梗概重癥腦血管病的。目標在于降低死亡率、降低致殘率和改善臨床預后。Ⅰ級，至少１次雙側波形正常，Ⅴ波無缺失，預后良好。Ⅱ級，始終一側或雙側波形異常，Ⅴ波無缺失，預后欠佳。Ⅲ級，一側或雙側Ⅴ波缺失，預后極差。相反，腦干聽覺誘發(fā)電位正常則80%～90%存活，多預后良好。Ⅱ級，始終一側波形異常，N20雙側存在，預后欠佳，遺留神經(jīng)功能障礙。Ⅲ級，N20雙側缺失，預后極差。P/N13的保留是顱內(nèi)循環(huán)終止與低位延髓供血保持相互作用的結果。（3）視覺誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測在重癥監(jiān)護病房的應用不多，結果也不肯定。當大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結構隨著顱內(nèi)壓的增高而收到損