腎癌的診斷與治療

腎癌的診斷與治療黃謀第1頁，共32頁。1.流行病學(xué)RCC（renalcellcarcinoma）:起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱為腎腺癌。

RCC約占腎臟惡性腫瘤的80-90%，占成人惡性腫瘤的2--3%。高發(fā)年齡50-70歲。病因未明，發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療有關(guān)。不吸煙、避免肥胖是預(yù)防腎癌的重要方法。第2頁，共32頁。2.病理1010-20%的腎癌為多發(fā)病灶。1.腎透明細胞癌、2.腎乳頭狀癌（1型和2型）、3.腎嫌色細胞癌、4.未分類癌、5.集合管癌（Bellini集合管癌、髓樣癌)。又增加了6.多房囊型腎細胞癌、7.Xp11易位性癌、8.神經(jīng)母細胞瘤伴發(fā)癌、9.粘液性管狀癌、10.梭性細胞癌。組織學(xué)分級：高分化、中分化、低分化第3頁，共32頁。3.分期T1，腫瘤局限在腎內(nèi)，腫瘤直徑<7cmT1a，腫瘤直徑<4cmT1b，4cm<腫瘤直徑<7cmT2，腫瘤局限在腎內(nèi)，腫瘤直徑>7cm。T2a，7cm<腫瘤直徑<10cmT2b，腫瘤直徑>10cm

第4頁，共32頁。3.分期

T3，腫瘤侵及腎靜脈或同側(cè)腎上腺外的腎周組織，但未超出腎筋膜。

T3a，侵犯腎靜脈，或腎段腎靜脈、腎周脂肪、腎竇脂肪，但未超出腎筋膜。T3b，侵犯橫隔下的下腔靜脈T3c，侵犯橫隔上的下腔靜脈或下腔靜脈壁T4，侵透腎周筋膜及同側(cè)腎上腺第5頁，共32頁。4.臨床表現(xiàn)1.血尿、疼痛、腫塊，6-10%，為晚期。2.無癥狀腎癌占50%。3.副瘤綜合征：占10-40%，高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)（cachexia）、發(fā)熱，RBC增多、肝功能異常、高血鈣、高血糖、血沉快、凝血改變，gynecomastia。4.30%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀。第6頁，共32頁。5.診斷1.血常規(guī)，大生化。凝血、血型、甲乙丙、HIV、syphilis2.B超（肝、泌尿系、腎靜脈、下腔靜脈等）首選。3.胸片、心電圖。（心肺功能，心臟B超、動態(tài)、平板運動）4.CT、CTU、CTA5.ECT，分腎功能測定

6.腎穿刺活檢：小病灶積極監(jiān)測，靶向治療、消融，冷凍，治療。18G，2針，邊緣。第7頁，共32頁。6.局限性腎癌（LocalizedRCC，T1、T2）治療1.根治性腎切除術(shù)：首選，不推薦常規(guī)術(shù)前腎動脈栓塞，及常規(guī)切除同側(cè)腎上腺。不推薦局限性腎癌患者行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃。（區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃不提高患者的總生存時間）。

laparotomyradicalnephrectomy,laproscopicradicalnephrectomy二者治療效果無區(qū)別。根治性腎切除術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率1-2%，死亡率2%。

第8頁，共32頁。6.局限性腎癌（LocalizedRCC，T1、T2）治療NSS（nephronsparingsurgery）只要能完整切除腫瘤，邊緣厚度不影響復(fù)發(fā)率。NSS療效同根治性腎切除術(shù)。

開放性NSS仍是腎部分切除術(shù)的標準治療技術(shù)。肉眼觀察切緣有完整的正常腎組織包繞，術(shù)中不必常規(guī)行冰凍病理檢查。適應(yīng)癥：<4cm的T1a，孤立腎、對側(cè)腎功能受損、雙腎癌。NSS（<4cm）手術(shù)局部復(fù)發(fā)率0-3%，死亡率1-2%。第9頁，共32頁。3其他治療：RFA（radio-frequencyablation)，Cryoablation，HIFU（high-intensityfocusedultrasound）。4.積極監(jiān)測5.腎動脈栓塞：嚴重血尿，腰痛，姑息治療。6.術(shù)后輔助治療：pT1b--pT2的患者腎癌手術(shù)后1-2年內(nèi)有20-30%復(fù)發(fā)。細胞因子（IFN-α，IL-2）、放療、化療不能降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。LocalizedRCC術(shù)后無標準的可推薦的輔助治療方案6.局限性腎癌（LocalizedRCC，T1、T2）治療第10頁，共32頁。7.局部進展性腎癌（LocallyadvancedRCC）1.有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎靜脈瘤栓、下腔靜脈瘤栓、腫瘤侵犯腎周脂肪、腎竇脂肪，無遠處轉(zhuǎn)移（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0）。首選：根治性腎切除

對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及靜脈瘤栓根據(jù)病人情況（病變長度、身體狀況），選擇是否切除。術(shù)后無標準輔助治療方案。

淋巴結(jié)陽性多伴有遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需綜合治療。切除只有分期意義。第11頁，共32頁。8.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療mRCC無統(tǒng)一的標準治療方案。

外科手術(shù)為輔助治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而獲得較長期生存。

靶向藥物，明顯提高患者的生存期。1.手術(shù)：減瘤手術(shù)，轉(zhuǎn)移性腎癌手術(shù)死亡率為2-11%（姑息性腎切除、腎動脈栓塞）。

第12頁，共32頁。8.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療轉(zhuǎn)移灶手術(shù)：孤立性轉(zhuǎn)移灶可選擇手術(shù)。推薦用于免疫治療效果較差的患者。

肺轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后5年生存率為21--60%。骨轉(zhuǎn)移瘤占RCC轉(zhuǎn)移的病例的20-25%。最有效的治療方法：綜合治療+手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。積極的外科治療。

承重骨轉(zhuǎn)移推薦預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)。1.存活期>3月。2.體能良好。3.可改善生活質(zhì)量。第13頁，共32頁。8.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療2.藥物治療：細胞因子客觀有效率在5-27%。IFN-α單用或IFN-α+貝伐珠單抗（較單用IFN-α，有更好的有效率和PFS）。

IFN-α用法：900MIU，im或IH，3次/周，共12周。第一周，300MIU，一周3次。第二周，600MIU，一周3次。第三周，900MIU，一周3次，共12周。（甘樂能，治療期間每周查一次血常規(guī)，每月查一次肝功能）IFN-α+IL-2與單用IFN-α比較，PFS無明顯統(tǒng)計學(xué)差別。第14頁，共32頁。8.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療靶向藥物治療：1.索拉菲尼：抗絲氨酸/蘇氨酸激酶抑制劑（RAF、VEGFR-2,3、PDGFR、FLT-3、c-KIT、RET）。索拉菲尼（CR1.75%、PR19.3%、SD63.16%），疾病控制率（CR+PR+SD）為84.21%。

400mg,bid。手足反應(yīng)，高血壓，高尿酸，腹瀉，白細胞減少。2.蘇尼替尼：羥吲哚絡(luò)氨酸激酶抑制劑，（選擇性抑制PDGFR-α，β、VEGFR-1,2,3、KIT、CSF-1R、RET），有抗腫瘤，抗血管發(fā)生活性。第15頁，共32頁。8.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療蘇尼替尼的療效優(yōu)于IFN-α。蘇尼替尼，CR3%，PR44%，SD，40%。疾病控制率87%。不良反應(yīng)：腹瀉。蘇尼替尼用法：50mg，qd。4/2方案，治療4周，停2周。依維莫司：索拉菲尼和蘇尼替尼失敗的病人用，mTOR抑制劑。臨床獲益率66%。二線藥。不良反應(yīng)：貧血，感染，疲勞，高血糖，高膽固醇血癥，淋巴細胞減少，肺炎，口腔炎。10mg,qd.第16頁，共32頁。8.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療阿昔替尼，對細胞因子，索拉菲尼，蘇尼替尼治療失敗的患者用藥。第二代抗血管生成靶向藥物，VEGFR-1,2,3的絡(luò)氨酸激酶抑制劑。客觀緩解率19%。不良反應(yīng)：高血壓，疲勞，發(fā)聲困難，甲狀腺功能減退。5mg,Bid。第17頁，共32頁。9.預(yù)后影響因素最主要影響因素：病理分期腎嫌色細胞癌預(yù)后好于乳頭狀癌和透明細胞癌，影響因素異常標準乳酸脫氫酶LDH>正常上限1.5倍HB女<11.5g/L,男<13g/L血鈣>10mg/dL確診到治療時間<1年Karnofsky評分<80分轉(zhuǎn)移器官數(shù)目>2個

0低危，1-2中危，>3高危第18頁，共32頁。10.其他VHL，Von-Hipple-Lindou，腦及視網(wǎng)膜成血管母細胞瘤，胰腺囊腫或腫瘤，腎上腺嗜鉻細胞瘤，附睪乳頭狀囊腺瘤，腎腫瘤。>3cm，腫瘤剜除。<3cm，等待觀察。第19頁，共32頁。11.隨訪1.病史詢問，體格檢查2.血常規(guī)、大生化。ESR，AKP，LDH。3.胸片4.B超，肝，泌尿系B超5.CT，CTU。T3、T4期腫瘤，每半年一次，持續(xù)2年。T1、T2期，3-6月隨訪一次，持續(xù)3年，以后每年一次。T3、T4期，3月一次，持續(xù)2年，第3年，半年一次，以后一年一次。第20頁，共32頁。11.隨訪VHL：每6月，CT掃描腹部、頭部一次。眼科檢查。靶向治療：4-6周隨訪一次，6-8周做一次CT。第21頁，共32頁。膀胱腫瘤的灌注方法法瑪新：10mgX1支。50mg，加50ml生理鹽水膀胱灌注，保留0.5--2小時。第22頁，共32頁。Thanksforyourattention第23頁，共32頁。第24頁，共32頁。第25頁，共32頁。第26頁，共32頁。第27頁，共32頁。第28頁，共32頁。第29頁，共32頁。第30頁，共32頁。第31頁，共32頁。內(nèi)容梗概腎癌的診斷與治療。T2a，7cm<腫瘤直徑<10cm。T3，腫瘤侵及腎靜脈或同側(cè)腎上腺外的腎周組織，但未超出。T3c，侵犯橫隔上的下腔靜脈或下腔靜脈壁。18G，2針，邊緣。不推薦常規(guī)術(shù)前腎動脈栓塞，及常規(guī)切除同側(cè)腎上腺。根治性腎切除術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率1-2%，死亡率2%。3其他治療：RFA（radio-frequencyablation)，Cryoablation，。5.腎動脈栓塞：嚴重血尿，腰痛，姑息治療。6.術(shù)后輔助治療：pT1b--pT2的患者腎癌手術(shù)后1-2年內(nèi)有20-30%復(fù)發(fā)