再生障礙性貧血診療

再生障礙性貧血應(yīng)該如何治療？(一)治療再障應(yīng)視為內(nèi)科1。出血：出血是再障最常見并發(fā)癥，嚴(yán)重臟器出血，尤其是顱內(nèi)出血?？筛腥究烧T發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血貧血中毒能減少嚴(yán)重出血危險和提高患者生存期。臨床一直將血小板計數(shù)<20×109/L<5×109/L，(6～10)×109/L量板(11～20)×109/L20×109/L10×109/L20×109/L10×109/L20%5×109/LHLA-AHLA-BHLAγ射線照射亦可減少血小板抗體的產(chǎn)生。貧血：貧血應(yīng)予積極糾正。患者能適應(yīng)一般日常生活體力活動而無貧血癥狀，其血紅蛋白至少要>70g/L，合并心血管疾病患者其血紅蛋白則需維持90g/L10紅細(xì)胞輸老年感染：感染是再障常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。感染的嚴(yán)重性和死亡率取決于報告胞>1.5×109/L9%～10%患者證明有感染;粒細(xì)胞為(0.5～1)×109/L，有20%發(fā)生感染;粒細(xì)胞<0.5×109/L發(fā)生感染;粒細(xì)胞<0.1×109/L合并嚴(yán)重感染并有較高死亡率。因而，當(dāng)再障患者在粒細(xì)胞<0.2×109/L，習(xí)慣稱之為非常嚴(yán)重再障，感染幾乎不可避免。①合并感染的處理原則：當(dāng)中粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L，臨床疑有感染，立刻靜滴廣譜抗生素發(fā)熱20%存在菌血癥，而菌血癥403B，可減低感染死亡率。經(jīng)治療后無恢復(fù)跡象，如能至少輸入(2～3)×1010注大量粒細(xì)胞可挽救病人生命，但尚需臨床隨機(jī)對照試驗證實。③G-CSFG-CSF輸注的療效。病房環(huán)境徹底消毒;B.醫(yī)務(wù)人員注意無菌操作;C.耳血;D.檢查治療病人時避免交叉感染;E.患者保持口腔和牙齒、肛門和會陰清潔;F.服用腸道不吸收的抗生素;G.避免食用未經(jīng)煮熟食物。分型治療：再障治療首先要確定分型。慢性再障(CAA)一般用補(bǔ)腎中藥、(SAAⅠ)及慢性重型再障(SAAⅡ)植(BMT)、抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATGA)等方法方能奏效。病程>257.9%;<274%;<90%。三者間有顯著差異，說明早期治療是提高再障療效的關(guān)鍵。堅持治療：有兩層含義：①治療方案確定后應(yīng)堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻頻換藥;②作者觀察到一組(205～10維持治療：文獻(xiàn)報道雄激素治療有效的病例停藥后的近期復(fù)發(fā)率高達(dá)202421可見維持治療對降低再障復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效有重要意義。聯(lián)合治療：無論慢性再障或重型再障，聯(lián)合治療均比單一用藥好，如司59.547.1%)。最近作者觀察到抗淋巴細(xì)胞球蛋白/環(huán)孢素+雄激素+造血生長因子(紅細(xì)胞生成素及莫拉司亭)治療重型再障的有效率明顯高于單用抗淋巴細(xì)胞球蛋白/環(huán)孢素的療效。造血干細(xì)胞移植骨髓移植,自從用單卵雙胎子骨髓移植治愈了再障患者報告逐漸增多，有取代骨髓移植趨勢。HLA20%。近年來，由于骨髓治療及抗生素應(yīng)用的改進(jìn)，CsAGVHD51976～198048%1988～199266%589%，79%，1990～19943～580%～90%。10%CsAATG慢性移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率隨病人選擇標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)處理方案不同而不GVHDGVHDO～1019%，11～3046%，在≥3190%。隨著移植方案改進(jìn)，發(fā)生率有下降，但直至最近資料仍證明在GVHD繼發(fā)性惡性腫瘤NCI210840惡性黑色素瘤、鼻竇腫瘤、肝、腦、中樞神經(jīng)系A(chǔ)TG、CsA總之，青少年再障患者，異基因骨髓移植療效好，長期存活率高，死亡率低。>40歲的再障患者，移植預(yù)后較差。HLAHLAHLAHLAHLA25%，2311%。最近美國西雅圖的報道顯示HLA大多數(shù)無關(guān)供者骨髓移植治療再障的研究報告顯示，長生存期低而并發(fā)癥GVHD229%，1994洲骨髓移植組報道用無關(guān)供者供髓的再障生存率僅為標(biāo)準(zhǔn)的匹配親屬供髓者的一半。HLAHLA免疫抑制劑抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)和抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)：抗胸腺細(xì)胞球蛋白(mg)206020%～55%不等。病毒感染相關(guān)及藥物相關(guān)的再障對抗胸腺細(xì)胞球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白同樣有效，并用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或雄激素并不能提高療1～22～333相關(guān)。3血清病蕁麻疹1～2天常見，應(yīng)用抗組胺藥物和退熱藥可控制。嚴(yán)重過敏反應(yīng)罕見，但可致命。應(yīng)用50μg/ml風(fēng)團(tuán)和紅斑常預(yù)示全身應(yīng)用時有可能出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。過敏患者應(yīng)采用脫敏療法注射抗胸腺細(xì)胞球蛋白，2)1mg/(kg5～50mg/kg4～2840mg/(kg4ALGCD2CD3CD5CD8CD25(IL-2HLA-DRT淋巴細(xì)胞，有直接毒害作用。體外ALGTIL-2IFN-γIL-2ATGFasT10%以下，淋巴細(xì)胞減少3TIL-2GM-CSFIL-3。同時抗胸腺細(xì)胞球蛋白可與骨髓中造血前體細(xì)胞結(jié)合，有一定刺激造球蛋白的療效。12mg/(kgd15mg/(kgd)，CsA血肌酐濃度調(diào)整。歐洲采用小3～7mg/(kgd)，報道療效與大劑量相等，血液學(xué)改善常在用藥數(shù)周和數(shù)月后出現(xiàn)，療程為6分患者停藥后可復(fù)發(fā)，但再度應(yīng)用環(huán)孢素大多數(shù)仍有效。環(huán)孢素的主要毒性反應(yīng)為高血壓和氮因而血清肌酐水平上升是減少劑量的指征。環(huán)孢素引起腎臟病變大多為可逆性，聯(lián)合或加強(qiáng)免疫抑制治療：3～665%46%。歐洲多中心聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素180%，5者及兒童是有益的。其他加強(qiáng)的免疫抑制方案有重復(fù)應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白或抗淋巴細(xì)胞球蛋28d)，4進(jìn)一步研究。mg/(kgd)常用于預(yù)防抗胸腺細(xì)胞球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療中的血清病反應(yīng)。大劑量甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)方案[20mg/(kgd)1～3，10mg/(kg4～7d)8～21d)21～30和抗淋巴細(xì)胞球蛋白。③免疫抑制治療的遠(yuǎn)期療效和晚期并發(fā)癥免疫抑制治療后再障復(fù)發(fā)相當(dāng)常71935%，免疫抑制劑療效出現(xiàn)早者復(fù)發(fā)率高，但僅一半復(fù)發(fā)者再用免疫抑制劑治療仍有效可能反映再障作為一種慢性免疫性疾病不可能僅用一個療程即治愈免疫抑制劑適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的嚴(yán)重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)其機(jī)理主要可能通過去除抑制性T淋巴細(xì)胞對骨髓造血的抑制也有認(rèn)為尚有免疫刺激作用通過產(chǎn)生較多造血調(diào)節(jié)因子促進(jìn)干細(xì)胞增殖此外可能對造血干細(xì)胞本身還有直接刺激作用劑量因來源不同而異，馬ALG10～15mg/(kg·d)，兔ATG2.5～4.0mg/(kg·D)，共5天，用生理鹽水稀釋后，先皮試，然后緩慢從大靜脈內(nèi)滴注，如無反應(yīng)，則全量在8～12小時內(nèi)滴完;同時靜滴氫化考的松，1/2劑量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。患者最好給予保護(hù)性隔離。為預(yù)防血清病，宜在第5天后口服強(qiáng)的松1mg/(kg·d)，第15天后減半，到第30天停用。不宜應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素以免引起股骨頭無菌性壞死療效要1個月以后有的要3個月以后才開始出現(xiàn)嚴(yán)重型再障的有效率可達(dá)有效者50%可獲長期生存不良反應(yīng)有發(fā)熱寒顫皮疹等過敏反應(yīng)以及中性粒細(xì)胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發(fā)生靜脈炎，血清病在治療后7～10天出現(xiàn)。環(huán)孢菌素A(CSA)也是治療嚴(yán)重型再障的常用藥物，由于應(yīng)用方便、安全，因此ALG/ATG更常用，其機(jī)理可能選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群抑制T抑制細(xì)胞的激活和增殖抑制產(chǎn)生IL-2和γ 干擾素。劑量為10～12mg/(kg·d)，多數(shù)病例需要長期維持治療維持量2～5mg/(kg·d)。對嚴(yán)重再障有效率也可達(dá)50%～60%，出現(xiàn)療效時間也需要1～2月以上。不良反應(yīng)有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜采用血藥濃度監(jiān)測，安全有效血濃度范圍為300～500ng/ml?，F(xiàn)代免疫抑制劑治療嚴(yán)重型再障療效已可和骨髓移植相近但前者不能根治且有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如出現(xiàn)克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。PNH、MDSAML。常在PNH，11MDS，5AML。免疫抑制治療與骨髓移植比較免疫抑制治療與骨髓移植均能有效治療再GVHDHLA75%，而骨髓移植為77%，年輕且中粒<0.4×109/L，10<0.3×109/L者，移植療效優(yōu)于免疫抑制治療。雄激素雄激素治療中度獲得性再障和體質(zhì)性再障有效，雄激素在體內(nèi)還5α5β雙氧睪酮EPO少的女性再障患者應(yīng)用雄激素生存期有一定延長;亞洲和墨西哥及國內(nèi)，雄激素35%～60%，63。中醫(yī)中藥中醫(yī)研究重型再障多辨證為陰虛，普通型再障分陽虛、陰陽兩黃柏、黃芪、ft桅、枸杞子、女貞子、首烏、阿膠等。補(bǔ)腎陽藥為熟地、附子、肉桂、蓯蓉、當(dāng)歸、仙矛、仙靈脾等。中醫(yī)對普通型、慢性再障有較好療效。近年提出清熱解毒涼血法對重癥再障有一定療效。造血生長因子造血生長因子通過直接刺激殘余造血干/祖細(xì)胞促進(jìn)骨髓恢G-CSF(GM-CSF)可刺激髓系造血前體細(xì)胞增生而使中性粒細(xì)胞增加G-CSF(GM-CSF)治7染色體IL-1;IL-3;IL-6EPOG-CSF(GM-CSF)G-CSF(GM-CSF)支持療法凡有可能引起骨髓損害的物質(zhì)均應(yīng)設(shè)法去除，禁用一切對骨髓HLA者宜應(yīng)用去鐵胺排鐵治療。雄激素為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類：①17α-烷基雄激素類：如司坦唑(康力龍，Stanozolone)、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍(oxymetholonE)(fluoxymetholonE)(Dianabol)等;②睪丸素17α如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等;④中間活性代謝產(chǎn)物：如本膽脘醇酮和達(dá)那唑(Danazol5α5α-雙氫睪酮，促使腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生粒5β5β-50～100Mg/d6～12mg/D120～160mg/d250mG634.9%～81%，19%～54%。紅系療效較好，一般但血小板多難以恢復(fù)。部分患者對雄激素有依賴性，停藥后復(fù)發(fā)率達(dá)25%～50%痤瘡閉經(jīng)烷基類雄激素男黃疸血管肉瘤和肝癌，但停藥后可消散。EPO500u/LEPOG-CSFGM-CSFIL-3ALG/ATGrHG-CSFALG/ATGALGCSArhG-CSF82%。療效標(biāo)準(zhǔn)我國現(xiàn)行再障療效標(biāo)準(zhǔn)如下：120g/L100g/L4×109/L80×109/L1無復(fù)發(fā)。緩解：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達(dá)到男120g/L、女l00g/L，3.5×109/L3130g/L3(二)預(yù)后再障的預(yù)后與病情和治療方法密切相關(guān)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所(19853921～2642.6%，其中急91.6%24.6%。Young(1988)對東西方國家重型再障(SAA)180%～90%2070530%～42.3%SAAⅠ1SAAⅡ27%，CAA91.5%202050～