食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治課件

食管胃靜脈曲張出血

規(guī)范化診治

—西部地區(qū)治療現(xiàn)狀西安市中心醫(yī)院消化科宋瑛食管、胃靜脈曲張破裂出血（Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB）EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥EGVB

EGVEGVB（25～40%）

初次出血死亡率40%60%幸存者再次出血再次出血死亡率（30～50%）第1年2W-6MEGVB后一年生存率僅為32%～80%

AlaS:NEnglMed.2001

EGVB征兆門脈壓力↑—內(nèi)鏡見重度EGV血容量↑—臨床見嚴(yán)重腹水、浮腫曲張靜脈張力↑

—內(nèi)鏡見紅色征肝功能差（ChildC)簡(jiǎn)便有效，并發(fā)癥多，病人難以耐受三腔二囊管壓迫目前臨床上常用的救治方法

內(nèi)鏡治療有效，有條件限制，有復(fù)發(fā)TIPS有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)

取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、肝功能，并發(fā)癥多，死亡率高

分流術(shù)分流術(shù)

外科手術(shù)

不同方法治療后EGVB發(fā)生概率（％）未治療心得安心得安＋硝酸鹽類硬化劑EVBLEVBL+心得安TIPS分流術(shù)Ala.IS.NEnglJMed2001;預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委熃ㄗhChildA、B近期EGVBChildCEVBL與心得安合用測(cè)定HVPG擬OLT者；TIPSHVPG下降>20%EVBL與心得安合用1~3月測(cè)定HVPGAla.IS.NEnglJMed2001;（美國）EGVB的治療原則預(yù)防初次出血：一級(jí)預(yù)防治療急性出血預(yù)防再出血：二級(jí)預(yù)防改善肝臟功能儲(chǔ)備

一級(jí)預(yù)防目的：

防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率。

一級(jí)預(yù)防不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡復(fù)查一次。建議有輕度靜脈曲張者1-2年胃鏡復(fù)查一次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查一次。

一級(jí)預(yù)防

輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血；出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次。

一級(jí)預(yù)防

對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血；若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-PughA級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于有β受體阻滯劑禁忌癥或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS)。

一級(jí)預(yù)防病因治療

引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。

控制急性活動(dòng)性出血藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞放射介入外科手術(shù)

控制急性活動(dòng)性出血?dú)饽覊浩戎寡?/p>

氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，已獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。

控制急性活動(dòng)性出血內(nèi)鏡治療套扎治療

組織粘合劑治療硬化治療

控制急性活動(dòng)性出血外科手術(shù)

HVPG>20mmHg但Child-PughA級(jí)者可行急診分流手術(shù)；

Child-PughB級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流術(shù)；

Child-PughC級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（病死率≥50%）;

外科分流術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率;

肝移植是可考慮的理想選擇。

二級(jí)預(yù)防對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議行套扎和硬化治療。一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進(jìn)行。

二級(jí)預(yù)防藥物預(yù)防一線藥物：非選擇性β受體阻滯劑非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究

二級(jí)預(yù)防介入治療TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月的有效率為85%-90%，1年為70%-85%，2年為45%-70%。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡治療

二級(jí)預(yù)防外科手術(shù)反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、全身情況能耐受手術(shù)的

Child-PughA級(jí)患者分流手術(shù)不適合作為預(yù)防首次出血的措施（肝性腦病發(fā)生率高）門-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）肝臟移植孤立性胃曲張靜脈出血的治療治療方法內(nèi)鏡治療外科手術(shù)放射介入藥物西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀乙型病毒性肝炎肝硬化仍是西部地區(qū)現(xiàn)階段EGVB的主要病因；第二位為酒精性肝硬化，考慮可能由于西部地區(qū)人群嗜酒者較多有關(guān)肝硬化的死亡原因高居首位的仍然是出血，其次為肝功能衰竭、肝腎綜合癥、肝性腦病、感染，提示積極控制出血仍然是治療的關(guān)鍵西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀輕度出血時(shí)，各種治療措施，止血成功率均較高；以降門靜脈壓力為主的藥物治療是西部地區(qū)現(xiàn)階段EGVB救治中最常用的方法，急診內(nèi)鏡下治療應(yīng)用較少硬化劑、組織膠治療雖已開展，但僅限以幾家大醫(yī)院西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀整體看不同治療方法止血成功率差異有顯著性，其中聯(lián)合治療止血成功率最高，單純?nèi)粌赡夜苤寡晒β首畹?，藥物治療、套扎術(shù)、外科治療之間止血成功率雖均較高，但無差別；不論出血大小聯(lián)合治療止血成功率均最高；內(nèi)、外科醫(yī)生聯(lián)合，對(duì)于可以耐受外科手術(shù)治療的患者，在非外科治療方法無效時(shí)，外科治療仍是一種有效的止血方法。各醫(yī)院內(nèi)靜下治療方法均較單一，缺乏聯(lián)合規(guī)范化治療。

問題與展望缺乏對(duì)不同程度的出血各種治療方法的有效性進(jìn)行大規(guī)模、多中心比較尚未進(jìn)行各種治療方