缺血性腸病課件

缺血性腸病的臨床診治2022/12/2缺血性腸病的2022/12/11缺血性腸病的臨床特點Theclinicalfeaturesofischemicboweldisease2022/12/2缺血性腸病的臨床特點Theclinicalfeature2腸道血供Intestinalbloodsupply直腸腸系膜上動脈髂內動脈分支腸系膜下動脈全部小腸升結腸近段橫結腸左半結腸直腸小腸和結腸的血供2022/12/2腸道血供Intestinalbloodsupply直腸3腸系膜上動脈superiormesentericartery腸系膜上動脈分三支：

中結腸動脈

右結腸動脈

回結腸動脈2022/12/2腸系膜上動脈superiormesentericarte4腸系膜下動脈分三支：

左結腸動脈乙狀結腸動脈直腸上動脈腸系膜下動脈inferiormesentericartery2022/12/2腸系膜下動脈腸系膜下動脈inferiormesenteri5邊緣動脈左結腸動脈乙狀結腸動脈Griffith點Sudek點2022/12/2邊緣動脈左結腸動脈乙狀結腸動脈Griffith點Sudek6缺血性腸病ischemicboweldisease

因小腸、結腸血供不足，導致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變，以急腹癥或血便而就診，嚴重者可導致不同程度的局部組織壞死。2022/12/2缺血性腸病ischemicboweldiseas7流行病學epidemiology本病可發(fā)生各個年齡段，尤其好發(fā)于50歲以上的中老年患者；人口老齡化、動脈硬化相關疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率也有所增加；研究表明急診監(jiān)護病房每1000例患者中就有l(wèi)例急性缺血性腸病患者；本病可發(fā)生于小腸及結腸的任何腸段，多見于左半結腸，尤其是脾曲、降結腸、乙狀結腸為主，約占80%。SchootsIG,LeviMM,ReekersJA,JVascIntervRadiol.2005;16(3):317-292022/12/2流行病學epidemiology本病可發(fā)生各個年齡段，尤其好8危險因素Riskfactors洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、NSAIDS、可卡因成癮、長期口服避孕藥、COX2抑制劑動脈瘤切除術、主動脈手術、冠狀動脈搭橋術、腸切除術、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術等心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經源性創(chuàng)傷、過敏性休克大血管阻塞腸系膜動脈栓塞/靜脈血栓動脈粥樣硬化小血管疾病糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、放射性損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎等血管疾病藥物醫(yī)源性損害休克2022/12/2危險因素Riskfactors洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺9病因etiology

梗塞性

非梗塞性

2022/12/2病因etiology2022/12/110腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞與小腸相比，結腸因相對血流緩慢、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達更易出現(xiàn)缺血部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界直腸缺血罕見（雙血供，IMA和髂內動脈）病理生理特點pathophysiologicfeatures2022/12/2腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞病理生理特點pathophysiol11臨床分型Clinicalclassification臨床上按照缺血程度和癥狀分類—非壞疽型和壞疽型非壞疽型(占80％-85％)①一過性--可逆性：②慢性--非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎(20%-25%)小腸、結腸狹窄(10%-15%)壞疽型(15%-20%)急性壞死性小腸炎和壞死性結腸炎2022/12/2臨床分型Clinicalclassification臨床上12臨床分型Clinicalclassification臨床上按照病程及進展分類急性腸系膜缺血(acutemensentericischemia,AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmensentericischemia,CMI)缺血性結腸炎(ischemiccolitis,IC)2022/12/2臨床分型Clinicalclassification臨床上131.無特異性，一般腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性腹痛或持續(xù)絞痛，腹痛部位多位于下腹部或左下腹部，伴有便意；CMI多為反復發(fā)生的與進食有關的腹痛2.便血3.當出現(xiàn)腹膜炎征象時，意味可能發(fā)生梗死，需要緊急剖腹手術4.體征：病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指診可有血跡臨床癥狀clinicalsymptoms2022/12/21.無特異性，一般腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性腹14實驗室檢查laboratoryexamination血常規(guī)：外周血白細胞增高，常>10×109／L大便潛血常陽性血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。代謝性酸中毒D-二聚體升高對本病診斷有一定意義2022/12/2實驗室檢查laboratoryexamination血常規(guī)15影像學檢查imagingstudies1.X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔2.鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查3.B超、腹部CT及CTA：顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈狹窄和閉塞4.選擇性血管造影是金標準5.腸鏡2022/12/2影像學檢查imagingstudies1.X線檢查可除外腸162.腸系膜上動脈狹窄：腹主動脈及腸系膜上動脈可見多發(fā)鈣化，腸系膜上動脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。3.腸系膜上動脈夾層動脈瘤：a:圖示腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤;b:腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤形成2022/12/22.腸系膜上動脈狹窄：腹主動脈及腸系膜上動脈可見多發(fā)鈣化，腸175.腸系膜上動脈栓塞：腸管擴張，腸壁薄紙樣改變6.腸系膜上靜脈栓塞:軸面靜脈期增強示腸壁增厚，呈“面包圈征”2022/12/25.腸系膜上動脈栓塞：腸管擴張，腸壁薄紙樣改變6.腸系膜上靜18Colonoscopyfindingsofischemiccolitis.

aLongitudinalulcrswithahemorrhagicinfiltratedmucosainthesigmoidcolon.

bLargeulcerationwithedematousmucosainthedescendingcolonNaoyoshiNagata,RyotaNiikura,TomonoriAoki,IntJColorectalDis(2015)30:243–2492022/12/2Colonoscopyfindingsofischem19診斷Diagnosis臨床表現(xiàn)無特異性，對于疾病早期或輕癥患者早期診斷較困難；對凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動脈粥樣硬化、房顫等，一旦腹痛持續(xù)大于2小時，尤其是癥狀與體征不相符時，即應考慮本?。粚梢苫颊吒鶕∏檫x擇腹部CT、血管造影、B超、腸鏡等檢查；如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時應警惕腸壞死、穿孔可能。2022/12/2診斷Diagnosis臨床表現(xiàn)無特異性，對于疾病早期或輕癥患20鑒別診斷DifferentialDiagnosis與其他急腹癥鑒別：膽囊炎及膽石癥消化道穿孔急性胰腺炎急性細菌性腸炎急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血炎癥性腸病慢性胰腺炎胰腺癌結腸癌腸型白塞氏病腸結核等2022/12/2鑒別診斷DifferentialDiagnosis與其他急21缺血性腸病的治療Thetreatmentofischemicboweldisease2022/12/2缺血性腸病的治療Thetreatmentofische22一般治療原則內科藥物治療介入治療手術治療禁食必要時胃腸減壓靜脈營養(yǎng)支持吸氧抗生素積極治療原發(fā)病抗凝、溶栓、擴血管早期應用廣譜抗生素慎用糖皮質激素應用血管擴張劑抗栓治療抗凝及溶栓治療溶栓治療機械性清除栓子球囊血管成形及支架植入外科手術切除病變腸管SMA切開取栓術SMA遠端與右髂總動脈側側吻合術動脈移位手術血管移植動脈搭橋手術缺血性腸病的治療Thetreatmentofischemicboweldisease2022/12/2一般治療原則內科藥物治療介入治療手術治療禁食早期應用廣譜抗生23內科藥物治療Medicaltherapy抗生素常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素；血管擴張劑：罌粟堿、丹參、低分子右旋糖酐抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝及溶栓治療：尿激酶、肝素鈉（20mg，靜脈滴注，1次/6h）2022/12/2內科藥物治療Medicaltherapy抗生素常用喹諾酮24介入治療interventionaltherapy腸系膜上動脈主干阻塞、無腸管壞死證據、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者；存在外科治療的高風險因素，確診時無腸壞死證據者；外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術機會，有進一步治療價值者；無癥狀腸系膜上動脈狹窄，且狹窄程度>50％者2022/12/2介入治療interventionaltherapy腸系膜25手術治療surgicaltreatment急性腸系膜動脈栓塞或血栓形成；慢性腸系膜動脈閉塞性疾病，內科保守治療無效；任何形式的腸系膜動脈缺血，并腹膜刺激征、腹腔抽出血性液體者；具有典型癥狀，動脈造影確定腸系膜上動脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者；主動脈造影明確腎動脈和腸系膜上動脈狹窄同時存在2022/12/2手術治療surgicaltreatment急性腸系膜動脈栓26老年人缺血性腸病Ischemicboweldiseaseinelderlypatients2022/12/2老年人缺血性腸病Ischemicboweldisease27動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)頸動脈狹窄冠心病腦卒中外周動脈疾病腎動脈狹窄

缺血性腸病:

急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血缺血性結腸炎2022/12/2動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)頸動脈狹窄冠心病腦卒中外周動脈疾病腎動28老年人缺血性腸病特點

隨著人口老齡化、動脈硬化發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率增加國外研究表明：急診監(jiān)護病房每1000例患者中就有1例急性腸系膜缺血患者我國90%缺血性結腸炎患者為老年患者2022/12/2老年人缺血性腸病特點隨著人口老齡化、動脈硬化發(fā)病率增加，缺29可疑臨床癥狀急性腸系膜缺血腹膜炎體征外科探查無腹膜炎體征超聲多普勒、CT或MR下血管成像動脈血栓外科探查手術風險太高，可介入治療或溶栓非閉塞性腸系膜缺血罌粟堿用于血管擴張臨床癥狀改善觀察臨床癥狀無改善外科探查腸系膜靜脈血栓形成尋找高凝因素無癥狀觀察（行抗凝治療或否）存在癥狀立即肝素化后華法林腹膜炎體征外科探查慢性腸系膜缺血B超、CT或MR下血管成像外科血運重建PTMA或支架植入術缺血性結腸炎B超或CT結腸鏡檢查或無結腸鏡指征禁食、補液、抗感染、擴血管等一般治療臨床癥狀改善觀察臨床癥狀無改善外科手術老年人缺血性腸病診治流程缺血性腸病診治中國專家建議寫作組.老年人缺血性腸病診治中國專家建議.中華老年醫(yī)學雜志,2011,30(1):1-6.2022/12/2可疑急性腸系膜缺血腹膜炎外科探查無腹膜炎超聲多普勒、CT或M30再見2022/12/2再見2022/12/131缺血性腸病的臨床診治2022/12/2缺血性腸病的2022/12/132缺血性腸病的臨床特點Theclinicalfeaturesofischemicboweldisease2022/12/2缺血性腸病的臨床特點Theclinicalfeature33腸道血供Intestinalbloodsupply直腸腸系膜上動脈髂內動脈分支腸系膜下動脈全部小腸升結腸近段橫結腸左半結腸直腸小腸和結腸的血供2022/12/2腸道血供Intestinalbloodsupply直腸34腸系膜上動脈superiormesentericartery腸系膜上動脈分三支：

中結腸動脈

右結腸動脈

回結腸動脈2022/12/2腸系膜上動脈superiormesentericarte35腸系膜下動脈分三支：

左結腸動脈乙狀結腸動脈直腸上動脈腸系膜下動脈inferiormesentericartery2022/12/2腸系膜下動脈腸系膜下動脈inferiormesenteri36邊緣動脈左結腸動脈乙狀結腸動脈Griffith點Sudek點2022/12/2邊緣動脈左結腸動脈乙狀結腸動脈Griffith點Sudek37缺血性腸病ischemicboweldisease

因小腸、結腸血供不足，導致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變，以急腹癥或血便而就診，嚴重者可導致不同程度的局部組織壞死。2022/12/2缺血性腸病ischemicboweldiseas38流行病學epidemiology本病可發(fā)生各個年齡段，尤其好發(fā)于50歲以上的中老年患者；人口老齡化、動脈硬化相關疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率也有所增加；研究表明急診監(jiān)護病房每1000例患者中就有l(wèi)例急性缺血性腸病患者；本病可發(fā)生于小腸及結腸的任何腸段，多見于左半結腸，尤其是脾曲、降結腸、乙狀結腸為主，約占80%。SchootsIG,LeviMM,ReekersJA,JVascIntervRadiol.2005;16(3):317-292022/12/2流行病學epidemiology本病可發(fā)生各個年齡段，尤其好39危險因素Riskfactors洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、NSAIDS、可卡因成癮、長期口服避孕藥、COX2抑制劑動脈瘤切除術、主動脈手術、冠狀動脈搭橋術、腸切除術、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術等心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經源性創(chuàng)傷、過敏性休克大血管阻塞腸系膜動脈栓塞/靜脈血栓動脈粥樣硬化小血管疾病糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、放射性損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎等血管疾病藥物醫(yī)源性損害休克2022/12/2危險因素Riskfactors洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺40病因etiology

梗塞性

非梗塞性

2022/12/2病因etiology2022/12/141腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞與小腸相比，結腸因相對血流緩慢、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達更易出現(xiàn)缺血部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界直腸缺血罕見（雙血供，IMA和髂內動脈）病理生理特點pathophysiologicfeatures2022/12/2腸系膜上動脈更易發(fā)生栓塞病理生理特點pathophysiol42臨床分型Clinicalclassification臨床上按照缺血程度和癥狀分類—非壞疽型和壞疽型非壞疽型(占80％-85％)①一過性--可逆性：②慢性--非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎(20%-25%)小腸、結腸狹窄(10%-15%)壞疽型(15%-20%)急性壞死性小腸炎和壞死性結腸炎2022/12/2臨床分型Clinicalclassification臨床上43臨床分型Clinicalclassification臨床上按照病程及進展分類急性腸系膜缺血(acutemensentericischemia,AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmensentericischemia,CMI)缺血性結腸炎(ischemiccolitis,IC)2022/12/2臨床分型Clinicalclassification臨床上441.無特異性，一般腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性腹痛或持續(xù)絞痛，腹痛部位多位于下腹部或左下腹部，伴有便意；CMI多為反復發(fā)生的與進食有關的腹痛2.便血3.當出現(xiàn)腹膜炎征象時，意味可能發(fā)生梗死，需要緊急剖腹手術4.體征：病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指診可有血跡臨床癥狀clinicalsymptoms2022/12/21.無特異性，一般腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性腹45實驗室檢查laboratoryexamination血常規(guī)：外周血白細胞增高，常>10×109／L大便潛血常陽性血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。代謝性酸中毒D-二聚體升高對本病診斷有一定意義2022/12/2實驗室檢查laboratoryexamination血常規(guī)46影像學檢查imagingstudies1.X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔2.鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查3.B超、腹部CT及CTA：顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈狹窄和閉塞4.選擇性血管造影是金標準5.腸鏡2022/12/2影像學檢查imagingstudies1.X線檢查可除外腸472.腸系膜上動脈狹窄：腹主動脈及腸系膜上動脈可見多發(fā)鈣化，腸系膜上動脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。3.腸系膜上動脈夾層動脈瘤：a:圖示腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤;b:腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤形成2022/12/22.腸系膜上動脈狹窄：腹主動脈及腸系膜上動脈可見多發(fā)鈣化，腸485.腸系膜上動脈栓塞：腸管擴張，腸壁薄紙樣改變6.腸系膜上靜脈栓塞:軸面靜脈期增強示腸壁增厚，呈“面包圈征”2022/12/25.腸系膜上動脈栓塞：腸管擴張，腸壁薄紙樣改變6.腸系膜上靜49Colonoscopyfindingsofischemiccolitis.

aLongitudinalulcrswithahemorrhagicinfiltratedmucosainthesigmoidcolon.

bLargeulcerationwithedematousmucosainthedescendingcolonNaoyoshiNagata,RyotaNiikura,TomonoriAoki,IntJColorectalDis(2015)30:243–2492022/12/2Colonoscopyfindingsofischem50診斷Diagnosis臨床表現(xiàn)無特異性，對于疾病早期或輕癥患者早期診斷較困難；對凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動脈粥樣硬化、房顫等，一旦腹痛持續(xù)大于2小時，尤其是癥狀與體征不相符時，即應考慮本病；對可疑患者根據病情選擇腹部CT、血管造影、B超、腸鏡等檢查；如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時應警惕腸壞死、穿孔可能。2022/12/2診斷Diagnosis臨床表現(xiàn)無特異性，對于疾病早期或輕癥患51鑒別診斷DifferentialDiagnosis與其他急腹癥鑒別：膽囊炎及膽石癥消化道穿孔急性胰腺炎急性細菌性腸炎急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血炎癥性腸病慢性胰腺炎胰腺癌結腸癌腸型白塞氏病腸結核等2022/12/2鑒別診斷DifferentialDiagnosis與其他急52缺血性腸病的治療Thetreatmentofischemicboweldisease2022/12/2缺血性腸病的治療Thetreatmentofische53一般治療原則內科藥物治療介入治療手術治療禁食必要時胃腸減壓靜脈營養(yǎng)支持吸氧抗生素積極治療原發(fā)病抗凝、溶栓、擴血管早期應用廣譜抗生素慎用糖皮質激素應用血管擴張劑抗栓治療抗凝及溶栓治療溶栓治療機械性清除栓子球囊血管成形及支架植入外科手術切除病變腸管SMA切開取栓術SMA遠端與右髂總動脈側側吻合術動脈移位手術血管移植動脈搭橋手術缺血性腸病的治療Thetreatmentofischemicboweldisease2022/12/2一般治療原則內科藥物治療介入治療手術治療禁食早期應用廣譜抗生54內科藥物治療Medicaltherapy抗生素常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素；血管擴張劑：罌粟堿、丹參、低分子右旋糖酐抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝及溶栓治療：尿激酶、肝素鈉（20mg，靜脈滴注，1次/6h）2022/12/2內科藥物治療Medicaltherapy抗生素常用喹諾酮55介入治療interventionaltherapy腸系膜上動脈主干阻塞、無腸管壞死證據、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者；存在外科治療的高風險因素，確診時無腸壞死證據者；外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術機會，有進一步治療價值者；無癥狀腸系膜上動脈狹窄，且