社區(qū)血脂異常防治

社區(qū)血脂異常防治衛(wèi)生部心血管病防治研究中心王增武阜外心血管病醫(yī)院第1頁，共67頁。血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細(xì)胞漿膜、類固醇、膽汁酸第2頁，共67頁。脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL第3頁，共67頁。脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)第4頁，共67頁。DoiHetal.Circulation2000;102:670-676;ColomeCetal.Atherosclerosis2000;

149:295-302;CockerillGWetal.ArteriosclerThrombVascBiol1995;15:1987-1994.HDLLDLCM,VLDL,IDL>30nm20–22

nmPotentiallyproinflammatory9–15nmPotentiallyanti-

inflammatory脂蛋白的大小第5頁，共67頁。MurphyHCetal.Biochemistry2000;39:9763-970.ApoBLDL的結(jié)構(gòu)單層PL和FC

親水性外殼TG和CE

疏水性內(nèi)核第6頁，共67頁。RyeKAetal.Atherosclerosis1999;145:227-238.ApoA-IIApoA-IHDL的結(jié)構(gòu)單層PL和FC

親水性外殼TG和CE

疏水性內(nèi)核第7頁，共67頁。血清總膽固醇(TC)水平過高。血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平過高。血清甘油三酯(TG)水平過高。血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平過低。 血脂異常的概念

血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指第8頁，共67頁。血脂異常標(biāo)準(zhǔn)分層血脂項目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)

1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)第9頁，共67頁。

血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高

IIa高甘油三酯血癥

增高

IV、I混合型高脂血癥增高增高

IIb、II、IV、V低HDL-C血癥降低第10頁，共67頁。動脈心臟腦皮膚血脂異常的危害第11頁，共67頁。動脈硬化的進(jìn)程。第12頁，共67頁。泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂第一個十年第三個十年第四個十年AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.第13頁，共67頁。間歇性跛行。第14頁，共67頁。頸動脈狹窄。第15頁，共67頁。冠狀動脈病變。第16頁，共67頁。第17頁，共67頁。腦動脈病變。第18頁，共67頁。第19頁，共67頁。皮膚病變。第20頁，共67頁。第21頁，共67頁。第22頁，共67頁。男，35歲，冠心病支架術(shù)后。其弟弟也有明顯血脂異常。第23頁，共67頁。GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性

流行病學(xué)研究10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險因素干預(yù)試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%第24頁，共67頁。膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協(xié)同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244膽固醇

(mg/dL)收縮壓

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人/年245+145631217N=316,099第25頁，共67頁。即使TC正常，低水平HDL膽固醇仍能增加冠心病危險：

Framingham心臟研究HDL膽固醇和TC水平對CHD危險的影響：受試者年齡為48至83歲之間。CastelliWPetal.JAMA.1986;256:2835-2838.02468101214<4040-4950-5960<200230-259200-229260HDL膽固醇(mg/dL)TC

(mg/dL)冠心病的14年發(fā)病率(%)11.2411.9112.5011.916.564.679.055.534.854.153.772.782.063.8310.76.6第26頁，共67頁。4S：主要心血管事件危險性第27頁，共67頁。1984年到1999年北京人群總膽固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33第28頁，共67頁。%*TC200mg/dl.

1982-41993-419981982-41993-41998國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組中國9組人群年齡調(diào)整的血脂異常患病率*

年齡35-59歲第29頁，共67頁。第30頁，共67頁。第31頁，共67頁。中國人群高膽固醇血癥的患病率

——王隴德主編《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查之一2002綜合報告》2005第32頁，共67頁。北京廣州城鄉(xiāng)男子脂肪與膽固醇攝入量(中美心血管病流行病學(xué)協(xié)作研究)北京 廣州城鄉(xiāng) 城鄉(xiāng) 1983-1984總脂肪%Kcal

29.426.824.222.8飽和脂肪酸%Kcal

7.67.27.55.7膽固醇mg/日

2712123861931987-1988總脂肪%Kcal

33.328.026.026.2飽和脂肪酸%Kcal

9.08.17.76.5膽固醇mg/日

367235454307資料來源：AsianPacificJClinNutr1997;6:277-286第33頁，共67頁。1992年與2002年我國城鄉(xiāng)居民能量食物來源比較城市農(nóng)村第34頁，共67頁。第35頁，共67頁。第36頁，共67頁。第37頁，共67頁。第38頁，共67頁。大部分高血壓+血脂異?；颊邲]有治療25%13%32%30%都沒有高血壓+血脂異常只有血脂異常只有高血壓43%僅治療血脂異常10%44%3%僅治療高血壓均治療均未治療診斷藥物治療USNHANESIII第39頁，共67頁。血脂異常的治療原則

心血管危險因素

血脂水平危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)第40頁，共67頁。血脂異常危險分層危險因素危險分層TC或LDL-C邊緣升高TC或LDL-C升高無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危第41頁，共67頁。調(diào)脂治療及其目標(biāo)值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:10年危險性<5%TC>6.22(240)LDL-C>4.14(160)TC>6.99(270)LDL-C>4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危險性5%-10%TC>5.18(200)LDL-C>3.37(130)TC>6.22(240)LDL-C>4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險性10%-15%TC>4.14(160)LDL-C>2.59(100)TC>4.14(160)LDL-C>2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC>3.11(120)LDL-C>2.07(80)TC>4.14(160)LDL-C>2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)第42頁，共67頁。

高脂血癥膳食控制方案食物類別限制量（g/日）選擇品種減少或避免品種肉類75g瘦牛，羊，豬肉肥肉，肉類制品去皮禽肉，魚類魚子，魷魚，內(nèi)臟蛋類3-4個/周雞蛋，鴨蛋，蛋清蛋黃奶類250g牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品食用油20g花生油，菜子油，豬牛羊油，奶油豆油葵花子油，雞鴨油，黃油香油，調(diào)和油糕點甜食最好不吃油條，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋糖類10g白糖，紅塘

第43頁，共67頁。

高脂血癥膳食控制方案（續(xù)）食物類別限制量選擇品種減少或避免品種新鮮蔬菜400-500g深綠色，紅黃色菜蔬新鮮水果50g各種水果加工果汁，果味飲料食鹽<6g含鹽高的食物及調(diào)料谷類*男：500g五谷雜糧*女：400g干豆及豆干豆30g黃豆及其制品含油多的豆制品，如制品或豆腐150g各種雜豆油豆腐，素什錦，等或豆腐干等45g*指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者第44頁，共67頁。每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克第45頁，共67頁。第46頁，共67頁。戒煙限制飲酒

白酒<1兩控制體重和減肥

BMI<25Kg/m2體育運動每周至少要鍛煉34次，每次持續(xù)30分鐘左右，運動時要使心率保持在本人最大心率的70％85％。第47頁，共67頁。單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)第48頁，共67頁。

血脂異常的藥物治療他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他第49頁，共67頁。理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)降脂效果尤其降膽固醇效果確切;應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用;病人耐受性好,不良反應(yīng)少見,不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用;已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率;具有良好的成本效益比。第50頁，共67頁。

他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。第51頁，共67頁。

應(yīng)用他汀類的注意事項（1）副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人·年。膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。第52頁，共67頁。

應(yīng)用他汀類的注意事項（2）他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。嚴(yán)重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方。第53頁，共67頁。

貝特類降脂藥臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特0.1g，3次/d苯扎貝特0.2g,3次/d吉非貝齊0.6g，2次/d貝特類藥物平均可使TC降低6%～15%LDL-C降低5%～20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%適應(yīng)癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥低HDL-C血癥。第54頁，共67頁。

貝特類的常見副作用主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病絕對禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。第55頁，共67頁。

煙酸的應(yīng)用與藥效煙酸緩釋片常用量為1-2g,1次/d一般臨床上建議開始用量4周后增量至1g/d逐漸增至最大劑量2g/d睡前服用TC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%適用于：高甘油三酯血癥低HDL-C血癥TG升高為主的混合型高脂血癥第56頁，共67頁。

煙酸的常見副作用顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等絕對禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受第57頁，共67頁。

膽酸螯合劑降脂藥常用的膽酸螯合劑考來烯胺每日4-16g，分三次服用考來替泊每日5-20g，分三次服用常見不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。絕對禁忌證：異常β脂蛋白血癥TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)相對禁忌證為TG＞2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%對TG無降低作用甚或稍有升高第58頁，共67頁。

膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。第59頁，共67頁。

膽固醇吸收抑制劑的應(yīng)用（1）依折麥布常用劑量為10mg/d使LDL-C約降低18%與他汀類合用對LDL-C,HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用安全性和耐受性良好。第60頁，共67頁。

膽固醇吸收抑制劑的應(yīng)用（2）最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心肌酸激酶和肝酶升高超過3×ULN以上的情況僅見于極少數(shù)患者?？紒硐┌房墒勾怂幍那€下面積增大55%,故二者不宜同時服用,必須合用時須在服考來烯胺前2小時或后4小時服此藥。環(huán)孢素可增高此藥的血濃度。第61頁，共67頁。

其他調(diào)脂藥（1）普羅布考通過摻入到脂蛋白顆粒中，影響脂蛋白代謝?？墒裹S色瘤減輕或消退動脈粥樣硬化病變減輕血漿TC降低20%-25%LDL-C降低5%-15%HDL-C降低25%第62頁，共67頁。

其他調(diào)脂藥（2）主要為二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者為海魚油的主要成分，制劑為其乙酯