9-小兒神經(jīng)外科麻醉-精講課件

小兒神經(jīng)外科麻醉進展

鄢建勤教授中南大學(xué)湘雅醫(yī)院小兒神經(jīng)外科鄢建勤教授1小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高；

15歲以下顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的40~50%小兒顱內(nèi)腫瘤病變部位的特殊性。

幕下占多數(shù)，四腦室、小腦蚓部、小腦半球小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；2一、術(shù)前評估和準備二、術(shù)中管理三、臨床決策四、總結(jié)一、術(shù)前評估和準備3一、術(shù)前評估和準備了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)完善實驗室檢查適度的鎮(zhèn)靜

口服或靜注咪唑安定；

巴比妥類；（誘發(fā)癲癇）一、術(shù)前評估和準備了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)49-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件59-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件6二、術(shù)中管理麻醉誘導(dǎo)氣道管理麻醉維持靜脈通路麻醉監(jiān)測體位術(shù)后管理二、術(shù)中管理麻醉誘導(dǎo)71.麻醉誘導(dǎo)SEV/N2O非去極化肌松藥靜脈通道已經(jīng)建立：鎮(zhèn)靜/催眠藥硫噴妥鈉5-8mg/kg丙泊酚3-5mg/kg吸入性肺炎風(fēng)險：快誘導(dǎo)，硫噴妥鈉/丙泊酚；立即使用肌松藥，琥珀膽堿/羅庫溴銨1.麻醉誘導(dǎo)SEV/N2O非去極化肌松藥靜脈通道已經(jīng)建立：鎮(zhèn)82.氣道管理小兒氣道生理解剖特點漏斗形、短體位與氣道導(dǎo)管位置改變、打折、壓迫2.氣道管理小兒氣道生理解剖特點93.麻醉維持麻醉藥品的選擇已經(jīng)被證實不影響神經(jīng)外科手術(shù)的結(jié)局芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%)足夠的神經(jīng)肌肉阻滯3.麻醉維持麻醉藥品的選擇已經(jīng)被證實不影響神經(jīng)外科手術(shù)的結(jié)局10長期使用抗驚厥藥物的病人對非去極化肌松藥的需求增加，在抗驚厥藥物使用組，肌力恢復(fù)時間明顯縮短（p<0.05）Pharmacokinetics

andpharmacodynamicsof

vecuroniuminchildrenrecieving

phenytoinorcarbamazepine

forchronic

anticonvulsanttherapy.BrJ

Anaesth2001;86:227;長期使用抗驚厥藥物的病人對非去極化肌松藥的需求增加，在抗驚厥11目的：維持正常腦組織灌注液體選擇：等滲液體，膠體液0.9%NaCl，308mosml，輕度減輕腦水腫顱內(nèi)高壓：速尿、滲透性利尿劑、甘露醇、高滲鹽水出血：失血量、紅細胞壓積、凝血功能液體維持目的：維持正常腦組織灌注液體維持129-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件134.靜脈通路最佳靜脈通路建立時間是手術(shù)開始前中心靜脈股靜脈4.靜脈通路最佳靜脈通路建立時間是手術(shù)開始前145.麻醉監(jiān)測動脈置管中心靜脈導(dǎo)管：有爭議心前區(qū)多普勒超聲皮層腦電圖（ECoG）腦電圖（EEG）肌電圖（EMG）5.麻醉監(jiān)測動脈置管15俯臥位的嬰兒，頭高于身體的其他部位，這增加了顱骨開放期間靜脈空氣栓塞的可能性俯臥位的嬰兒，頭高于身體的其他部位，這增加了顱骨開放期間靜脈166.體位認真計劃以求得外科和麻醉醫(yī)生共贏坐位適合那些俯臥位通氣障礙的肥胖患者6.體位認真計劃以求得外科和麻醉醫(yī)生共贏179-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件18體位除了生理影響，各種程度的壓縮和拉伸損傷也都有報道如：俯臥位確腹壁自由運動，增加腹內(nèi)壓力減少肺通氣，導(dǎo)致下腔靜脈的壓縮，增加了硬膜外靜脈壓力和出血體位除了生理影響，各種程度的壓縮和拉伸損傷也都有報道19坐位，呼吸系統(tǒng)疾病和肥胖兒童肺的順應(yīng)性受影響減少坐位，呼吸系統(tǒng)疾病和肥胖兒童肺的順應(yīng)性受影響減少20軟墊的填充提升和支撐側(cè)胸壁及臀，最大限度的減少胸腹壓力軟墊的填充提升和支撐側(cè)胸壁及臀，最大限度的減少胸腹壓力217.術(shù)后管理呼吸的管理：清醒后拔管術(shù)后鎮(zhèn)痛：較少給予術(shù)后鎮(zhèn)吐：適當(dāng)止吐劑持續(xù)監(jiān)測：ICP、神經(jīng)功能、癲癇、凝血7.術(shù)后管理呼吸的管理：清醒后拔管22三、臨床決策新生兒急診腦積水顱縫早閉腫瘤癲癇血管疾病外傷脊髓損傷神經(jīng)影像學(xué)三、臨床決策新生兒急診血管疾病231.新生兒急診圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是其他年齡組10倍合并癥的發(fā)現(xiàn)及并發(fā)癥預(yù)防麻醉藥物的代謝1.新生兒急診圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是其他年齡組10倍24A:全麻誘導(dǎo)前，軟墊減輕壓力B:單純脊髓膨出閉合術(shù)體位A:全麻誘導(dǎo)前，軟墊減輕壓力252.腦積水最常見神經(jīng)外科手術(shù)大多數(shù)是腦室腹腔分流術(shù)減少CBF、ICP增加

導(dǎo)管通過前壁皮膚適當(dāng)加深麻醉

腦脊液引出時可能會降低血壓2.腦積水最常見神經(jīng)外科手術(shù)263.顱縫早閉早期治療可能有一個很好的結(jié)局失血與靜脈空氣栓塞心前區(qū)多普勒超聲頭低腳高位手術(shù)區(qū)域溫鹽水沖洗骨蠟和直接加壓血流動力學(xué)不穩(wěn)定時3.顱縫早閉早期治療可能有一個很好的結(jié)局血流動力學(xué)不穩(wěn)定時274.腫瘤最好發(fā)于后顱窩顱內(nèi)壓高腦干和顱神經(jīng)受損呼吸抑制4.腫瘤最好發(fā)于后顱窩28抗驚厥藥物的使用加速了對麻醉藥物的代謝，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對神經(jīng)肌肉阻滯劑的限制兒童的清醒顱腦手術(shù)：丙泊酚（提前20min停藥不影響ECOG結(jié)果）+芬太尼心理準備很重要（發(fā)育遲緩，心理障礙不考慮清醒手術(shù)）因此兒童不常用5.癲癇抗驚厥藥物的使用加速了對麻醉藥物的代謝，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑529植入電極再次開顱取出及癲癇發(fā)作點的切除，又擴大顱腔積氣風(fēng)險，因為開顱術(shù)后，顱腔積氣可積存3周，因此直到打開硬腦膜，避免使用N2O植入電極再次開顱取出及癲癇發(fā)作點的切除，又擴大顱腔積氣風(fēng)險，306.血管病變新生兒血管異常較少見動靜脈畸形可能與高排性心力衰竭有關(guān)麻醉要點：數(shù)個靜脈通道、有創(chuàng)血壓監(jiān)測高血壓危象6.血管病變新生兒血管異常較少見31煙霧?。郝灶i內(nèi)動脈塞癥

兒童期短暫的腦缺血發(fā)作和周期性中風(fēng)煙霧病：慢性頸內(nèi)動脈塞癥32麻醉的主要問題：基礎(chǔ)CBF下降避免：降低CBF、增加腦代謝、維持正常血碳酸濃度、維持腦灌注術(shù)后：避免術(shù)后脫水、嘔吐、發(fā)熱、劇烈哭鬧

麻醉的主要問題：337.外傷小兒顱腦外傷需多器官聯(lián)合治療關(guān)鍵：低血壓（SBP<70mmHg+2*年齡）低氧（PaO2<60-65mmHg或SpO2<90%）腦灌注壓<40mmHgICP嚴重升高>20mmHg目標(biāo)：維持血壓、足夠的氧供以及降低顱內(nèi)壓7.外傷小兒顱腦外傷需多器官聯(lián)合治療348.脊髓損傷神經(jīng)管閉和不全是椎板切除的主要適應(yīng)癥之一病史：單純脊髓膨出+乳膠過敏

目標(biāo)：去除過敏原肌電圖檢測與肌松藥使用

8.脊髓損傷神經(jīng)管閉和不全是椎板切除的主要適應(yīng)癥之一359.神經(jīng)影像學(xué)CT、MRI適用于不合作的病人、有其他合并癥（可能導(dǎo)致疼痛的病人如血管損傷導(dǎo)致的血栓）

9.神經(jīng)影像學(xué)CT、MRI36小兒神經(jīng)外科圍術(shù)期處理對麻醉醫(yī)生提出了許多挑戰(zhàn)，小兒的情況是復(fù)雜的，全面的術(shù)前評估和醫(yī)療團隊間的交流十分重要，對年齡差異及麻醉和手術(shù)進程之間的交互作用的理解，在減少圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率方面至關(guān)重要四、總結(jié)小兒神經(jīng)外科圍術(shù)期處理對麻醉醫(yī)生提出了許多挑戰(zhàn)，小兒的情況是37謝謝！謝謝！38小兒神經(jīng)外科麻醉進展

鄢建勤教授中南大學(xué)湘雅醫(yī)院小兒神經(jīng)外科鄢建勤教授39小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高；

15歲以下顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的40~50%小兒顱內(nèi)腫瘤病變部位的特殊性。

幕下占多數(shù)，四腦室、小腦蚓部、小腦半球小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；40一、術(shù)前評估和準備二、術(shù)中管理三、臨床決策四、總結(jié)一、術(shù)前評估和準備41一、術(shù)前評估和準備了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)完善實驗室檢查適度的鎮(zhèn)靜

口服或靜注咪唑安定；

巴比妥類；（誘發(fā)癲癇）一、術(shù)前評估和準備了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)429-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件439-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件44二、術(shù)中管理麻醉誘導(dǎo)氣道管理麻醉維持靜脈通路麻醉監(jiān)測體位術(shù)后管理二、術(shù)中管理麻醉誘導(dǎo)451.麻醉誘導(dǎo)SEV/N2O非去極化肌松藥靜脈通道已經(jīng)建立：鎮(zhèn)靜/催眠藥硫噴妥鈉5-8mg/kg丙泊酚3-5mg/kg吸入性肺炎風(fēng)險：快誘導(dǎo)，硫噴妥鈉/丙泊酚；立即使用肌松藥，琥珀膽堿/羅庫溴銨1.麻醉誘導(dǎo)SEV/N2O非去極化肌松藥靜脈通道已經(jīng)建立：鎮(zhèn)462.氣道管理小兒氣道生理解剖特點漏斗形、短體位與氣道導(dǎo)管位置改變、打折、壓迫2.氣道管理小兒氣道生理解剖特點473.麻醉維持麻醉藥品的選擇已經(jīng)被證實不影響神經(jīng)外科手術(shù)的結(jié)局芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%)足夠的神經(jīng)肌肉阻滯3.麻醉維持麻醉藥品的選擇已經(jīng)被證實不影響神經(jīng)外科手術(shù)的結(jié)局48長期使用抗驚厥藥物的病人對非去極化肌松藥的需求增加，在抗驚厥藥物使用組，肌力恢復(fù)時間明顯縮短（p<0.05）Pharmacokinetics

andpharmacodynamicsof

vecuroniuminchildrenrecieving

phenytoinorcarbamazepine

forchronic

anticonvulsanttherapy.BrJ

Anaesth2001;86:227;長期使用抗驚厥藥物的病人對非去極化肌松藥的需求增加，在抗驚厥49目的：維持正常腦組織灌注液體選擇：等滲液體，膠體液0.9%NaCl，308mosml，輕度減輕腦水腫顱內(nèi)高壓：速尿、滲透性利尿劑、甘露醇、高滲鹽水出血：失血量、紅細胞壓積、凝血功能液體維持目的：維持正常腦組織灌注液體維持509-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件514.靜脈通路最佳靜脈通路建立時間是手術(shù)開始前中心靜脈股靜脈4.靜脈通路最佳靜脈通路建立時間是手術(shù)開始前525.麻醉監(jiān)測動脈置管中心靜脈導(dǎo)管：有爭議心前區(qū)多普勒超聲皮層腦電圖（ECoG）腦電圖（EEG）肌電圖（EMG）5.麻醉監(jiān)測動脈置管53俯臥位的嬰兒，頭高于身體的其他部位，這增加了顱骨開放期間靜脈空氣栓塞的可能性俯臥位的嬰兒，頭高于身體的其他部位，這增加了顱骨開放期間靜脈546.體位認真計劃以求得外科和麻醉醫(yī)生共贏坐位適合那些俯臥位通氣障礙的肥胖患者6.體位認真計劃以求得外科和麻醉醫(yī)生共贏559-小兒神經(jīng)外科麻醉——精講課件56體位除了生理影響，各種程度的壓縮和拉伸損傷也都有報道如：俯臥位確腹壁自由運動，增加腹內(nèi)壓力減少肺通氣，導(dǎo)致下腔靜脈的壓縮，增加了硬膜外靜脈壓力和出血體位除了生理影響，各種程度的壓縮和拉伸損傷也都有報道57坐位，呼吸系統(tǒng)疾病和肥胖兒童肺的順應(yīng)性受影響減少坐位，呼吸系統(tǒng)疾病和肥胖兒童肺的順應(yīng)性受影響減少58軟墊的填充提升和支撐側(cè)胸壁及臀，最大限度的減少胸腹壓力軟墊的填充提升和支撐側(cè)胸壁及臀，最大限度的減少胸腹壓力597.術(shù)后管理呼吸的管理：清醒后拔管術(shù)后鎮(zhèn)痛：較少給予術(shù)后鎮(zhèn)吐：適當(dāng)止吐劑持續(xù)監(jiān)測：ICP、神經(jīng)功能、癲癇、凝血7.術(shù)后管理呼吸的管理：清醒后拔管60三、臨床決策新生兒急診腦積水顱縫早閉腫瘤癲癇血管疾病外傷脊髓損傷神經(jīng)影像學(xué)三、臨床決策新生兒急診血管疾病611.新生兒急診圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是其他年齡組10倍合并癥的發(fā)現(xiàn)及并發(fā)癥預(yù)防麻醉藥物的代謝1.新生兒急診圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是其他年齡組10倍62A:全麻誘導(dǎo)前，軟墊減輕壓力B:單純脊髓膨出閉合術(shù)體位A:全麻誘導(dǎo)前，軟墊減輕壓力632.腦積水最常見神經(jīng)外科手術(shù)大多數(shù)是腦室腹腔分流術(shù)減少CBF、ICP增加

導(dǎo)管通過前壁皮膚適當(dāng)加深麻醉

腦脊液引出時可能會降低血壓2.腦積水最常見神經(jīng)外科手術(shù)643.顱縫早閉早期治療可能有一個很好的結(jié)局失血與靜脈空氣栓塞心前區(qū)多普勒超聲頭低腳高位手術(shù)區(qū)域溫鹽水沖洗骨蠟和直接加壓血流動力學(xué)不穩(wěn)定時3.顱縫早閉早期治療可能有一個很好的結(jié)局血流動力學(xué)不穩(wěn)定時654.腫瘤最好發(fā)于后顱窩顱內(nèi)壓高腦干和顱神經(jīng)受損呼吸抑制4.腫瘤最好發(fā)于后顱窩66抗驚厥藥物的使用加速了對麻醉藥物的代謝，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對神經(jīng)肌肉阻滯劑的限制兒童的清醒顱腦手術(shù)：丙泊酚（提前20min停藥不影響ECOG結(jié)果）+芬太尼心理準備很重要（發(fā)育遲緩，心理障礙不考慮清醒手術(shù)）因此兒童不常用5.癲癇抗驚厥藥物的使用加速了對麻醉藥物的代謝，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑567植入電極再次開顱取出及癲癇發(fā)作點的切除，又擴大顱腔積氣風(fēng)險，因為開顱術(shù)后，顱腔積氣可積存3周，因此直到打開硬腦膜，避免使用N2O植入電極再次開顱取出及癲癇發(fā)作點的切除，又擴大顱腔積氣風(fēng)險，686.血管病變新生兒血管異常較少見動靜脈畸形可能與高排性心力衰竭有關(guān)麻醉要點：數(shù)個靜脈通道、有創(chuàng)血壓監(jiān)測高血壓危象6.血管病變新生兒血管異常較少見69