腦卒中病例匯報(bào)課件

病例匯報(bào)

1病例匯報(bào)1病史摘要董某，男，57歲，主因“言語(yǔ)不利1小時(shí)”于2016-02-24入院?；颊哂谕獬龊蠡氐郊抑斜患胰税l(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不利，表現(xiàn)為言語(yǔ)內(nèi)容比較混亂，說(shuō)話(huà)缺乏邏輯性，家人問(wèn)答“似懂非懂”；伴有右側(cè)肢體力量減退。急診頭CT“未見(jiàn)出血及占位”，遂收入我科。2病史摘要董某，男，57歲，主因“言語(yǔ)不利1小時(shí)”于2016

既往、個(gè)人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認(rèn)長(zhǎng)期吸煙飲酒史。3既往、個(gè)人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。3

體格檢查血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語(yǔ)，皮層高級(jí)神經(jīng)功能欠配合。雙瞳孔等大、對(duì)光反射正常，視力、視野粗測(cè)正常。右肢肌力4+級(jí)。肌張力正常，共濟(jì)、深淺感覺(jué)檢查欠合作。未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。腦膜刺激征（-）、右側(cè)巴氏征（+）4體格檢查血壓：139/98mmHg4

入院時(shí)輔助檢查頭CT（2016-02-24）：未見(jiàn)占位及出血5入院時(shí)輔助檢查5神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評(píng)分吞咽功能評(píng)估：正常語(yǔ)言評(píng)價(jià)：自發(fā)性言語(yǔ)、命名、聽(tīng)力理解、復(fù)述、閱讀、書(shū)寫(xiě)

NIHSS：4分Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）：0分（低危）6神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評(píng)分6

初步診斷定位診斷：言語(yǔ)表達(dá)混亂、聽(tīng)理解障礙—優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)、Wernicke區(qū)右肢肌力減退—左側(cè)皮質(zhì)脊髓束右巴賓斯基征（＋）—左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死7初步診斷定位診斷：鑒別診斷腦出血：

支持點(diǎn)：急性起病，常合并有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)不支持點(diǎn)：多合并明顯高血壓，臨床表現(xiàn)多有頭痛、意識(shí)改變，頭CT顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾?。褐С贮c(diǎn)：可表現(xiàn)為突發(fā)的言語(yǔ)凌亂、思維不連貫；不支持點(diǎn)：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，頭CT、MRI多無(wú)異常。8鑒別診斷腦出血：89初步治療阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤(rùn)坦30mgQdIvg2016-02-24患者家屬商議后拒絕行溶栓治療9初步治療阿司匹林100mgQdpo2016-02-2完善頭核磁（2016.2.25）10完善頭核磁（2016.2.25）10完善頭核磁（2016.2.25）11完善頭核磁（2016.2.25）11輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）心電圖：未見(jiàn)異常。血、尿便常規(guī)、凝血：未見(jiàn)異常。電解質(zhì)、肝腎功：未見(jiàn)異常空腹血糖：4.53mmol／L，隨機(jī)：8.51mmol／L.血脂：總膽固醇：5.06mmol／l，

甘油三酯：1.27mmol／l，LDL－C：3.74mmol／l，HDL－C：0.94mmol／l.HCY：30.7umol／l.HbA1c：5.2%.血壓監(jiān)測(cè)：130-140/80-90mmHg（住院期間）篩查危險(xiǎn)因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫停12輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）心電圖：未見(jiàn)異常。篩查危輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴不光滑伴斑塊形成（混合回聲）。TCD：左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快。13輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)14中國(guó)缺血性腦卒中亞型－CISS14中國(guó)缺血性腦卒中亞型－CISS15病因分型目前的危險(xiǎn)因素：性別、高脂血癥、高HCY；超聲提示頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊；結(jié)合無(wú)符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點(diǎn)（應(yīng)進(jìn)行UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉）＃考慮病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型＃15病因分型目前的危險(xiǎn)因素：性別、高脂血癥、高HCY；發(fā)病機(jī)制需完善灌注檢查明確有無(wú)低灌注MRA或CTA檢查明確有無(wú)大動(dòng)脈狹窄或閉塞TCD微栓子監(jiān)測(cè)或發(fā)泡試驗(yàn)明確有無(wú)微栓子存在綜合影像學(xué)特點(diǎn)：皮層分水嶺梗死＋急性多發(fā)梗死灶＋多個(gè)皮層散在梗死＋區(qū)域性梗死?？紤]機(jī)制為動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞＋栓子清除障礙的混合機(jī)制可能性大，不排除有低灌注＃

16發(fā)病機(jī)制需完善灌注檢查明確有無(wú)低灌注16修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）CISS分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型：動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞＋栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語(yǔ)

17修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）17進(jìn)一步檢查1、頭頸MRA或CTA

2、灌注成像檢查3、超聲心動(dòng)4、發(fā)泡試驗(yàn)、TCD微栓子監(jiān)測(cè)18進(jìn)一步檢查1、頭頸MRA或CTA1819基于病因分型和發(fā)病機(jī)制的相對(duì)特異性治療19基于病因分型和發(fā)病機(jī)制的相對(duì)特異性治療20治療調(diào)整阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤(rùn)坦30mgQdIvg2016-02-242016-02-25可定10mgQnpo葉酸片5mgQdpo克林澳240mgQdIvgLDL－C目標(biāo)量：低于2.06mmol/L20治療調(diào)整阿司匹林100mgQdpo2016后續(xù)評(píng)估和宣教康復(fù)治療：評(píng)定功能障礙，制定康復(fù)計(jì)劃，盡早啟動(dòng)

抑郁量表評(píng)估：卒中后情緒障礙發(fā)生率為69.39%，其中抑郁占52.04%；進(jìn)行心理量表評(píng)估，改善情緒治療二級(jí)預(yù)防宣教：危險(xiǎn)因素告知；遵醫(yī)囑服藥（抗血小板藥物）21后續(xù)評(píng)估和宣教康復(fù)治療：評(píng)定功能障礙，制定康復(fù)計(jì)劃，盡早出院及預(yù)后住院期間未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀治療13天，病人言語(yǔ)不利較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，可聽(tīng)懂部分話(huà)語(yǔ)并進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)答Essen評(píng)分為低危，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低；但TCD提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快，應(yīng)盡快完善相關(guān)血管影像檢查出院指導(dǎo)：休息；用藥；飲食、營(yíng)養(yǎng)；鍛煉；定期隨診22出院及預(yù)后住院期間未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀22總結(jié)急性缺血性卒中約占全部卒中類(lèi)型的60-80％，處理強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)卒中病人管理需要臨床、護(hù)理、心理、康復(fù)的綜合管理，要根據(jù)病情制定個(gè)體化方案出院后的健康管理建議遵循ABCDE策略A抗血小板B血壓管理C吸煙控制D血糖管理E飲食、教育、鍛煉、定期檢查23總結(jié)急性缺血性卒中約占全部卒中類(lèi)型的60-80％，處理強(qiáng)調(diào)早謝謝！24謝謝！24病例匯報(bào)

25病例匯報(bào)1病史摘要董某，男，57歲，主因“言語(yǔ)不利1小時(shí)”于2016-02-24入院?；颊哂谕獬龊蠡氐郊抑斜患胰税l(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不利，表現(xiàn)為言語(yǔ)內(nèi)容比較混亂，說(shuō)話(huà)缺乏邏輯性，家人問(wèn)答“似懂非懂”；伴有右側(cè)肢體力量減退。急診頭CT“未見(jiàn)出血及占位”，遂收入我科。26病史摘要董某，男，57歲，主因“言語(yǔ)不利1小時(shí)”于2016

既往、個(gè)人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認(rèn)長(zhǎng)期吸煙飲酒史。27既往、個(gè)人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。3

體格檢查血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語(yǔ)，皮層高級(jí)神經(jīng)功能欠配合。雙瞳孔等大、對(duì)光反射正常，視力、視野粗測(cè)正常。右肢肌力4+級(jí)。肌張力正常，共濟(jì)、深淺感覺(jué)檢查欠合作。未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。腦膜刺激征（-）、右側(cè)巴氏征（+）28體格檢查血壓：139/98mmHg4

入院時(shí)輔助檢查頭CT（2016-02-24）：未見(jiàn)占位及出血29入院時(shí)輔助檢查5神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評(píng)分吞咽功能評(píng)估：正常語(yǔ)言評(píng)價(jià)：自發(fā)性言語(yǔ)、命名、聽(tīng)力理解、復(fù)述、閱讀、書(shū)寫(xiě)

NIHSS：4分Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）：0分（低危）30神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評(píng)分6

初步診斷定位診斷：言語(yǔ)表達(dá)混亂、聽(tīng)理解障礙—優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)、Wernicke區(qū)右肢肌力減退—左側(cè)皮質(zhì)脊髓束右巴賓斯基征（＋）—左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死31初步診斷定位診斷：鑒別診斷腦出血：

支持點(diǎn)：急性起病，常合并有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)不支持點(diǎn)：多合并明顯高血壓，臨床表現(xiàn)多有頭痛、意識(shí)改變，頭CT顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾?。褐С贮c(diǎn)：可表現(xiàn)為突發(fā)的言語(yǔ)凌亂、思維不連貫；不支持點(diǎn)：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，頭CT、MRI多無(wú)異常。32鑒別診斷腦出血：833初步治療阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤(rùn)坦30mgQdIvg2016-02-24患者家屬商議后拒絕行溶栓治療9初步治療阿司匹林100mgQdpo2016-02-2完善頭核磁（2016.2.25）34完善頭核磁（2016.2.25）10完善頭核磁（2016.2.25）35完善頭核磁（2016.2.25）11輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）心電圖：未見(jiàn)異常。血、尿便常規(guī)、凝血：未見(jiàn)異常。電解質(zhì)、肝腎功：未見(jiàn)異?？崭寡牵?.53mmol／L，隨機(jī)：8.51mmol／L.血脂：總膽固醇：5.06mmol／l，

甘油三酯：1.27mmol／l，LDL－C：3.74mmol／l，HDL－C：0.94mmol／l.HCY：30.7umol／l.HbA1c：5.2%.血壓監(jiān)測(cè)：130-140/80-90mmHg（住院期間）篩查危險(xiǎn)因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫停36輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）心電圖：未見(jiàn)異常。篩查危輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴不光滑伴斑塊形成（混合回聲）。TCD：左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快。37輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)38中國(guó)缺血性腦卒中亞型－CISS14中國(guó)缺血性腦卒中亞型－CISS39病因分型目前的危險(xiǎn)因素：性別、高脂血癥、高HCY；超聲提示頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊；結(jié)合無(wú)符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點(diǎn)（應(yīng)進(jìn)行UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉）?？紤]病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型＃15病因分型目前的危險(xiǎn)因素：性別、高脂血癥、高HCY；發(fā)病機(jī)制需完善灌注檢查明確有無(wú)低灌注MRA或CTA檢查明確有無(wú)大動(dòng)脈狹窄或閉塞TCD微栓子監(jiān)測(cè)或發(fā)泡試驗(yàn)明確有無(wú)微栓子存在綜合影像學(xué)特點(diǎn)：皮層分水嶺梗死＋急性多發(fā)梗死灶＋多個(gè)皮層散在梗死＋區(qū)域性梗死＃考慮機(jī)制為動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞＋栓子清除障礙的混合機(jī)制可能性大，不排除有低灌注＃

40發(fā)病機(jī)制需完善灌注檢查明確有無(wú)低灌注16修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）CISS分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型：動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞＋栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語(yǔ)

41修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉）17進(jìn)一步檢查1、頭頸MRA或CTA

2、灌注成像檢查3、超聲心動(dòng)4、發(fā)泡試驗(yàn)、TCD微栓子監(jiān)測(cè)42進(jìn)一步檢查1、頭頸MRA或CTA1843基于病因分型和發(fā)病機(jī)制的相對(duì)特異性治療19基于病因分型和發(fā)病機(jī)制的相對(duì)特異性治療44治療調(diào)整阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg潤(rùn)坦30mgQdIvg2016-02-242016-02-25可定10mgQnpo葉酸片5mgQ