老年人健康及慢性病管理課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

老年人健康與慢性病管理國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

老年人健康與慢性病管理老年人健康管理老年人健康管理概念概念老年人特點(diǎn)生理功能衰退，各臟器的逐漸衰老，各器官功能和免疫功能下降心理學(xué)特點(diǎn)：感知覺、認(rèn)知功能下降，性格與情緒異常患病時(shí)的特點(diǎn)：患病率高、程度嚴(yán)重、對疾病反應(yīng)低、癥狀不典型老年人特點(diǎn)生理功能衰退，各臟器的逐漸衰老，各器官功能和免疫功記憶力減退定向力障礙注意力判斷力老年性癡呆行為異常老年人生理特點(diǎn)慢性疾病及其并發(fā)癥多系統(tǒng)記憶力減退定向力障礙注意力判斷力老年性癡呆行為異常老年人生理豐富經(jīng)歷固定看法心理精神特征偏見猜疑固執(zhí)暴躁自卑豐富經(jīng)歷固定看法心理精神特征偏見猜疑固執(zhí)暴躁自卑主訴特征老年人疾病特征(1)隱瞞癥狀記憶不確切表達(dá)不準(zhǔn)確反應(yīng)遲鈍主訴多或主訴少主訴特征老年人疾病特征(1)隱瞞癥狀記憶不確切反應(yīng)遲鈍主訴多個(gè)體差別大不易獲得完整病史發(fā)病自覺癥狀體征不典型復(fù)雜社會心理因素合并癥復(fù)雜多種疾病同時(shí)存在患病特點(diǎn)老年人疾病特征(2)個(gè)體差別大不易獲得發(fā)病自覺癥狀復(fù)雜社會合并癥復(fù)雜多種疾病患病老年疾病老化過程不易恢復(fù)繼發(fā)癥并發(fā)癥惡化傾向老年人疾病特征(3)老年疾病老化過程不易恢復(fù)繼發(fā)癥并發(fā)癥惡化傾向老年人疾病特征(健康管理目的提高老年人生活質(zhì)量，健康長壽預(yù)防和控制老年病，減輕社會與家庭經(jīng)濟(jì)與人力負(fù)擔(dān)健康管理目的提高老年人生活質(zhì)量，健康長壽老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評估體檢檢查輔助檢查健康指導(dǎo)二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需要的基本設(shè)備和條件加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。四、服務(wù)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需五、工作指標(biāo)老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)*100%健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的已完成的65歲及以上老年人的健康體檢表數(shù)*100%五、工作指標(biāo)老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評估、處理方法17體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評估、處理方法17老年人健康及慢性病管理課件老年人健康及慢性病管理課件體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)身高的測量測量身高的儀器儀器：身高計(jì)或?qū)⑵こ吖潭ㄔ趬Ρ跍y量單位：厘米精確度：0.1厘米測量身高五步驟準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開發(fā)辮）站姿：站在踏板上，取立正姿勢，挺胸收腹，兩臂自然下垂腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開約60。，雙膝并攏挺直頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平“三點(diǎn)”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱身高的測量測量身高的儀器儀器：測量身高五步驟準(zhǔn)備：脫去鞋、帽體重測量儀器：電子體重計(jì)等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）體重測量儀器：電子體重計(jì)等腰圍測量儀器：腰圍尺單位：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）腰圍測量儀器：腰圍尺腰圍測量對受檢者的要求清晨空腹身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)雙腳合并（兩腿均勻負(fù)重）露出腹部皮膚，測量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣腰圍測量對受檢者的要求清晨空腹腰圍測量步驟測量員立于被測者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測量點(diǎn)，在雙側(cè)測量點(diǎn)做標(biāo)記；皮尺刻度緣經(jīng)過兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測量腰圍；測量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米；重復(fù)測兩遍，確保兩次測量誤差小于2厘米后，記錄第二次測量值。腰圍測量步驟測量員立于被測者正前方；將測量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過雙測量點(diǎn)標(biāo)記處，勿壓入軟組織；應(yīng)在被測對象平靜呼氣時(shí)讀數(shù)；調(diào)查對象在被測量時(shí)身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識地提褲子，而是應(yīng)該自然下垂，位于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。腰圍測量注意事項(xiàng)將測量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過雙測量點(diǎn)標(biāo)記處，老年人認(rèn)知功能粗篩查方法告訴被檢查者“我將要說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘以后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。老年人認(rèn)知功能粗篩查方法告訴被檢查者“我將要說三件物品名稱（簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)注意：向被試者直接詢問，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì)。我現(xiàn)在要問您一些問題，來檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問題很容易。簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalSt1、定向力今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月？今天是幾號？（±1）今天是星期幾？您能告訴我現(xiàn)在我們在哪里？例如哪個(gè)省市？您住在什么區(qū)（縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現(xiàn)在是在第幾樓？每題1分，共10分1、定向力今年的年份？您能告訴我現(xiàn)在我們在哪里？例如哪個(gè)省2、即刻回憶說出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國旗”、“樹木”要求病人重復(fù)一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯(cuò)誤先記分，糾正錯(cuò)誤直至正確，但最多只能學(xué)習(xí)5次現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳柲?。皮球國旗樹?、即刻回憶說出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國3、計(jì)算力和注意力記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對的，計(jì)1分。同時(shí)檢測被試注意力，不要重復(fù)被試答案，不能用筆算現(xiàn)在請您用100連續(xù)減7，一直計(jì)算下去，

每減一次請將答案（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開始93——86——79——72——65——3、計(jì)算力和注意力記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但4、延遲回憶每回答正確一個(gè)記1分現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？皮球國旗樹木4、延遲回憶每回答正確一個(gè)記1分現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的5、命名拿出鉛筆，問這叫什么？拿出手表，問這叫什么？手表鉛筆5、命名拿出鉛筆，問這叫什么？拿出手表，問這叫什么？手表鉛筆6、復(fù)述錯(cuò)誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復(fù)一句話。只許說一遍，所以要求咬字清楚?，F(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復(fù)一遍。四十四只石獅子6、復(fù)述錯(cuò)誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復(fù)一句話。只7、語言理解出示卡片

錯(cuò)誤=0正確=1請您讀出來再照著所寫的去做閉上您的眼睛7、語言理解出示卡片

錯(cuò)誤=0正確=1請8、語言、失用不要重復(fù)說明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動作才算正確。每個(gè)正確的動作記1分?，F(xiàn)在給您一張紙。請您用右手拿這張紙.再將紙對折.然后將紙放在您的腿上用右手拿紙將紙對折放在腿上8、語言、失用不要重復(fù)說明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動9、語言表達(dá)記下此敘述句子的全文。請你寫一句完整的句子。句子必須有主語、動詞、有意義。—————————9、語言表達(dá)記下此敘述句子的全文。請你寫一句完整的句子?！?0、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺記下此敘述句子的全文評分：五邊形要有5個(gè)邊和5個(gè)清楚的角。兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。

錯(cuò)誤=0正確=1這是一張圖，（出示卡片）請您在空格中照樣把它準(zhǔn)確的畫出來。10、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺記下此敘述句子的全文評分：五邊形要有簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度，可疑癡呆判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalSt簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalSt老年人健康及慢性病管理課件老年人健康及慢性病管理課件老年人情感狀態(tài)粗篩查方法詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩查方法詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程老年人健康及慢性病管理課件調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下記錄居民完成動作情況。神經(jīng)科46調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動作神經(jīng)科46查體查體老年人健康及慢性病管理課件查體查體查體查體查體查體查體足背動脈搏動消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？撇轶w足背動脈搏動消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？撇轶w查體輔助檢查輔助檢查中醫(yī)體質(zhì)辨識老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中醫(yī)體質(zhì)辨識老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作指標(biāo)老年人中醫(yī)藥健康管理率=接受中醫(yī)藥管理服務(wù)65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民*100%老年人中醫(yī)藥健康管理記錄表完整率=抽查填寫完整的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表*100%老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作指標(biāo)老年人中醫(yī)藥健康管理率=接受現(xiàn)存在主要健康問題曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病現(xiàn)存在主要健康問題曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況住院治療情況指最近一年住院情況住院治療情況指最近一年住院情況主要用藥情況對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況西藥填寫化學(xué)名（通用）而非商品名中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間服藥依從性是指對此藥的依從情況“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。主要用藥情況對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱健康評價(jià)健康評價(jià)健康指導(dǎo)需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾病高危人群指導(dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)健康咨詢與指導(dǎo)健康指導(dǎo)需急診轉(zhuǎn)診的情況健康飲食指導(dǎo)健康咨詢與指導(dǎo)臨終關(guān)懷尊重生命關(guān)注護(hù)理而非治療注重生命質(zhì)量尊重死亡是一個(gè)自然的過程，不加速也不延遲死亡協(xié)助病人安靜地、有尊嚴(yán)地死去；去者能善終，留者能善留臨終關(guān)懷尊重生命老年人健康管理服務(wù)考核老年人健康管理服務(wù)考核老年人健康體檢記錄核查表老年人健康體檢記錄核查表老年人健康管理服務(wù)考核評分老年人健康管理服務(wù)考核評分慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理管理內(nèi)容隨訪評估：至少4次/年分類干預(yù)患者健康檢查：1次/年患者篩查診斷管理內(nèi)容隨訪評估：至少4次/年分類干預(yù)患者健康檢查：1次/年高血壓定義

高血壓定義為體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測量。我國目前采用《2010年中國高血壓指南》統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：

SBP≥

140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg高血壓定義高血壓分類原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用高血壓分類高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）分類正常血壓正常高值高血壓

I級高血壓（“輕度”）

II級高血壓（“中度”）

III級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179180140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和(mmHg)成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）分類收高血壓的危害血壓升高高血壓的危害血壓升高高血壓的預(yù)防高血壓的預(yù)防易患高血壓的高危對象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽；缺乏體力活動。易患高血壓的高危對象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險(xiǎn)因素非藥物治療的意義一定程度上降低血壓非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。非藥物治療的作用非藥物治療的作用高血壓藥物治療的原則小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始降壓藥物的種類利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑降壓藥物的種類利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)高血壓患者健康管理核查表高血壓患者健康管理核查表老年人健康及慢性病管理課件高血壓患者健康管理考核評分高血壓患者健康管理考核評分糖尿病概念糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。嚴(yán)重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。長期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管及心臟等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。本病可使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。糖尿病概念糖尿?。╠iabetesmellitus,DM糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)國際上新的研究認(rèn)為應(yīng)該做糖化血紅蛋白糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值?？崭怪?～14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖（或100克標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1糖尿病自然病程一般可分為3個(gè)階段血糖調(diào)節(jié)正常、血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病。糖尿病前期—糖調(diào)節(jié)受損血糖升高但尚未達(dá)到或超過診斷分割點(diǎn)的時(shí)期。此階段的患者存在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。糖尿病自然病程一般可分為3個(gè)階段糖尿病的病因?qū)W分類（1997，ADA建議）1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對不足）2型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴有胰島素抵抗或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足）其他（特殊類型）特殊類型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的病因?qū)W分類（1997，ADA建議）1型糖尿?。ㄌ悄虿〉闹饕Y狀許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。典型的糖尿病有以下臨床癥狀：多尿多飲多食消瘦疲乏其他，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢；血糖升高較快時(shí)可引起眼屈光改變而致視力模糊。糖尿病的主要癥狀許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病糖尿病高危人群

年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖異常者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35mg/dl即0.91mmol/L)和（或）高甘油三酯血癥(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病高危人群年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖，以老年人健康及慢性病管理課件糖尿病服務(wù)流程糖尿病服務(wù)流程超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-23.9檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及碳水化合物是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次體質(zhì)指數(shù)(BMI反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值?？崭寡恰?.0為控制不滿意反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值?？崭固悄虿〉木C合治療觀（五駕馬車）飲食治療（基礎(chǔ)）——食物交換份運(yùn)動治療（適當(dāng)）藥物治療（口服降糖藥和胰島素，以及調(diào)脂、降壓）講究療效，治必達(dá)標(biāo)糖尿病教育和心理治療糖尿病病情監(jiān)測糖尿病的綜合治療觀（五駕馬車）飲食治療（基礎(chǔ)）——食物交換份糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)電解質(zhì)平衡紊亂感染性并發(fā)癥：癤、癰、糖尿病足慢性并發(fā)癥：

大血管病變：動脈硬化引起的心、腦、腎病變；微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變；神經(jīng)系統(tǒng)病變糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥高血壓患者健康管理核查表高血壓患者健康管理核查表老年人健康及慢性病管理課件高血壓患者健康管理考核評分高血壓患者健康管理考核評分高血壓糖尿病服務(wù)要求高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診(4次)、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。可參考《中國糖尿病防治指南》對糖尿病患者進(jìn)行健康管理。每年1次體檢。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。高血壓糖尿病服務(wù)要求高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)要有愛心，要有耐心，懂得理解關(guān)懷要有愛心，要有耐心，懂得理解關(guān)懷國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

老年人健康與慢性病管理國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

老年人健康與慢性病管理老年人健康管理老年人健康管理概念概念老年人特點(diǎn)生理功能衰退，各臟器的逐漸衰老，各器官功能和免疫功能下降心理學(xué)特點(diǎn)：感知覺、認(rèn)知功能下降，性格與情緒異?；疾r(shí)的特點(diǎn)：患病率高、程度嚴(yán)重、對疾病反應(yīng)低、癥狀不典型老年人特點(diǎn)生理功能衰退，各臟器的逐漸衰老，各器官功能和免疫功記憶力減退定向力障礙注意力判斷力老年性癡呆行為異常老年人生理特點(diǎn)慢性疾病及其并發(fā)癥多系統(tǒng)記憶力減退定向力障礙注意力判斷力老年性癡呆行為異常老年人生理豐富經(jīng)歷固定看法心理精神特征偏見猜疑固執(zhí)暴躁自卑豐富經(jīng)歷固定看法心理精神特征偏見猜疑固執(zhí)暴躁自卑主訴特征老年人疾病特征(1)隱瞞癥狀記憶不確切表達(dá)不準(zhǔn)確反應(yīng)遲鈍主訴多或主訴少主訴特征老年人疾病特征(1)隱瞞癥狀記憶不確切反應(yīng)遲鈍主訴多個(gè)體差別大不易獲得完整病史發(fā)病自覺癥狀體征不典型復(fù)雜社會心理因素合并癥復(fù)雜多種疾病同時(shí)存在患病特點(diǎn)老年人疾病特征(2)個(gè)體差別大不易獲得發(fā)病自覺癥狀復(fù)雜社會合并癥復(fù)雜多種疾病患病老年疾病老化過程不易恢復(fù)繼發(fā)癥并發(fā)癥惡化傾向老年人疾病特征(3)老年疾病老化過程不易恢復(fù)繼發(fā)癥并發(fā)癥惡化傾向老年人疾病特征(健康管理目的提高老年人生活質(zhì)量，健康長壽預(yù)防和控制老年病，減輕社會與家庭經(jīng)濟(jì)與人力負(fù)擔(dān)健康管理目的提高老年人生活質(zhì)量，健康長壽老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評估體檢檢查輔助檢查健康指導(dǎo)二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需要的基本設(shè)備和條件加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。四、服務(wù)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需五、工作指標(biāo)老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)*100%健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的已完成的65歲及以上老年人的健康體檢表數(shù)*100%五、工作指標(biāo)老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評估、處理方法123體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評估、處理方法17老年人健康及慢性病管理課件老年人健康及慢性病管理課件體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)身高的測量測量身高的儀器儀器：身高計(jì)或?qū)⑵こ吖潭ㄔ趬Ρ跍y量單位：厘米精確度：0.1厘米測量身高五步驟準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開發(fā)辮）站姿：站在踏板上，取立正姿勢，挺胸收腹，兩臂自然下垂腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開約60。，雙膝并攏挺直頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平“三點(diǎn)”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱身高的測量測量身高的儀器儀器：測量身高五步驟準(zhǔn)備：脫去鞋、帽體重測量儀器：電子體重計(jì)等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）體重測量儀器：電子體重計(jì)等腰圍測量儀器：腰圍尺單位：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）腰圍測量儀器：腰圍尺腰圍測量對受檢者的要求清晨空腹身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)雙腳合并（兩腿均勻負(fù)重）露出腹部皮膚，測量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣腰圍測量對受檢者的要求清晨空腹腰圍測量步驟測量員立于被測者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測量點(diǎn)，在雙側(cè)測量點(diǎn)做標(biāo)記；皮尺刻度緣經(jīng)過兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測量腰圍；測量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米；重復(fù)測兩遍，確保兩次測量誤差小于2厘米后，記錄第二次測量值。腰圍測量步驟測量員立于被測者正前方；將測量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過雙測量點(diǎn)標(biāo)記處，勿壓入軟組織；應(yīng)在被測對象平靜呼氣時(shí)讀數(shù)；調(diào)查對象在被測量時(shí)身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識地提褲子，而是應(yīng)該自然下垂，位于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。腰圍測量注意事項(xiàng)將測量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過雙測量點(diǎn)標(biāo)記處，老年人認(rèn)知功能粗篩查方法告訴被檢查者“我將要說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘以后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。老年人認(rèn)知功能粗篩查方法告訴被檢查者“我將要說三件物品名稱（簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)注意：向被試者直接詢問，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì)。我現(xiàn)在要問您一些問題，來檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問題很容易。簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalSt1、定向力今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月？今天是幾號？（±1）今天是星期幾？您能告訴我現(xiàn)在我們在哪里？例如哪個(gè)省市？您住在什么區(qū)（縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現(xiàn)在是在第幾樓？每題1分，共10分1、定向力今年的年份？您能告訴我現(xiàn)在我們在哪里？例如哪個(gè)省2、即刻回憶說出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國旗”、“樹木”要求病人重復(fù)一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯(cuò)誤先記分，糾正錯(cuò)誤直至正確，但最多只能學(xué)習(xí)5次現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳柲?。皮球國旗樹?、即刻回憶說出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國3、計(jì)算力和注意力記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對的，計(jì)1分。同時(shí)檢測被試注意力，不要重復(fù)被試答案，不能用筆算現(xiàn)在請您用100連續(xù)減7，一直計(jì)算下去，

每減一次請將答案（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開始93——86——79——72——65——3、計(jì)算力和注意力記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但4、延遲回憶每回答正確一個(gè)記1分現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？皮球國旗樹木4、延遲回憶每回答正確一個(gè)記1分現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的5、命名拿出鉛筆，問這叫什么？拿出手表，問這叫什么？手表鉛筆5、命名拿出鉛筆，問這叫什么？拿出手表，問這叫什么？手表鉛筆6、復(fù)述錯(cuò)誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復(fù)一句話。只許說一遍，所以要求咬字清楚。現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復(fù)一遍。四十四只石獅子6、復(fù)述錯(cuò)誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復(fù)一句話。只7、語言理解出示卡片

錯(cuò)誤=0正確=1請您讀出來再照著所寫的去做閉上您的眼睛7、語言理解出示卡片

錯(cuò)誤=0正確=1請8、語言、失用不要重復(fù)說明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動作才算正確。每個(gè)正確的動作記1分?，F(xiàn)在給您一張紙。請您用右手拿這張紙.再將紙對折.然后將紙放在您的腿上用右手拿紙將紙對折放在腿上8、語言、失用不要重復(fù)說明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動9、語言表達(dá)記下此敘述句子的全文。請你寫一句完整的句子。句子必須有主語、動詞、有意義?！?、語言表達(dá)記下此敘述句子的全文。請你寫一句完整的句子。——10、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺記下此敘述句子的全文評分：五邊形要有5個(gè)邊和5個(gè)清楚的角。兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。

錯(cuò)誤=0正確=1這是一張圖，（出示卡片）請您在空格中照樣把它準(zhǔn)確的畫出來。10、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺記下此敘述句子的全文評分：五邊形要有簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度，可疑癡呆判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalSt簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalSt老年人健康及慢性病管理課件老年人健康及慢性病管理課件老年人情感狀態(tài)粗篩查方法詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩查方法詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程老年人健康及慢性病管理課件調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下記錄居民完成動作情況。神經(jīng)科152調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動作神經(jīng)科46查體查體老年人健康及慢性病管理課件查體查體查體查體查體查體查體足背動脈搏動消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？撇轶w足背動脈搏動消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？撇轶w查體輔助檢查輔助檢查中醫(yī)體質(zhì)辨識老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中醫(yī)體質(zhì)辨識老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作指標(biāo)老年人中醫(yī)藥健康管理率=接受中醫(yī)藥管理服務(wù)65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民*100%老年人中醫(yī)藥健康管理記錄表完整率=抽查填寫完整的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表*100%老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作指標(biāo)老年人中醫(yī)藥健康管理率=接受現(xiàn)存在主要健康問題曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病現(xiàn)存在主要健康問題曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況住院治療情況指最近一年住院情況住院治療情況指最近一年住院情況主要用藥情況對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況西藥填寫化學(xué)名（通用）而非商品名中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間服藥依從性是指對此藥的依從情況“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。主要用藥情況對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱健康評價(jià)健康評價(jià)健康指導(dǎo)需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾病高危人群指導(dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)健康咨詢與指導(dǎo)健康指導(dǎo)需急診轉(zhuǎn)診的情況健康飲食指導(dǎo)健康咨詢與指導(dǎo)臨終關(guān)懷尊重生命關(guān)注護(hù)理而非治療注重生命質(zhì)量尊重死亡是一個(gè)自然的過程，不加速也不延遲死亡協(xié)助病人安靜地、有尊嚴(yán)地死去；去者能善終，留者能善留臨終關(guān)懷尊重生命老年人健康管理服務(wù)考核老年人健康管理服務(wù)考核老年人健康體檢記錄核查表老年人健康體檢記錄核查表老年人健康管理服務(wù)考核評分老年人健康管理服務(wù)考核評分慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理管理內(nèi)容隨訪評估：至少4次/年分類干預(yù)患者健康檢查：1次/年患者篩查診斷管理內(nèi)容隨訪評估：至少4次/年分類干預(yù)患者健康檢查：1次/年高血壓定義

高血壓定義為體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測量。我國目前采用《2010年中國高血壓指南》統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：

SBP≥

140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg高血壓定義高血壓分類原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用高血壓分類高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）分類正常血壓正常高值高血壓

I級高血壓（“輕度”）

II級高血壓（“中度”）

III級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179180140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和(mmHg)成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）分類收高血壓的危害血壓升高高血壓的危害血壓升高高血壓的預(yù)防高血壓的預(yù)防易患高血壓的高危對象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽；缺乏體力活動。易患高血壓的高危對象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險(xiǎn)因素非藥物治療的意義一定程度上降低血壓非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。非藥物治療的作用非藥物治療的作用高血壓藥物治療的原則小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始降壓藥物的種類利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑降壓藥物的種類利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)高血壓患者健康管理核查表高血壓患者健康管理核查表老年人健康及慢性病管理課件高血壓患者健康管理考核評分高血壓患者健康管理考核評分糖尿病概念糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。嚴(yán)重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。長期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管及心臟等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。本病可使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。糖尿病概念糖尿病（diabetesmellitus,DM糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)國際上新的研究認(rèn)為應(yīng)該做糖化血紅蛋白糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值