癌痛發(fā)生機(jī)制及類型教學(xué)課件

癌痛發(fā)生機(jī)制、分類及特殊疼痛處理策略1.癌痛發(fā)生機(jī)制、分類及特殊疼痛處理策略1.課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則2.課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則3.課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分.6.6.疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)。疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出結(jié)論；?病人說(shuō)痛，就是痛?病人說(shuō)有多痛，就有多痛——MargoMcCaffery,19687.疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的感疼痛的意義?對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號(hào)，提示應(yīng)重視，及早治療，防止更大或更長(zhǎng)久損害?對(duì)醫(yī)生而言，疼痛是疾病的癥狀，是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或損害的反應(yīng),就應(yīng)該重視，尋找病因及治療?患者有陳述疾病，表達(dá)疼痛程度，得到治療，受到尊重，得到心理和精神支持及知情權(quán)88.疼痛的意義?對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號(hào)，提示應(yīng)人類對(duì)疼痛觀念的轉(zhuǎn)變緩解疼痛是基本人權(quán)2，疼痛是“天經(jīng)地合理使用藥物控制癌痛義”的使得越來(lái)越多的癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善11.劉端祺等.中國(guó)藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME9.人類對(duì)疼痛觀念的轉(zhuǎn)變緩解疼痛是基本人權(quán)2，疼痛是“天對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展全世界的共識(shí):“慢性疼痛是一類疾病”“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出10.對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展全世界的共識(shí):“慢性疼痛是一類疾病”疼痛－第五大生命指征?2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：?疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛狀態(tài)11.疼痛－第五大生命指征?2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)消化系統(tǒng)-急性：興奮、焦慮-惡心、嘔吐-慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍-消化功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝(應(yīng)激反應(yīng))泌尿系統(tǒng)-激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、-膀胱尿道排尿無(wú)力醛固酮、ADH-反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓-負(fù)氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓-尿路感染-水鈉潴留骨骼肌肉系統(tǒng)-糖原分解加強(qiáng)：血糖、酮體、乳酸↑-誘發(fā)肌肉痙攣心血管系統(tǒng)-交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑-交感NS興奮：血壓↑，心率↑，心律失常，-痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛增加心肌耗氧免疫系統(tǒng)-深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)-免疫力下降-活動(dòng)受限，血液粘滯-腫瘤擴(kuò)散呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(高凝狀態(tài))-肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓-血小板粘附功能增強(qiáng)-呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥-纖溶功能減弱-不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎12.疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)消化系統(tǒng)-急性：興奮、焦WHO：10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”?“醫(yī)生之外，也許沒(méi)有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜”S.W.Mitchell,187213.WHO：10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”?“醫(yī)生疼痛的生理性傳導(dǎo)分四個(gè)階段傷害感受器的痛覺(jué)傳感疼痛產(chǎn)生機(jī)理一級(jí)傳入神經(jīng)：（A-?纖維、C纖維）-脊髓丘腦束等上行束的痛覺(jué)脊髓傳遞丘腦--Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導(dǎo)快速疼痛大腦的信號(hào)，終止于脊髓背角第I和第V中樞層---C纖維較細(xì)，傳導(dǎo)慢速信號(hào)，終止于脊髓背角第II層上下行行---突觸前膜包括阿片受體、NMDA傳調(diào)局麻藥受體、NK-1受體、capsaicin受體、導(dǎo)控阿片類物質(zhì)以及眾多離子通道α2受體激動(dòng)劑脊髓背角皮層和邊緣系統(tǒng)的疼痛整合選擇性Cox-2抑制劑丘腦---至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核；背根神經(jīng)節(jié)至邊緣系統(tǒng)以及額葉和扣帶回；至上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)；脊髓丘腦束至大腦皮層下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的疼痛調(diào)控外周神經(jīng)中腦導(dǎo)水管對(duì)脊髓背角的痛丘腦創(chuàng)傷周圍灰質(zhì)機(jī)械損傷覺(jué)傳入活動(dòng)進(jìn)下丘腦溫度變化行疼痛感知的調(diào)節(jié)化學(xué)因素腦和脊髓通過(guò)分泌阿片肽，腎上腺素有害刺激能物質(zhì)和5-羥色胺能物質(zhì)調(diào)節(jié)疼痛外周傷害感受器14.疼痛的生理性傳導(dǎo)分四個(gè)階段傷害感受器的痛覺(jué)傳感疼痛產(chǎn)生機(jī)鎮(zhèn)痛作用機(jī)制阿片類藥物α2受體激動(dòng)劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外疼痛三環(huán)類藥周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯抗癲癇藥酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些抗炎藥(Cox-2抑制劑、炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞非選擇性上下傳遞NSAID)行行傳調(diào)局麻藥導(dǎo)控阿片類藥物作用機(jī)制：阿片類物質(zhì)α2受體激動(dòng)劑–作用于外周神經(jīng)的阿片受體脊髓背角選擇性Cox-2抑制劑–與位于脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)背根神經(jīng)節(jié)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)脊髓丘腦束–作用于大腦和腦干的疼痛中樞，局麻藥發(fā)揮下行疼痛抑制作用抗炎藥物外周神經(jīng)曲馬多作用機(jī)制：–弱的μ阿片受體作用創(chuàng)傷局麻藥–抑制5-HT和去甲腎上腺素的再抗炎藥物(Cox-2攝取抑制劑、非選擇性NSAID)阿片類藥物外周傷害感受器抗癲癇藥15.鎮(zhèn)痛作用機(jī)制阿片類藥物α2受體激動(dòng)劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則16.課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼疼痛的分類輕度中度重度急性，慢性傷害感受性神經(jīng)病理性混合性頭痛頜面部痛頸肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等癌痛，非癌痛17.疼痛的分類輕度中度重度急性，慢性傷害感受性神經(jīng)病按疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛慢性疼痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫(<3個(gè)月)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>3個(gè)月)病因病因明確病因可能不明預(yù)后可估計(jì)預(yù)后預(yù)后不明疼痛例子的描述銳痛，刀割樣痛酸痛，燒灼樣痛患者的表現(xiàn)焦慮的，害怕的孤僻的，抑郁的治療常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療需多學(xué)科綜合治療舉例創(chuàng)傷(如骨折)，術(shù)后痛腰痛，癌痛，骨轉(zhuǎn)移痛18.按疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛慢性疼痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短臨床常見(jiàn)的急性疼痛?急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛，分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨折痛，牙痛等。?手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最急需處理的急性疼痛。-19-19.臨床常見(jiàn)的急性疼痛?急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后急性疼痛可以演變?yōu)槁蕴弁?20-20.急性疼痛可以演變?yōu)槁蕴弁?20-20.慢性疼痛－癌痛和非癌痛與普通疼痛相比，癌性疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：?癌性疼痛比較劇烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一點(diǎn)都不過(guò)分；?癌性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一個(gè)反復(fù)發(fā)生，持續(xù)存在，不斷加重的疼痛過(guò)程。如果癌癥沒(méi)有得到有效治療，癌痛一旦出現(xiàn)就很難自行消失；-21-21.慢性疼痛－癌痛和非癌痛與普通疼痛相比，癌性疼痛有以下幾個(gè)特癌痛的特點(diǎn)?癌性疼痛常常伴有患者的心理變化。癌癥患者出現(xiàn)焦慮的現(xiàn)象非常普遍；還可伴隨抑郁癥狀，情緒低落，覺(jué)的自己快要死了；?癌性疼痛引起的原因非常復(fù)雜：腫瘤侵潤(rùn)、壓迫；腫瘤治療相關(guān)；腫瘤合并癥及并發(fā)癥引起。?慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)別。癌痛緩解有賴于腫瘤細(xì)胞殺滅和疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷，但不少患者生存時(shí)間有限，對(duì)藥物長(zhǎng)期使用的副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提高生活質(zhì)量同樣重要。患者可能有與常人一樣的預(yù)期生命-22-22.癌痛的特點(diǎn)?癌性疼痛常常伴有患者的心理變化。癌癥患者出現(xiàn)癌癥本身引起(癌腫壓迫、浸潤(rùn)軟組織、內(nèi)臟、神經(jīng)、或骨轉(zhuǎn)移)軀78.2%手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，臟器粘連、神經(jīng)損傷、幻肢痛體癌化療后：粘膜損害、口腔炎、周圍神經(jīng)病變癌癥治療相關(guān)因放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷、纖維化，放射性脊髓8.2%素痛病的社與癌癥有關(guān)(病理性骨折、空腔臟器的穿孔、梗阻、褥瘡、肌痙攣等)原會(huì)6.0%心因理與癌癥無(wú)關(guān)(骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等)因7.2%素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)23.癌癥本身引起(癌腫壓迫、浸潤(rùn)軟組織、內(nèi)臟、神經(jīng)、或內(nèi)臟痛分類?器官/炎性內(nèi)臟痛疾病?婦科疼痛胰腺炎子宮內(nèi)膜異位膽囊炎痛經(jīng)憩室炎間質(zhì)性膀胱炎（盆腔疼痛綜合癥）闌尾炎?泌尿系疼痛腹膜炎腎/輸尿管結(jié)石克隆氏病?神經(jīng)病理性內(nèi)臟痛胃食管返流?。℅ERD）手術(shù)/外傷/生產(chǎn)?功能性內(nèi)臟痛疾病?術(shù)后疼痛腸易激綜合癥大手術(shù)非潰瘍性吞咽困難?低灌注/缺血非心源性胸痛?癌性內(nèi)臟痛?腸梗阻24.內(nèi)臟痛分類?器官/炎性內(nèi)臟痛疾病?婦科疼痛胰腺內(nèi)臟痛的發(fā)生機(jī)制?內(nèi)臟痛種類繁多，其中除了傷害性內(nèi)臟痛，主要包括神經(jīng)病理性內(nèi)臟痛（是由手術(shù)、外傷和生產(chǎn)引起的）和癌性內(nèi)臟痛等。?牽涉痛是內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，牽涉痛及疼痛范圍的擴(kuò)展是中樞痛覺(jué)加工的結(jié)果，是中樞敏化的一個(gè)重要臨床指標(biāo)，患者主訴特點(diǎn)：（1）述說(shuō)不清；（2）定位不明；-25-25.內(nèi)臟痛的發(fā)生機(jī)制?內(nèi)臟痛種類繁多，其中除了傷害性內(nèi)臟痛，內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肺和隔膜心臟肝臟和膽囊胃肝臟和膽囊小腸胰臟闌尾結(jié)腸卵巢膀胱輸尿管腎臟常見(jiàn)的牽涉痛有胰腺癌的背痛、肝腫瘤的肩痛等等。-26-26.內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肺和隔膜心臟肝臟和膽囊胃肝臟和按病理學(xué)特征分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器引起?常更加彌散?表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛?常發(fā)生于胸腹部臟器受到擠壓、侵犯或牽拉后外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的，神經(jīng)病理性可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛27.按病理學(xué)特征分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終傷害感受性疼痛vs.神經(jīng)病理性疼痛傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛有害刺激(力學(xué)，熱學(xué)，化學(xué))起源感覺(jué)神經(jīng)損傷對(duì)傷害感受器的刺激神經(jīng)功能正常不正常相關(guān)損傷或病理位置組織神經(jīng)自身描述鈍痛，銳痛，酸痛燒灼樣痛，電擊痛，刺痛不正常的感覺(jué)(異常性無(wú)有疼痛等)對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)有效對(duì)鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較差刀割，燒灼樣，損傷后的疼痛，皰疹后遺痛，神經(jīng)受壓綜合征，舉例腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，術(shù)后痛幻肢痛，AIDS相關(guān)性疼痛28.傷害感受性疼痛vs.神經(jīng)病理性疼痛傷害性疼痛神經(jīng)病理神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)源性疼痛的異位放電2.損傷局部形成神經(jīng)瘤3.Na＋通道上調(diào)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性提高4.甲基門冬氨酸（NMDA）受體上調(diào)，Ca＋2大量進(jìn)入細(xì)胞，激活NO合成等產(chǎn)生過(guò)氧化物，加重神經(jīng)損傷-29-29.神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)源性疼痛的異位放電2.神經(jīng)病理性疼痛?是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾?。?包括中樞敏感化外周敏感化引起；?是頑固性癌痛的主要原因。-30-30.神經(jīng)病理性疼痛?是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾??；?包括中樞敏神經(jīng)病理性疼痛的分類中樞性：外周性：?中風(fēng)后疼痛彌散性?脊髓損傷后疼痛?糖尿病性神經(jīng)痛?多發(fā)性硬化?癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛局灶性：?神經(jīng)根性疼痛?帶狀皰疹神經(jīng)痛?外傷后神經(jīng)痛?殘肢痛，幻肢痛?復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(II型)31.神經(jīng)病理性疼痛的分類中樞性：外周性：?中風(fēng)后疼痛彌病理性疼痛臨床特點(diǎn)低32.病理性疼痛臨床特點(diǎn)低32.課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則33.課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼慢性癌痛治療的常見(jiàn)方法一、抗腫瘤治療：手術(shù)、放療、化療、靶向治療二、鎮(zhèn)痛藥物治療:阿片類藥物及非阿片類藥物三、非藥物治療手段1、神經(jīng)阻滯療法2、介入手術(shù)療法：椎體成形術(shù)3、物理療法4、中醫(yī)療法5、心理療法:放松療法-34-34.慢性癌痛治療的常見(jiàn)方法一、抗腫瘤治療：手術(shù)、放療、化療、靶骨轉(zhuǎn)移疼痛?骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。?雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決骨轉(zhuǎn)移疼痛。?個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。35.骨轉(zhuǎn)移疼痛?骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約60－8骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法?放射治療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶；?化療：針對(duì)敏感腫瘤（SCLC、乳腺癌、淋巴瘤等等）?固定術(shù)：椎體成形術(shù)?阿片類止痛藥：根據(jù)疼痛程度選擇藥物；?非甾體類抗炎藥：?雙磷酸鹽類藥：第一、二、三代藥物?輔助性藥：抗驚厥、抗抑郁藥物?放射性核素治療36.骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法?放射治療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶；?骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療?骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的病理機(jī)制：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。?非甾體類抗炎藥?非甾類抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。?可選阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。?撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。?雙磷酸鹽類藥物?明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。37.骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療?骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的病理機(jī)制：病灶區(qū)破神經(jīng)病理性疼痛輔助治療藥物?強(qiáng)阿片藥物?抗抑郁藥：三環(huán)類(阿米替林/丙咪嗪等)、文法拉辛、安非他酮等?抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥?局部用藥：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬酸凝膠及雙氯芬酸貼片?試用皮質(zhì)類固醇-38-38.神經(jīng)病理性疼痛輔助治療藥物?強(qiáng)阿片藥物?抗抑郁藥：三難治性神經(jīng)病理性疼痛治療策略?多學(xué)科會(huì)診；?選擇性的局部神經(jīng)阻滯麻醉：如肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)、臂叢神經(jīng)……?神經(jīng)毀損術(shù)：謹(jǐn)慎使用該方法；?鞘內(nèi)注射麻醉止痛藥：?jiǎn)岱阮?、局麻藥?全面麻醉、鎮(zhèn)靜治療：-39-39.難治性神經(jīng)病理性疼痛治療策略?多學(xué)科會(huì)診；?選擇性的惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（一）病因治療：1.手術(shù)：病灶切除、造瘺術(shù)…2.放療：敏感腫瘤如精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤…3.化療：對(duì)化療敏感腫瘤，如NHL、腹膜癌…4.分子靶向治療：腎癌、胃腸間質(zhì)瘤等等5.其他治療：中醫(yī)中藥…-40-40.惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（一）病因治療：1.手術(shù)：病惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（二）止痛藥物治療：1.止痛藥物品種選擇：根據(jù)疼痛程度不同，選擇阿片類/非阿片藥物±輔助藥物；2.給藥途徑：非口服途徑（經(jīng)皮、舌下、直腸給藥）3.爆發(fā)痛的處理：首先需仔細(xì)甄別梗阻原因，如果是麻痹性腸梗阻謹(jǐn)慎使用阿片類藥物，其他類型腸梗阻可根據(jù)情況使用。-41-41.惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（二）止痛藥物治療：1.止痛惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（三）、其他處理：?胃腸減壓，引流；?根據(jù)梗阻程度、性質(zhì)不同選擇止吐藥物；?抑制胃腸消化液分泌的藥物使用；?糖皮質(zhì)激素的作用及療效：謹(jǐn)慎使用；?避免使用的藥物：麻痹性腸梗阻慎用解痙、鎮(zhèn)靜藥物。-42-42.惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（三）、其他處理：?胃腸減壓什么是爆發(fā)性疼痛目前為大家所公認(rèn)的BTP定義：在用阿片類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，PresistentPain）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作。43.什么是爆發(fā)性疼痛目前為大家所公認(rèn)的BTP定義：在用阿關(guān)于“爆發(fā)痛”?爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）；偶發(fā)性疼痛（Incidentpain，活動(dòng)相關(guān)性疼痛）：是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。44.關(guān)于“爆發(fā)痛”?爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率?全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率65%。其他爆發(fā)痛發(fā)病率Ref:CaraceniA,Pain.1999;82:263-74.45.爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率?全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率6爆發(fā)痛特點(diǎn)特點(diǎn)：中度至重度疼痛（強(qiáng)度）；快速(在43%病人<3分鐘)；維持時(shí)間相對(duì)較短；頻率:每天1-4次；與原慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系、大多不可預(yù)測(cè)。46.爆發(fā)痛特點(diǎn)特點(diǎn)：中度至重度疼痛（強(qiáng)度）；快速(在爆發(fā)性疼痛的分類605046%4030%302014%10%10軀體痛神經(jīng)病理痛混合性疼痛內(nèi)臟痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.47.爆發(fā)性疼痛的分類605046%4030%302爆發(fā)性疼痛（BTP）的評(píng)估?目前臨床常用的評(píng)估方法：—視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估法（Visualanalogscale）—數(shù)字疼痛評(píng)估法（Numericalratingscale）—主訴簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估法（Verbalratingscale）●直接針對(duì)爆發(fā)痛的測(cè)量工具—爆發(fā)痛問(wèn)卷（BreakthroughPainQuestionnaire，BPQ)Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2，PortenoyRK，Pain1999;81:129–134.48.爆發(fā)性疼痛（BTP）的評(píng)估?目前臨床常用的評(píng)估方法：爆發(fā)痛的處理?爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時(shí)間不定,處理應(yīng)選擇起效快,可控性強(qiáng)的藥物：通常即時(shí)使用即釋阿片類藥物（如即釋嗎啡、羥考酮）?偶發(fā)性疼痛（活動(dòng)相關(guān)性疼痛）：去除誘因，預(yù)見(jiàn)性用藥49.爆發(fā)痛的處理?爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時(shí)間不定,處理老年患者癌痛的治療原則1、合理選擇止痛藥：慎用NSAIS2、低劑量開始：?jiǎn)岱?0mg/d不能口服者可用芬太尼透皮貼劑4.2ug/h；3、個(gè)體化滴定用藥劑量；（成人劑量的1/2-3/4)4、選擇恰當(dāng)給藥途徑，避免血藥峰值濃度過(guò)高；5、肝腎功正常者耐受性好，應(yīng)達(dá)到適宜有效量；6、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛及病情。50.老年患者癌痛的治療原則1、合理選擇止痛藥：慎用NSAI兒童癌痛患者的止痛治療原則1.鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同；2.仔細(xì)評(píng)估疼痛及病情；3.盡可能選簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷最小的方法；4.注意用藥劑量個(gè)體化滴定。51.兒童癌痛患者的止痛治療原則1.鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同；終末期癌痛止痛的建議?持續(xù)鎮(zhèn)痛：不因血壓、呼吸或意識(shí)下降減少嗎啡用量，需行止痛治療劑量滴定，使患者處于舒適狀態(tài)；?逐漸減量：如欲減少嗎啡用量，每24小時(shí)減少≤50％，避免戒斷癥狀或疼痛危象，除出現(xiàn)阿片藥物過(guò)量，不主張使用阿片拮抗劑（納洛酮）；52.終末期癌痛止痛的建議?持續(xù)鎮(zhèn)痛：不因血壓、呼吸或意識(shí)下降終末期癌痛止痛的建議?尊重患者：尊重其意愿和選擇，使止痛治療和避免意識(shí)障礙之間維持“傾向患者意愿的平衡”；?改變途經(jīng)：p.o、iv、舌下、經(jīng)皮均可選擇；?鎮(zhèn)靜治療：對(duì)難治性疼痛可考慮使用，與“安樂(lè)死”無(wú)關(guān)，沒(méi)有證據(jù)證明鎮(zhèn)靜治療可促進(jìn)死亡。53.終末期癌痛止痛的建議?尊重患者：尊重其意愿和選擇，使止痛ThanksForYourAttention!-54-54.ThanksForYourAttention!-癌痛發(fā)生機(jī)制、分類及特殊疼痛處理策略55.癌痛發(fā)生機(jī)制、分類及特殊疼痛處理策略1.課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則56.課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則57.課程內(nèi)容?疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分.60.6.疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)。疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出結(jié)論；?病人說(shuō)痛，就是痛?病人說(shuō)有多痛，就有多痛——MargoMcCaffery,196861.疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的感疼痛的意義?對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號(hào)，提示應(yīng)重視，及早治療，防止更大或更長(zhǎng)久損害?對(duì)醫(yī)生而言，疼痛是疾病的癥狀，是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或損害的反應(yīng),就應(yīng)該重視，尋找病因及治療?患者有陳述疾病，表達(dá)疼痛程度，得到治療，受到尊重，得到心理和精神支持及知情權(quán)862.疼痛的意義?對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號(hào)，提示應(yīng)人類對(duì)疼痛觀念的轉(zhuǎn)變緩解疼痛是基本人權(quán)2，疼痛是“天經(jīng)地合理使用藥物控制癌痛義”的使得越來(lái)越多的癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善11.劉端祺等.中國(guó)藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME63.人類對(duì)疼痛觀念的轉(zhuǎn)變緩解疼痛是基本人權(quán)2，疼痛是“天對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展全世界的共識(shí):“慢性疼痛是一類疾病”“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出64.對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展全世界的共識(shí):“慢性疼痛是一類疾病”疼痛－第五大生命指征?2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：?疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛狀態(tài)65.疼痛－第五大生命指征?2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)消化系統(tǒng)-急性：興奮、焦慮-惡心、嘔吐-慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍-消化功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝(應(yīng)激反應(yīng))泌尿系統(tǒng)-激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、-膀胱尿道排尿無(wú)力醛固酮、ADH-反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓-負(fù)氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓-尿路感染-水鈉潴留骨骼肌肉系統(tǒng)-糖原分解加強(qiáng)：血糖、酮體、乳酸↑-誘發(fā)肌肉痙攣心血管系統(tǒng)-交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑-交感NS興奮：血壓↑，心率↑，心律失常，-痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛增加心肌耗氧免疫系統(tǒng)-深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)-免疫力下降-活動(dòng)受限，血液粘滯-腫瘤擴(kuò)散呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(高凝狀態(tài))-肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓-血小板粘附功能增強(qiáng)-呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥-纖溶功能減弱-不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎66.疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)消化系統(tǒng)-急性：興奮、焦WHO：10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”?“醫(yī)生之外，也許沒(méi)有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜”S.W.Mitchell,187267.WHO：10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”?“醫(yī)生疼痛的生理性傳導(dǎo)分四個(gè)階段傷害感受器的痛覺(jué)傳感疼痛產(chǎn)生機(jī)理一級(jí)傳入神經(jīng)：（A-?纖維、C纖維）-脊髓丘腦束等上行束的痛覺(jué)脊髓傳遞丘腦--Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導(dǎo)快速疼痛大腦的信號(hào)，終止于脊髓背角第I和第V中樞層---C纖維較細(xì)，傳導(dǎo)慢速信號(hào)，終止于脊髓背角第II層上下行行---突觸前膜包括阿片受體、NMDA傳調(diào)局麻藥受體、NK-1受體、capsaicin受體、導(dǎo)控阿片類物質(zhì)以及眾多離子通道α2受體激動(dòng)劑脊髓背角皮層和邊緣系統(tǒng)的疼痛整合選擇性Cox-2抑制劑丘腦---至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核；背根神經(jīng)節(jié)至邊緣系統(tǒng)以及額葉和扣帶回；至上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)；脊髓丘腦束至大腦皮層下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的疼痛調(diào)控外周神經(jīng)中腦導(dǎo)水管對(duì)脊髓背角的痛丘腦創(chuàng)傷周圍灰質(zhì)機(jī)械損傷覺(jué)傳入活動(dòng)進(jìn)下丘腦溫度變化行疼痛感知的調(diào)節(jié)化學(xué)因素腦和脊髓通過(guò)分泌阿片肽，腎上腺素有害刺激能物質(zhì)和5-羥色胺能物質(zhì)調(diào)節(jié)疼痛外周傷害感受器68.疼痛的生理性傳導(dǎo)分四個(gè)階段傷害感受器的痛覺(jué)傳感疼痛產(chǎn)生機(jī)鎮(zhèn)痛作用機(jī)制阿片類藥物α2受體激動(dòng)劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外疼痛三環(huán)類藥周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯抗癲癇藥酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些抗炎藥(Cox-2抑制劑、炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞非選擇性上下傳遞NSAID)行行傳調(diào)局麻藥導(dǎo)控阿片類藥物作用機(jī)制：阿片類物質(zhì)α2受體激動(dòng)劑–作用于外周神經(jīng)的阿片受體脊髓背角選擇性Cox-2抑制劑–與位于脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)背根神經(jīng)節(jié)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)脊髓丘腦束–作用于大腦和腦干的疼痛中樞，局麻藥發(fā)揮下行疼痛抑制作用抗炎藥物外周神經(jīng)曲馬多作用機(jī)制：–弱的μ阿片受體作用創(chuàng)傷局麻藥–抑制5-HT和去甲腎上腺素的再抗炎藥物(Cox-2攝取抑制劑、非選擇性NSAID)阿片類藥物外周傷害感受器抗癲癇藥69.鎮(zhèn)痛作用機(jī)制阿片類藥物α2受體激動(dòng)劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則70.課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼疼痛的分類輕度中度重度急性，慢性傷害感受性神經(jīng)病理性混合性頭痛頜面部痛頸肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等癌痛，非癌痛71.疼痛的分類輕度中度重度急性，慢性傷害感受性神經(jīng)病按疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛慢性疼痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫(<3個(gè)月)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>3個(gè)月)病因病因明確病因可能不明預(yù)后可估計(jì)預(yù)后預(yù)后不明疼痛例子的描述銳痛，刀割樣痛酸痛，燒灼樣痛患者的表現(xiàn)焦慮的，害怕的孤僻的，抑郁的治療常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療需多學(xué)科綜合治療舉例創(chuàng)傷(如骨折)，術(shù)后痛腰痛，癌痛，骨轉(zhuǎn)移痛72.按疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛慢性疼痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短臨床常見(jiàn)的急性疼痛?急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛，分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨折痛，牙痛等。?手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最急需處理的急性疼痛。-19-73.臨床常見(jiàn)的急性疼痛?急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后急性疼痛可以演變?yōu)槁蕴弁?20-74.急性疼痛可以演變?yōu)槁蕴弁?20-20.慢性疼痛－癌痛和非癌痛與普通疼痛相比，癌性疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：?癌性疼痛比較劇烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一點(diǎn)都不過(guò)分；?癌性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一個(gè)反復(fù)發(fā)生，持續(xù)存在，不斷加重的疼痛過(guò)程。如果癌癥沒(méi)有得到有效治療，癌痛一旦出現(xiàn)就很難自行消失；-21-75.慢性疼痛－癌痛和非癌痛與普通疼痛相比，癌性疼痛有以下幾個(gè)特癌痛的特點(diǎn)?癌性疼痛常常伴有患者的心理變化。癌癥患者出現(xiàn)焦慮的現(xiàn)象非常普遍；還可伴隨抑郁癥狀，情緒低落，覺(jué)的自己快要死了；?癌性疼痛引起的原因非常復(fù)雜：腫瘤侵潤(rùn)、壓迫；腫瘤治療相關(guān)；腫瘤合并癥及并發(fā)癥引起。?慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)別。癌痛緩解有賴于腫瘤細(xì)胞殺滅和疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷，但不少患者生存時(shí)間有限，對(duì)藥物長(zhǎng)期使用的副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提高生活質(zhì)量同樣重要?；颊呖赡苡信c常人一樣的預(yù)期生命-22-76.癌痛的特點(diǎn)?癌性疼痛常常伴有患者的心理變化。癌癥患者出現(xiàn)癌癥本身引起(癌腫壓迫、浸潤(rùn)軟組織、內(nèi)臟、神經(jīng)、或骨轉(zhuǎn)移)軀78.2%手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，臟器粘連、神經(jīng)損傷、幻肢痛體癌化療后：粘膜損害、口腔炎、周圍神經(jīng)病變癌癥治療相關(guān)因放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷、纖維化，放射性脊髓8.2%素痛病的社與癌癥有關(guān)(病理性骨折、空腔臟器的穿孔、梗阻、褥瘡、肌痙攣等)原會(huì)6.0%心因理與癌癥無(wú)關(guān)(骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等)因7.2%素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)77.癌癥本身引起(癌腫壓迫、浸潤(rùn)軟組織、內(nèi)臟、神經(jīng)、或內(nèi)臟痛分類?器官/炎性內(nèi)臟痛疾病?婦科疼痛胰腺炎子宮內(nèi)膜異位膽囊炎痛經(jīng)憩室炎間質(zhì)性膀胱炎（盆腔疼痛綜合癥）闌尾炎?泌尿系疼痛腹膜炎腎/輸尿管結(jié)石克隆氏病?神經(jīng)病理性內(nèi)臟痛胃食管返流?。℅ERD）手術(shù)/外傷/生產(chǎn)?功能性內(nèi)臟痛疾病?術(shù)后疼痛腸易激綜合癥大手術(shù)非潰瘍性吞咽困難?低灌注/缺血非心源性胸痛?癌性內(nèi)臟痛?腸梗阻78.內(nèi)臟痛分類?器官/炎性內(nèi)臟痛疾病?婦科疼痛胰腺內(nèi)臟痛的發(fā)生機(jī)制?內(nèi)臟痛種類繁多，其中除了傷害性內(nèi)臟痛，主要包括神經(jīng)病理性內(nèi)臟痛（是由手術(shù)、外傷和生產(chǎn)引起的）和癌性內(nèi)臟痛等。?牽涉痛是內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，牽涉痛及疼痛范圍的擴(kuò)展是中樞痛覺(jué)加工的結(jié)果，是中樞敏化的一個(gè)重要臨床指標(biāo)，患者主訴特點(diǎn)：（1）述說(shuō)不清；（2）定位不明；-25-79.內(nèi)臟痛的發(fā)生機(jī)制?內(nèi)臟痛種類繁多，其中除了傷害性內(nèi)臟痛，內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肺和隔膜心臟肝臟和膽囊胃肝臟和膽囊小腸胰臟闌尾結(jié)腸卵巢膀胱輸尿管腎臟常見(jiàn)的牽涉痛有胰腺癌的背痛、肝腫瘤的肩痛等等。-26-80.內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肺和隔膜心臟肝臟和膽囊胃肝臟和按病理學(xué)特征分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器引起?常更加彌散?表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛?常發(fā)生于胸腹部臟器受到擠壓、侵犯或牽拉后外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的，神經(jīng)病理性可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛81.按病理學(xué)特征分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終傷害感受性疼痛vs.神經(jīng)病理性疼痛傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛有害刺激(力學(xué)，熱學(xué)，化學(xué))起源感覺(jué)神經(jīng)損傷對(duì)傷害感受器的刺激神經(jīng)功能正常不正常相關(guān)損傷或病理位置組織神經(jīng)自身描述鈍痛，銳痛，酸痛燒灼樣痛，電擊痛，刺痛不正常的感覺(jué)(異常性無(wú)有疼痛等)對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)有效對(duì)鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較差刀割，燒灼樣，損傷后的疼痛，皰疹后遺痛，神經(jīng)受壓綜合征，舉例腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，術(shù)后痛幻肢痛，AIDS相關(guān)性疼痛82.傷害感受性疼痛vs.神經(jīng)病理性疼痛傷害性疼痛神經(jīng)病理神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)源性疼痛的異位放電2.損傷局部形成神經(jīng)瘤3.Na＋通道上調(diào)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性提高4.甲基門冬氨酸（NMDA）受體上調(diào)，Ca＋2大量進(jìn)入細(xì)胞，激活NO合成等產(chǎn)生過(guò)氧化物，加重神經(jīng)損傷-29-83.神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)源性疼痛的異位放電2.神經(jīng)病理性疼痛?是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病；?包括中樞敏感化外周敏感化引起；?是頑固性癌痛的主要原因。-30-84.神經(jīng)病理性疼痛?是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病；?包括中樞敏神經(jīng)病理性疼痛的分類中樞性：外周性：?中風(fēng)后疼痛彌散性?脊髓損傷后疼痛?糖尿病性神經(jīng)痛?多發(fā)性硬化?癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛局灶性：?神經(jīng)根性疼痛?帶狀皰疹神經(jīng)痛?外傷后神經(jīng)痛?殘肢痛，幻肢痛?復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(II型)85.神經(jīng)病理性疼痛的分類中樞性：外周性：?中風(fēng)后疼痛彌病理性疼痛臨床特點(diǎn)低86.病理性疼痛臨床特點(diǎn)低32.課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼痛的分類及相關(guān)的臨床表現(xiàn)?特殊類型癌痛治療原則87.課程內(nèi)容?疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制?疼慢性癌痛治療的常見(jiàn)方法一、抗腫瘤治療：手術(shù)、放療、化療、靶向治療二、鎮(zhèn)痛藥物治療:阿片類藥物及非阿片類藥物三、非藥物治療手段1、神經(jīng)阻滯療法2、介入手術(shù)療法：椎體成形術(shù)3、物理療法4、中醫(yī)療法5、心理療法:放松療法-34-88.慢性癌痛治療的常見(jiàn)方法一、抗腫瘤治療：手術(shù)、放療、化療、靶骨轉(zhuǎn)移疼痛?骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。?雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決骨轉(zhuǎn)移疼痛。?個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。89.骨轉(zhuǎn)移疼痛?骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約60－8骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法?放射治療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶；?化療：針對(duì)敏感腫瘤（SCLC、乳腺癌、淋巴瘤等等）?固定術(shù)：椎體成形術(shù)?阿片類止痛藥：根據(jù)疼痛程度選擇藥物；?非甾體類抗炎藥：?雙磷酸鹽類藥：第一、二、三代藥物?輔助性藥：抗驚厥、抗抑郁藥物?放射性核素治療90.骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法?放射治療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶；?骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療?骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的病理機(jī)制：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。?非甾體類抗炎藥?非甾類抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。?可選阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。?撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。?雙磷酸鹽類藥物?明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。91.骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療?骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的病理機(jī)制：病灶區(qū)破神經(jīng)病理性疼痛輔助治療藥物?強(qiáng)阿片藥物?抗抑郁藥：三環(huán)類(阿米替林/丙咪嗪等)、文法拉辛、安非他酮等?抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥?局部用藥：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬酸凝膠及雙氯芬酸貼片?試用皮質(zhì)類固醇-38-92.神經(jīng)病理性疼痛輔助治療藥物?強(qiáng)阿片藥物?抗抑郁藥：三難治性神經(jīng)病理性疼痛治療策略?多學(xué)科會(huì)診；?選擇性的局部神經(jīng)阻滯麻醉：如肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)、臂叢神經(jīng)……?神經(jīng)毀損術(shù)：謹(jǐn)慎使用該方法；?鞘內(nèi)注射麻醉止痛藥：?jiǎn)岱阮?、局麻藥?全面麻醉、鎮(zhèn)靜治療：-39-93.難治性神經(jīng)病理性疼痛治療策略?多學(xué)科會(huì)診；?選擇性的惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（一）病因治療：1.手術(shù)：病灶切除、造瘺術(shù)…2.放療：敏感腫瘤如精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤…3.化療：對(duì)化療敏感腫瘤，如NHL、腹膜癌…4.分子靶向治療：腎癌、胃腸間質(zhì)瘤等等5.其他治療：中醫(yī)中藥…-40-94.惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（一）病因治療：1.手術(shù)：病惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（二）止痛藥物治療：1.止痛藥物品種選擇：根據(jù)疼痛程度不同，選擇阿片類/非阿片藥物±輔助藥物；2.給藥途徑：非口服途徑（經(jīng)皮、舌下、直腸給藥）3.爆發(fā)痛的處理：首先需仔細(xì)甄別梗阻原因，如果是麻痹性腸梗阻謹(jǐn)慎使用阿片類藥物，其他類型腸梗阻可根據(jù)情況使用。-41-95.惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（二）止痛藥物治療：1.止痛惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（三）、其他處理：?胃腸減壓，引流；?根據(jù)梗阻程度、性質(zhì)不同選擇止吐藥物；?抑制胃腸消化液分泌的藥物使用；?糖皮質(zhì)激素的作用及療效：謹(jǐn)慎使用；?避免使用的藥物：麻痹性腸梗阻慎用解痙、鎮(zhèn)靜藥物。-42-96.惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療（三）、其他處理：?胃腸減壓什么是爆發(fā)性疼痛目前為大家所公認(rèn)的BTP定義：在用阿片類藥物治療的患者