胰頭占位鑒別(兩例)課件

病例討論：胰頭占位兩例病例討論：1劉某某，女/60y主訴：上腹不適2個(gè)月，皮膚黃染1個(gè)月病例一劉某某，女/60y病例一2現(xiàn)病史： 兩個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)中上腹不適，漸加重，伴后背部持續(xù)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。外院檢查（7.20）：血常規(guī):（-）生化:ALT778U/L,AST2108U/L,GGT334U/L,ALP183U/L,TBil30.6μmol/L,DBil18.3μmol/L.腹部CT：胰周少許滲出改變，胰腺炎可能外院診斷：考慮“急性胰腺炎”，對癥治療好轉(zhuǎn)后出院病例一現(xiàn)病史：病例一3現(xiàn)病史： 一個(gè)月前出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，大便呈陶土色，皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢。于我院就診。發(fā)病以來，體重下降7kg。既往史、個(gè)人史: 無特殊家族史： 父親，胰頭癌；母親，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相關(guān)性疾病查體： 全身皮膚、鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺III度腫大，余未見明顯異常。病例一現(xiàn)病史：病例一4我院門診實(shí)驗(yàn)室檢查（8.10）：生化:TBil60.6μmol/L,DBil50.3μmol/L.CA19-965.7U/ml；IgG41680mg/L影像學(xué)檢查（8.10~9.13）：MRCP示：胰頭區(qū)見類圓形腫物影，約2.7cm×2.4cm，遠(yuǎn)端胰管有擴(kuò)張，膽總管下段受累，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。超聲內(nèi)鏡：胰頭和膽管下段均未見明確異?；芈曊嘉弧８共砍暎阂阮^區(qū)似見低回聲，大小3.2cm×1.7cm。病例一我院門診病例一5外院CT（7.20）胰周滲出膽管、胰管無擴(kuò)張我院MR（8.10）胰頭類圓形占位膽總管下段呈鼠尾樣改變胰、膽管擴(kuò)張膽囊增大病例一外院CT（7.20）我院MR（8.10）病例一6初步診斷？下一步診療方案？病例一初步診斷？病例一7入院診斷診治方案

胰腺CT薄掃+三維重建PET-CT胰腺癌？IgG4相關(guān)性胰腺炎？梗阻性黃疸?胰頭占位性質(zhì)待查?腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)胰腺癌轉(zhuǎn)移？炎性增生？ERCP置入膽管支架減黃，EUS-FNA定性

腫瘤標(biāo)志物、肝腎功明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案?慢性胰腺炎急性發(fā)作？病例一入院診斷診治方案胰腺CT薄掃+三維重建PE8入院檢查（09.20-10.05）：生化：AST204U/L,ALT191U/L,GGT542U/L,ALP687U/L,TBil73.1μmol/L,DBil61.3μmol/L,AMY94U/L,LIP210U/L；腫瘤標(biāo)志物（—）：CA19-922.4U/ml,CEA2.30ng/ml；抗核抗體譜3項(xiàng)：ANA(+)S1:80；自身免疫性肝炎相關(guān)自身抗體譜(5項(xiàng)):ANA(+)S1:80,余（-）；病例一病例一9ERCP（9.20）膽總管腺內(nèi)段線樣狹窄，上段膽管擴(kuò)張，置入塑料支架減黃。EUS-FNA（9.20）胰頭回聲不均，未見明確異常回聲占位穿刺涂片：未見惡性腫瘤細(xì)胞。免疫組化：IgG（-）,IgG4（-）狹窄膽道置入支架病例一ERCP（9.20）EUS-FNA（9.20）狹窄膽道置入支10回聲減低胰管擴(kuò)張超聲提示（10.11）： 胰腺形態(tài)不規(guī)則，回聲減低、欠均，膽總管增寬、胰管擴(kuò)張，考慮胰腺炎性改變。病例一回聲減低胰管擴(kuò)張超聲提示（10.11）：病例一11動脈期CT提示（10.11）：胰頭等密度腫脹，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則擴(kuò)張。胰腺及胰周病變可符合IgG4相關(guān)硬化疾病。動脈期病例一動脈期CT提示（10.11）：動脈期病例一12

三維重建（10.11）：脾靜脈全程受累，管腔不規(guī)則狹窄病例一三維重建（10.11）：病例一13PET-CT（10.08）： 胰頭代謝異常增高腫物，平均SUV4.8，最高8.2，考慮胰腺癌可能性大，伴胰體尾部炎性改變。病例一PET-CT（10.08）：病例一14目前的診斷？下一步治療方案？病例一目前的診斷？病例一15PET-CTCTEUSBloodMRMDT考慮診斷胰頭占位、梗阻性黃疸診斷明確，不除外惡性可能，具備手術(shù)指征診治方案與病人及家屬充分溝通，交待病情后，同意手術(shù)。病例一PET-CTCTEUSBloodMRMDT考慮診斷胰頭占位、16手術(shù)探查術(shù)中胰頭頸部觸及直徑3cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠(yuǎn)端胰腺質(zhì)地較韌，遂行whipple術(shù)。術(shù)中冰凍： 胰腺斷端：（胰腺切緣）胰腺組織，未見特殊。病例一手術(shù)探查病例一17術(shù)后病理鏡下：大量炎性細(xì)胞浸潤，小葉腺泡部分萎縮，間質(zhì)廣泛纖維化；淋巴結(jié)呈慢性炎；慢性膽囊炎。免疫組化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理診斷：慢性胰腺炎，考慮為自身免疫性胰腺炎（2型）病例一術(shù)后病理病例一18IgG4CA199入院前168065.7術(shù)前86022.2IgG4和CA199變化Van等報(bào)道，當(dāng)以IgG4>1000mg/L且CA199<72U/ml作為界值，鑒別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度94%，特異度100%。該研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。1.vanHeerdeMJ,etal.DigDisSci.2014;59:1322-1329.AIPn=33PCn=53OPDn=145文獻(xiàn)復(fù)習(xí)IgG4CA199入院前168065.7術(shù)前86022.2I19病例二王某某，男/59y主訴：餐后中上腹痛1年余，加重3月病例二王某某，男/59y20現(xiàn)病史 患者過去一年間因飽餐、飲酒、油膩飲食后多次出現(xiàn)中上腹脹痛，伴左側(cè)腰部放射痛，1-2天可緩解，未診治。三個(gè)月前腹痛加重不能緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胰腺炎”治療后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診?；颊呓?月體重下降約15kg。病例二現(xiàn)病史病例二21既往史：Ⅱ型糖尿病3年個(gè)人史：吸煙30余年，1包/日；飲酒30余年，每兩天半斤白酒家族史：父母、哥哥均有糖尿病查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，無其他明顯異常。病例二既往史：病例二22輔助檢查：外院檢查（2016.07）：血生化：脂肪酶1082U/L↑，淀粉酶143U/L↑CT、MRI提示：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫，考慮胰腺炎。我院檢查（2016.10）：EUS檢查：胰頭鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻，慢性胰腺炎不除外。胰腺增強(qiáng)MRI：胰腺鉤突部飽滿并異常信號，占位性病變可能，胰腺Ca不除外；胰頭周圍、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。MRCP：胰體尾部胰管略增寬PET-CT未見異常病例二輔助檢查：病例二23我院MRCP膽囊飽滿，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，胰體尾部胰管略增寬我院超聲內(nèi)鏡胰頭鉤突部低回聲,大小約1cm；胰腺回聲不均勻；慢性胰腺炎不除外病例二我院MRCP我院超聲內(nèi)鏡病例二24初步診斷？下一步診療方案？病例二初步診斷？病例二25入院診斷診治方案

胰腺CT薄掃+三維重建慢性腫塊型胰腺炎可能性大胰腺癌？?胰頭占位性質(zhì)待查必要時(shí)EUS-FNA

腫瘤標(biāo)志物、肝腎功明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案?慢性胰腺炎?2型糖尿病?肝、腎多發(fā)囊腫病例二入院診斷診治方案胰腺CT薄掃+三維重建慢性腫塊26入院檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便潛血：（+）生化指標(biāo)：（—）。腫瘤標(biāo)記物：（—）。CA19-9小于0.600U/ml,CEA3.56ng/ml,CA1256.4U/ml。血清IgG亞類測定(4項(xiàng)):（—）病例二病例二27CT：胰腺鉤突占位，動脈期呈不均勻低強(qiáng)化，約2.7cm×1.9cm，惡性可能大。病變以遠(yuǎn)胰管擴(kuò)張。膽總管下段受累。病例二CT：病例二28腹部超聲:胰頭區(qū)見一低回聲，大小3.9×2.1cm，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，主胰管擴(kuò)張。病例二腹部超聲:病例二29我院CT檢查（11.02）三維重建：病變鄰近腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈，管腔未見明顯異常，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。我院CT檢查（11.02）三維重建：30目前的診斷？下一步治療方案？病例二目前的診斷？病例二31EUS-FNA：胰頭近鉤突可見一低回聲占位，大小約2.5cm，邊界不清楚，回聲不均勻穿刺涂片：凝血中見少數(shù)異型導(dǎo)管上皮細(xì)胞，可疑導(dǎo)管腺癌。病例二EUS-FNA：病例二32目前診斷（11.01）胰頭占位：胰腺導(dǎo)管腺癌不除外慢性胰腺炎2型糖尿病肝內(nèi)多發(fā)囊腫雙腎多發(fā)囊腫與患者及家屬充分溝通、交待病情，手術(shù)治療病例二目前診斷（11.01）胰頭占位：與患者及家屬充分溝通、交待病33剖腹探查+胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中所見：右上腹粘連嚴(yán)重；膽囊水腫約15×5cm，與周圍粘連嚴(yán)重，逆行切除膽囊。探查發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突部4×4cm腫物，邊界不清。行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中粘連嚴(yán)重，傾向于慢性炎癥病例二剖腹探查+胰十二指腸切除術(shù)病例二34術(shù)后病理胰腺中-低分化腺癌，侵犯周圍脂肪組織，侵及膽總管壁肌層，未侵及十二指腸，腹膜后切緣未見特殊膽總管斷端、胃、小腸及胰腺斷端未見癌；淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌；慢性膽囊炎病例二術(shù)后病理病例二35胰頭占位鑒別診斷要點(diǎn)討論胰腺癌胰頭腫塊型慢性胰腺炎局灶性自身免疫性胰腺炎討論胰腺癌胰頭腫塊型慢性胰腺炎局灶性自身免疫性胰腺炎36ThanksThanks37病例討論：胰頭占位兩例病例討論：38劉某某，女/60y主訴：上腹不適2個(gè)月，皮膚黃染1個(gè)月病例一劉某某，女/60y病例一39現(xiàn)病史： 兩個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)中上腹不適，漸加重，伴后背部持續(xù)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。外院檢查（7.20）：血常規(guī):（-）生化:ALT778U/L,AST2108U/L,GGT334U/L,ALP183U/L,TBil30.6μmol/L,DBil18.3μmol/L.腹部CT：胰周少許滲出改變，胰腺炎可能外院診斷：考慮“急性胰腺炎”，對癥治療好轉(zhuǎn)后出院病例一現(xiàn)病史：病例一40現(xiàn)病史： 一個(gè)月前出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，大便呈陶土色，皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢。于我院就診。發(fā)病以來，體重下降7kg。既往史、個(gè)人史: 無特殊家族史： 父親，胰頭癌；母親，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相關(guān)性疾病查體： 全身皮膚、鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺III度腫大，余未見明顯異常。病例一現(xiàn)病史：病例一41我院門診實(shí)驗(yàn)室檢查（8.10）：生化:TBil60.6μmol/L,DBil50.3μmol/L.CA19-965.7U/ml；IgG41680mg/L影像學(xué)檢查（8.10~9.13）：MRCP示：胰頭區(qū)見類圓形腫物影，約2.7cm×2.4cm，遠(yuǎn)端胰管有擴(kuò)張，膽總管下段受累，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。超聲內(nèi)鏡：胰頭和膽管下段均未見明確異常回聲占位。腹部超聲：胰頭區(qū)似見低回聲，大小3.2cm×1.7cm。病例一我院門診病例一42外院CT（7.20）胰周滲出膽管、胰管無擴(kuò)張我院MR（8.10）胰頭類圓形占位膽總管下段呈鼠尾樣改變胰、膽管擴(kuò)張膽囊增大病例一外院CT（7.20）我院MR（8.10）病例一43初步診斷？下一步診療方案？病例一初步診斷？病例一44入院診斷診治方案

胰腺CT薄掃+三維重建PET-CT胰腺癌？IgG4相關(guān)性胰腺炎？梗阻性黃疸?胰頭占位性質(zhì)待查?腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)胰腺癌轉(zhuǎn)移？炎性增生？ERCP置入膽管支架減黃，EUS-FNA定性

腫瘤標(biāo)志物、肝腎功明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案?慢性胰腺炎急性發(fā)作？病例一入院診斷診治方案胰腺CT薄掃+三維重建PE45入院檢查（09.20-10.05）：生化：AST204U/L,ALT191U/L,GGT542U/L,ALP687U/L,TBil73.1μmol/L,DBil61.3μmol/L,AMY94U/L,LIP210U/L；腫瘤標(biāo)志物（—）：CA19-922.4U/ml,CEA2.30ng/ml；抗核抗體譜3項(xiàng)：ANA(+)S1:80；自身免疫性肝炎相關(guān)自身抗體譜(5項(xiàng)):ANA(+)S1:80,余（-）；病例一病例一46ERCP（9.20）膽總管腺內(nèi)段線樣狹窄，上段膽管擴(kuò)張，置入塑料支架減黃。EUS-FNA（9.20）胰頭回聲不均，未見明確異常回聲占位穿刺涂片：未見惡性腫瘤細(xì)胞。免疫組化：IgG（-）,IgG4（-）狹窄膽道置入支架病例一ERCP（9.20）EUS-FNA（9.20）狹窄膽道置入支47回聲減低胰管擴(kuò)張超聲提示（10.11）： 胰腺形態(tài)不規(guī)則，回聲減低、欠均，膽總管增寬、胰管擴(kuò)張，考慮胰腺炎性改變。病例一回聲減低胰管擴(kuò)張超聲提示（10.11）：病例一48動脈期CT提示（10.11）：胰頭等密度腫脹，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則擴(kuò)張。胰腺及胰周病變可符合IgG4相關(guān)硬化疾病。動脈期病例一動脈期CT提示（10.11）：動脈期病例一49

三維重建（10.11）：脾靜脈全程受累，管腔不規(guī)則狹窄病例一三維重建（10.11）：病例一50PET-CT（10.08）： 胰頭代謝異常增高腫物，平均SUV4.8，最高8.2，考慮胰腺癌可能性大，伴胰體尾部炎性改變。病例一PET-CT（10.08）：病例一51目前的診斷？下一步治療方案？病例一目前的診斷？病例一52PET-CTCTEUSBloodMRMDT考慮診斷胰頭占位、梗阻性黃疸診斷明確，不除外惡性可能，具備手術(shù)指征診治方案與病人及家屬充分溝通，交待病情后，同意手術(shù)。病例一PET-CTCTEUSBloodMRMDT考慮診斷胰頭占位、53手術(shù)探查術(shù)中胰頭頸部觸及直徑3cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠(yuǎn)端胰腺質(zhì)地較韌，遂行whipple術(shù)。術(shù)中冰凍： 胰腺斷端：（胰腺切緣）胰腺組織，未見特殊。病例一手術(shù)探查病例一54術(shù)后病理鏡下：大量炎性細(xì)胞浸潤，小葉腺泡部分萎縮，間質(zhì)廣泛纖維化；淋巴結(jié)呈慢性炎；慢性膽囊炎。免疫組化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理診斷：慢性胰腺炎，考慮為自身免疫性胰腺炎（2型）病例一術(shù)后病理病例一55IgG4CA199入院前168065.7術(shù)前86022.2IgG4和CA199變化Van等報(bào)道，當(dāng)以IgG4>1000mg/L且CA199<72U/ml作為界值，鑒別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度94%，特異度100%。該研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。1.vanHeerdeMJ,etal.DigDisSci.2014;59:1322-1329.AIPn=33PCn=53OPDn=145文獻(xiàn)復(fù)習(xí)IgG4CA199入院前168065.7術(shù)前86022.2I56病例二王某某，男/59y主訴：餐后中上腹痛1年余，加重3月病例二王某某，男/59y57現(xiàn)病史 患者過去一年間因飽餐、飲酒、油膩飲食后多次出現(xiàn)中上腹脹痛，伴左側(cè)腰部放射痛，1-2天可緩解，未診治。三個(gè)月前腹痛加重不能緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胰腺炎”治療后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診?；颊呓?月體重下降約15kg。病例二現(xiàn)病史病例二58既往史：Ⅱ型糖尿病3年個(gè)人史：吸煙30余年，1包/日；飲酒30余年，每兩天半斤白酒家族史：父母、哥哥均有糖尿病查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，無其他明顯異常。病例二既往史：病例二59輔助檢查：外院檢查（2016.07）：血生化：脂肪酶1082U/L↑，淀粉酶143U/L↑CT、MRI提示：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫，考慮胰腺炎。我院檢查（2016.10）：EUS檢查：胰頭鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻，慢性胰腺炎不除外。胰腺增強(qiáng)MRI：胰腺鉤突部飽滿并異常信號，占位性病變可能，胰腺Ca不除外；胰頭周圍、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。MRCP：胰體尾部胰管略增寬PET-CT未見異常病例二輔助檢查：病例二60我院MRCP膽囊飽滿，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，胰體尾部胰管略增寬我院超聲內(nèi)鏡胰頭鉤突部低回聲,大小約1cm；胰腺回聲不均勻；慢性胰腺炎不除外病例二我院MRCP我院超聲內(nèi)鏡病例二61初步診斷？下一步診療方案？病例二初步診斷？病例二62入院診斷診治方案

胰腺CT薄掃+三維重建慢性腫塊型胰腺炎可能性大胰腺癌？?胰頭占位性質(zhì)待查必要時(shí)EUS-FNA

腫瘤標(biāo)志物、肝腎功明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案?慢性胰腺炎?2型糖尿病?肝、腎多發(fā)囊腫病例二入院診斷診治方案胰腺CT薄掃+三維重建慢性腫塊63入院檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便潛血：（+）生化指標(biāo)：（—）。腫瘤標(biāo)記物：（—）。CA19-9小于0.600U/ml,CEA3.56ng