神經(jīng)外科手術入路-(六)松果體區(qū)_第1頁
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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)神經(jīng)外科手術入路(六)--松果體區(qū)筆者端詳著JamesL.Poppen(1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起經(jīng)典的力量。西方神經(jīng)外科有兩本經(jīng)典巨著,即《YoumansNeurologicalSurgery》以及《SCHMIDEK&SWEETOperativeNeurosurgicalTechniques》,在各自的第六版,其松果體區(qū)腫瘤部分,均是來自美國紐約哥倫比亞大學醫(yī)學中心JeffreyN.Bruce教授的手筆。Bruce教授重點探討了四種手術入路,即:1.Krause:InfratentorialSupracerebellarApproach2.Poppen:OccipitalTranstentorialApproach3.Dandy:TranscallosalInterhemisphericApproach4.Wagenen:TranscorticalTransventricularApproach但是,這四種入路各自的優(yōu)缺點,Bruce教授,在文中僅是給予文字闡述,卻沒有列出清晰的圖表顯示。日本學者,確實細致、簡潔。IsaoYamamoto教授,在其文章Pinealregiontumor:surgicalanatomyandapproach(JournalofNeuro-Oncology54:263–275,2001.)中,將這四個入路各自的優(yōu)缺點用圖表形式奪目展示。筆者讀來,印象深刻,并認為,有關松果體區(qū)腫瘤切除手術入路的探討、爭鳴、爭論,無非都是圍繞著這四個圖表展開。本篇無意圍繞這些入路的具體技術細節(jié)展開,只是想大體談談筆者的幾點學習感悟。其一,由“Krause入路”談起。1.特定的手術入路,具有特定的體位。體位,是手術入路的重要組成部分。筆者認為,手術記錄、學術撰文、會議交流,如果使用“Krause入路”詞匯,則默認為采用坐位手術(Sittingposition)。如果沒有采用坐位,即使應用幕下小腦上手術通道,也不能稱之為“Krause入路”。那么,目前學術交流中所指的“Krause入路”,是1926年Krause醫(yī)生首先撰文發(fā)表時的入路樣子嗎?當然不是。目前所指的“Krause入路”,是上世紀七十年代初手術顯微鏡技術臨床應用以后,1971年Stein教授撰文發(fā)表的入路樣子。詳見文獻:SteinBM.Theinfratentorialsupracerebellarapproachtopineallesions.JNeurosurg.1971;35:197.Krause入路,也是與時俱進的。筆者認為,應這樣理解“Krause入路”:(1)具有特定的基本技術內(nèi)核,如坐位手術、利用幕下小腦上間隙等;(2)紀念Krause醫(yī)生,鼓勵首創(chuàng)精神,是一種學術榮譽。閱讀文獻,以及該文獻的參考文獻,其實能發(fā)現(xiàn)許多新知。比如,在巨著《Schmidek6th》chapter30ManagementofPinealRegionTumors,其參考文獻有:SteinBM,BruceJN.Surgicalmanagementofpinealregiontumors.ClinNeurosurg.1992;39:509-532.又比如,在巨著《Youmans6th》chapter125PinealTumors,出現(xiàn)上述相同參考文獻時,還有BruceJN,SteinBM.Surgicalmanagementofpinealregiontumors.ActaNeurochir(Wien).1995;134:130.BruceJN,即JeffreyN.Bruce。從參考文獻看出,Bruce教授,曾師從Stein教授。也可以這樣理解,自1971年以來,四十余年的時間,Stein教授、Bruce教授,這一學術組合,在松果體區(qū)這塊學術陣地上,大放光芒!2.特定的手術入路,具有特定的手術步驟。沒有磨除前床突,沒有使用Dolenc三角,則不能稱為“Dolenc入路”;沒有磨除巖尖,沒有巖斜區(qū)的操作,則不能稱為“Kawase入路”。學術交流中,如果使用以神經(jīng)外科大師級教授的名字而命名的手術入路稱謂,則需要遵循其基本技術內(nèi)核,如體位、切口、骨窗、手術間隙等。曾遇見這樣的情況:三叉神經(jīng)鞘瘤病例,外院手術記錄中反復出現(xiàn)“Kawase入路、Kawase”等字樣,但其術后CT巖骨尖完整,絲毫沒有磨除的跡象,因此筆者認為,其手術入路,不是“Kawase入路”,而是顳下經(jīng)小腦幕入路。其二,由“Poppen入路”談起。1.Poppen入路(Poppen’sapproach)在西方社會,松果體,曾被認為是靈魂所在,“seatofthesoul”。既然是靈魂所在,自然也就充滿對松果體的神化、敬畏,以及對松果體區(qū)病變的恐懼。限于位置深在,技術條件不發(fā)達,那時,松果體區(qū)病變的處理,也僅限于顳下減壓、分流手術等姑息性治療。Poppen教授,無疑對松果體區(qū)病變的處理,從放棄姑息性手術,轉(zhuǎn)變?yōu)楦涡允中g,做出巨大推動性貢獻。筆者認為,目前學術交流中,使用“Poppen入路”詞匯,更多的是指:1971年,澳大利亞的KennethJamieson醫(yī)生,在“Poppen1966”基礎上,對“Poppen入路”的新發(fā)展。開顱靠近中線、枕葉牽向上外側(cè)、沿直竇切開小腦幕,這些都是新發(fā)展。恰如,美國路易斯安那州MayurSharma教授在其文章《JamesL.PoppenandSurgeryofthe“SeatoftheSoul”:AContemporaryPerspective》所述:TheoccipitaltranstentorialapproachwasdescribedbyHeppnerin1959andpopularizedbyPoppenin1966.In1971,KennethJamieson,anAustralianneurosurgeon,modifiedthisapproachbyapproachingclosertothemidline,mobilizingtheoccipitalpoleupwardandlaterallyandcuttingthetentoriumawayfromthestraightsinus.無論怎樣的發(fā)展變化,利用“枕下經(jīng)小腦幕”,是Poppen入路最基本的技術內(nèi)核。念及,唐代詩人陳子昂的《登幽州臺歌》:前不見古人,后不見來者。念天地之悠悠,獨愴然而涕下!筆者認為,在神經(jīng)外科手術入路研究中,要遵循“前有古人,后有來者”的思路,梳理歷史,進行學習,做到“知前世、知今生、知未來”。前有先賢,后有新秀!2.Poppen縫合(Poppen’sstitch)Poppen’sstitch,即硬膜中央懸吊,意在預防硬膜外血腫。筆者認為,行Poppen入路,使用Poppen’sstitch,將硬膜中央懸吊在骨瓣環(huán)節(jié),是其應有之義,不容忽視,不可省略。又恰如,MayurSharma教授所言:Poppendescribedwhatbecameknownasthe“Poppenstitch”;thesearemultipletackingduralsuturesthatwerebroughtoutthroughopeningsintheboneflapandtiedtothegalea,soastohitchuptheduraandpreventoozingofbloodfrombeneaththecraniotomymargins.Poppen’sstitch,是優(yōu)秀傳統(tǒng)技術,需要繼承。小兒神經(jīng)外科,枕下經(jīng)小腦幕入路開顱,術后出現(xiàn)硬膜外血腫,多是因為沒有進行確實的骨緣硬膜懸吊、硬膜中央懸吊。筆者認為,不行Poppen’sstitch,便不是Poppen入路。3.解剖結(jié)構(gòu)特點,是手術入路發(fā)展的前提條件Poppen入路的探索,得益于枕極與橫竇、矢狀竇之間,沒有重要的靜脈引流,沒有太多重要的橋靜脈連接。這無疑有助于枕極的抬起。想想顳枕開顱,尤其在優(yōu)勢半球,骨窗再大,能充分抬起顳葉嗎?當然不能,除非斷掉Labbe靜脈。4.Poppen入路與導航使用筆者認為,大腦鐮、小腦幕,是天然存在、位置恒定的最佳參考。因而,從松果體區(qū)病變的尋找角度,沒有必要使用導航。這就像側(cè)裂病變的尋找,有必要使用導航嗎?即使是第三腦室后部微小病變,也沒有必要使用導航。因為進入第三腦室,無論是通過松果體上入路、松果體下入路,還是通過松果體旁入路,松果體的位置是清晰可辨的。從尋找病變、發(fā)現(xiàn)病變角度,沒有必要使用導航。但是,從分塊切除程度的掌握,可以考慮使用導航。松果體區(qū)巨大腫瘤,使用導航指導,嚴格限制在瘤內(nèi)分塊切除,充分減容,有利于腫瘤邊界的分離、深部靜脈的保護。軸外病變,通常特點是包裹動脈及分支,很少包裹靜脈及屬支。靜脈,通常被病變推擠一旁。松果體區(qū)軸外病變切除,切除過程中嚴格限制在瘤內(nèi)操作,一般不會造成深部靜脈的損傷。那些損傷大腦深部靜脈的慘痛經(jīng)歷,通常發(fā)生在病變的顯露階段。著名神經(jīng)外科專家王任直教授,多年來致力于工程浩大的西方神經(jīng)外科經(jīng)典巨著翻譯工作,其中《YoumansNeurologicalSurgery》、《SCHMIDEK&SWEETOperativeNeurosurgicalTechniques》,均曾譯成中文翻譯經(jīng)典,是神經(jīng)外科醫(yī)師的案頭必備,值得閱讀,值得收藏!目前,王任直教授主持的《YoumansNeurologicalSurgeryseventhedition》第七版翻譯本,相信今年就會與廣大神外同道見面了,讓我們盼望那一天的早日到來,讓我們再次全面體會經(jīng)典的力量!相關鏈接神經(jīng)外科手術入路(一)--中線入路與聯(lián)合入路神經(jīng)外科手術入路(二):鞍區(qū)神經(jīng)外科手術入路(三)橋小腦角區(qū)神經(jīng)外科手術入路--(四)枕大孔區(qū)神經(jīng)外科手術入路(五)--海綿竇區(qū)佟小光教授手術病例--學習筆記(一)佟小光教授手術病例:學習筆記(二)佟小光教授手術病例:學習筆記(三)佟小光教授手術病例:學習筆記(四)中青年神經(jīng)外科醫(yī)師素養(yǎng):求真貴確中青年神經(jīng)外科醫(yī)師素養(yǎng)--專業(yè)精神中青年神經(jīng)外科醫(yī)師素養(yǎng)--寫作神經(jīng)外科哲學思維及其它(一)神經(jīng)外科哲學思維及其它(二)神經(jīng)外科哲學思維及其它(三)中青年神經(jīng)外科醫(yī)師成長:學習與升華病例分享丨表皮樣囊腫鱗癌變一例中國神經(jīng)外科史學習筆記(一)顱底外科學習感悟(一)顱底外科學習感悟(二)顱底外科學習感悟(三)顱底外科學習感悟(四)--世界腦膜瘤大會顱底外科學習感悟(五):吳斌教授顱底外科學習感悟(六):垂體疾病外科顱底外科學習感悟(七):經(jīng)典的力量顱底外科學習感悟(八):砥礪前行顱底外科學習感悟(九):學海無涯顱底外科學習感悟(十):終極之問顱底外科學習感悟(十一):光榮綻放學習羅世琪教授的文章有感隨筆丨致敬

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