ACS危險分層課件

ACS危險分層北京朝陽醫(yī)院心臟中心夏昆ACS危險分層幾個主要問題什么是危險分層？利用相關(guān)因素判斷不好結(jié)局的過程，也是按照危險程度區(qū)分患病人群。ACS是什么？ACS的危險是什么?怎么分層（用什么分層）？分層有什么用？ACS危險分層ACS概念急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征。根據(jù)心電圖ST段改變，ACS被分為急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脈綜合征（No-STsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）。

ACS危險分層未阻塞的管腔血栓團塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原

血小板斑塊破裂易損斑塊破裂后的血栓形成ACS危險分層

血栓

造影劑充盈冠狀動脈時，血栓處可見被造影劑包繞的橢圓形、條形或不規(guī)則形的低密度影象，造影劑消散后血栓處及近端仍有少量造影劑殘留；ACS危險分層ACS的實質(zhì)血管的一系列病變——功能喪失——一個器官的損傷——系列臨床表現(xiàn)——結(jié)局：死亡，致殘ACS危險分層ACS的危險死亡——心肌死亡——血管死亡——血管病了ACS危險：死亡，再次MI，ACS危險分層ACS危險分層意義可以判斷預(yù)后（死亡、心血管事件）指導(dǎo)醫(yī)師采取合理的治療策略ACS危險分層ACS的臨床分類NSTE-ACSUAP（靜息、初發(fā)、勞力惡化、梗死后）

NSTEMISTEMIACS危險分層NSTE-ACS危險分層ACS危險分層NSTE-ACS概念：ST作為依據(jù)異質(zhì)性：臨床分類和分類局限性；NSTE-ACS的亞組之間，以及亞組內(nèi)的不同病例之間，其臨床特征和預(yù)后具有較大異質(zhì)性，因此危險分層十分必要。

ACS危險分層NSTE-ACS危險分層早期排除低?；颊?，節(jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委?，降低不良事件的發(fā)生率早期危險度分層是NSTE處理的首要任務(wù)

ACS危險分層常用的NSTE-ACS危險分層方法TIMI分層：早期應(yīng)用，現(xiàn)已少用GRACE分層：2010年ESC修訂的NSTE-ACS指南建議首選GRACE評分方法做分層標(biāo)準(zhǔn)。最初，GRACE評分被用于預(yù)測住院期間的死亡率，現(xiàn)在也用來預(yù)測ACS的遠期預(yù)后和有創(chuàng)策略的獲益水平。ACS危險分層GRACE分層全稱：全球急性冠狀動脈事件注冊（Globleregisteracutecoronaryevents，GRACE）評分

GRACE危險分層包括下列8項指標(biāo)：年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、心電圖顯示ST段變化、心功能Killip分級、入院時心臟驟停、心肌標(biāo)志物升高ACS危險分層GRACE分層GRACE危險評分方法年齡（歲）評分（分）心率（bpm）評分（分）動脈收縮壓（mmHg）評分（分）肌酐(mmol/L）評分（分）<400<700<80630-68.25240-491870-89780-995870-138.25550-593690-10913100-11947140-208.25860-6955110-14923120-13937210-278.251170-7973150-19936140-15926280-348.2514≥8091≥20046160-19911350-698.2523≥2000≥70031Killip分級評分心肌標(biāo)志物升高評分ST段變化評分入院時心臟驟停評分ClassI0是15是30是43ClassII21否0否0否0ClassIII43ClassIV64ACS危險分層預(yù)測死亡與GRACE評分相對應(yīng)的住院死亡概率評分概率評分概率評分概率580.0021840.112140.25790.0041870.122160.26910.0061900.132170.271000.0081920.142190.281070.011950.152200.291290.021970.162220.31410.031990.172350.41510.042010.182480.51580.052030.192600.61640.062050.22740.71690.072070.212900.81730.082090.223150.91770.092110.231810.12130.24ACS危險分層預(yù)測事件評分與住院死亡率或MI的對應(yīng)關(guān)系評分概率評分概率評分概率＜302173-18013241-2452430-563181-18714246-2502557-784188-19415251-2542679-955195-20116255-2592796-1106202-20717260-26328111-1237208-21318264-26829124-1358214-21919269-30830136-1459220-22420309-34440146-15510225-23021345-38150156-16411231-23522382-42160165-17212236-24023422-47070＞47080ACS危險分層GRACE評分與治療策略適應(yīng)證建議級別證據(jù)水平有創(chuàng)策略指征：?GRACE評分>140，或至少伴有1個高危因素?癥狀反復(fù)發(fā)作.?負荷實驗誘發(fā)缺血IA早期有創(chuàng)策略(<24h)：GRACE評分

>140，或伴有多個高危因素IA延期有創(chuàng)策略(72小時內(nèi))GRACE評分<140，或無高危因素，但癥狀反復(fù)發(fā)作，或運動實驗誘發(fā)缺血IA缺血風(fēng)險高(復(fù)發(fā)心絞痛,與心衰心律失常相關(guān)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定)可以行急診CAG(<2h).IIaC有創(chuàng)策略禁忌證：?低危病例.?有創(chuàng)診斷和介入可能發(fā)生并發(fā)癥的高危病例IIIAACS危險分層治療策略NSTE-ACS危險分層高危（GRACE＞140），或多個危險因素*低危（GRACE＜140）早期有創(chuàng)策略延期有創(chuàng)策略保守策略24小時內(nèi)CAG胸痛反復(fù)，或運動實驗（+）CABG（注2）72小時內(nèi)CAGPCI（注1）是否ACS危險分層GRACE分層的局限性評分主要側(cè)重于臨床情況的描述病變位置：LM，LAD病變數(shù)量：多支和單支病變性質(zhì)：影像學(xué)特征描述不足，這又是最重要的死亡和事件相關(guān)因素之一！ACS危險分層NSTE-ACS的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲1≥3個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄≥50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（≤20h）嚴(yán)重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移≥0.5mm1危險評分＝總分值

（0~7分）ACS危險分層TIMI11B試驗的30天死亡率（％）

危險評分

死亡或心梗死亡、心?；蚓o急血運重建0~13523835134720512266~71941入選標(biāo)準(zhǔn)：24h內(nèi)UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標(biāo)）ACS危險分層STEMI危險分層ACS危險分層STEMI的危險度本身就是ACS最危險的階段：未接受再灌注治療的AMI病人，住院死亡率達12%-14%，這還不包括院外死亡病例合并心源性休克死亡率更高，接近50%存活病人心功能不同程度受損臨床有必要找出死亡危險高的一群ACS危險分層增加死亡危險的因素：

高齡（>70歲），DM，HP前壁梗死，或多部位既往心肌梗死、PCI、CABG史心功能killip大于3級未控制的高血壓血流動力學(xué)不穩(wěn)定

（低BP，竇速，肺水腫，或心源性休克）最為重要的預(yù)測因素均與對血流動力學(xué)的影響有關(guān)，循環(huán)輔助有助于協(xié)助灌注治療減少死亡率

STEMI危險分層ACS危險分層STEMI的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲365~74歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2體重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1距離就診時間＞4h1危險評分＝總分值

（0~14分）ACS危險分層STEMI的TIMI評分與30天病死率

危險評分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827

＞836入選標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛＞30min，ST段抬高，癥狀發(fā)作＜6hACS危險分層心肌梗死溶栓試驗(TIMI)危險評分法：心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時間較長左心功能不全或泵功能衰竭心電圖的改變cTnT或cTnI明顯升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1個以上變量者則屬于STEMI高?；颊?。根據(jù)以上變量的累計數(shù)量，即可預(yù)測患者發(fā)生心血管事件危險性的高低STEMI危險分層ACS危險分層Forrester等根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)把急性STEMI分為四個亞型Ⅰ型：無心衰和休克表現(xiàn)，CI大于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg；Ⅱ型：有肺淤血無周圍灌注不足，CI大于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg；Ⅲ型：無肺淤血，但有周圍組織灌注不足，CI小于等于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg；Ⅳ型：兼有肺淤血和周圍組織灌注不足，CI小于等于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg。

ACS危險分層

每型病死率分別為：

Ⅰ型3%，

Ⅱ型9%，

Ⅲ型23%，

Ⅳ51%ACS危險分層STEMI的治療策略盡早獲得心肌有效再灌注是最核心的策略（時間，TIMI血流，Blush分級），能顯著降低死亡率。溶栓和PCI（PTCA和支架術(shù)）PCI和CABG

急診PCI是再灌注的首選（條件）ACS危險分層STEMI的特殊并發(fā)癥ACS危險分層AMI機械并發(fā)癥穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機械并發(fā)癥游離壁破裂占AMI患者死亡率的10%

常在AMI后1～5天內(nèi)發(fā)生導(dǎo)致心包填塞和死亡(＞90%)

非甾體類抗炎藥、激素、后期溶