缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的疾病綜合管理

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的疾病綜合管理卒中仍是中國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來自中國國家卒中數(shù)據(jù)庫(CNSR)，共涉及14702例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示1：現(xiàn)存卒中患者750萬每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中超過心臟病，是我國人群總死亡第一位原因利用國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，推算中國腦血管病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其變化情況，結(jié)果顯示2：≥30歲人群腦血管病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從1993年的84.73億元上升至2008年的1031.25億元，去除物價(jià)影響后，實(shí)際增長5.3倍，年均增速為13.1％LiuL,etal.Stroke,2011;42(12):3651-3654;陳靜,等.中華流行病學(xué)雜志,2014;35(11):1263-1266REACH研究顯示：40%的腦血管病患者

合并冠心病或外周動(dòng)脈疾病CAD:冠狀動(dòng)脈??；CVD：腦血管??；PAD：外周動(dòng)脈病共68236例患者入組REACH研究，其中18992例患有腦血管病(CVD)。腦血管病患者中，卒中53.7%，TIA27.7%，卒中合并TIA18.5%R?therJ,etal.CerebrovascDis,2008;25:366-374多部位血管病變患者更易發(fā)生缺血事件將僅含多危險(xiǎn)因素(≥3個(gè))的患者的病變部位設(shè)為0，包括有無癥狀性的勁動(dòng)脈斑塊及踝臂指數(shù)降低的人群；多部位動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含兩項(xiàng)。5.31%12.58%21.14%26.27%有多部位動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者比單一部位患者發(fā)生缺血事件的概率增加約1倍缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院StegPG,etal.JAMA,2007;297(11):1197-1206Nonemultiple

riskfactorsonly(n=11587)1location(n=42716)2location(n=9542)3location(n=1132)048121620242832CVDeathNonfatalMINonfatalStrokeCVDeathMIand/orStrokeCVDeathMIStrokeand/orHospitalizationPatients,%SymptomaticDiseaseLocations,No.卒中危險(xiǎn)分層工具ESSEN評分中

所列危險(xiǎn)因素大部分為血管因素ESRS(EssenStrokeRiskScore)是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型，有助于分層評估缺血性卒中患者的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分?jǐn)?shù)年齡<65歲0年齡65-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病(除外心肌梗死和房顫)1周圍血管病1吸煙1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1總分90-2分：低?；颊撸?-6分：高?；颊撸?-9分：極高?；颊逤APRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于：對腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估及病因診斷針對不同病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對性的個(gè)體化的治療方案2010中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160中國指南中所列的缺血性卒中危險(xiǎn)因素不可干預(yù)因素年齡性別種族家族遺傳可干預(yù)因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常大量飲酒缺乏體力活動(dòng)頸動(dòng)脈狹窄中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-643.缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的綜合管理非藥物治療藥物治療生活方式的改變藥物治療主要內(nèi)容根據(jù)病因的進(jìn)行的抗栓治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病高血脂2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南：

心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的抗栓藥物推薦病因推薦治療方案房顫可以接受抗凝治療：華法林(IA)不能接受抗凝治療：氯吡格雷+阿司匹林(IA)急性心肌梗死阿司匹林(IA)左心室血栓華法林(IIB)瓣膜性心臟病風(fēng)濕性二尖瓣：華法林(IIIC)已規(guī)范使用抗凝劑仍出現(xiàn)栓塞事件復(fù)發(fā)的風(fēng)濕性二尖瓣：華法林+抗血小板(IIIC)二尖瓣脫垂：抗血小板(IIIC)二尖瓣關(guān)閉不全：華法林(IIIC)二尖瓣鈣化：抗血小板或華法林(IVD)主動(dòng)脈瓣病變：抗血小板(IIIC)有人工機(jī)械瓣膜：華法林(IIB)有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜：華法林(IIB)抗凝已達(dá)標(biāo)仍出現(xiàn)缺血性卒中：華法林+抗血小板(IIIC)擴(kuò)張性心肌病華法林或抗血小板(IIIC)心力衰竭抗血小板(IIIC)中華神經(jīng)科雜志.2010;48(4):258-273氯吡格雷在卒中領(lǐng)域中國獲批適應(yīng)癥：近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）賽諾菲不建議以任何與您所在國家所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用氯吡格雷非心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防：

抗凝vs抗血小板？WARSS研究是一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)研究，共納入2206例缺血性卒中患者，平均隨訪10個(gè)月。結(jié)果顯示與阿司匹林相比，華法林不能降低卒中復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)顯著增加出血事件發(fā)生率17.8%16.0%華法林vs阿司匹林HR1.13(0.92-1.38)P=0.25卒中或死亡發(fā)生率(%)MohrJP,etal.NEnglJMed,2001;345(20):1444-14512009年ATT薈萃分析結(jié)果顯示，

阿司匹林有效預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生2009年ATTMeta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究阿司匹林更優(yōu)阿司匹林更差二級(jí)預(yù)防HR0.78(0.61-0.99)P=0.04年事件率比(95%CI)阿司匹林vs安慰劑AntithromboticTrialists'(ATT)Collaboration,etal.Lancet,2009;373(9678):1849-18602009

ATTMeta分析：阿司匹林顯著增加顱外大出血、出血性或致死性出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2009年ATTMeta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究2.69(1.25-5.76)1.39(1.08-1.78)1.74(1.20-2.53)顱外大出血出血性卒中致死性出血性卒中阿司匹林更優(yōu)阿司匹林更差年事件率比(95%)阿司匹林vs安慰劑AntithromboticTrialists'(ATT)Collaboration,etal.Lancet,2009;373(9678):1849-1860CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低

包括缺血性卒中在內(nèi)的缺血事件終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合終點(diǎn)包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡阿司匹林n=9586氯吡格雷n=9599RRR：8.7%，P=0.043CAPRIE研究：前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動(dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339CAPRIE研究：氯吡格雷胃腸道出血事件

發(fā)生率顯著低于阿司匹林CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339PRoFESS研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫降低

缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷無顯著差異PRoFESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲，2×2析因設(shè)計(jì)，共納入20332例缺血性卒中/TIA患者，其中18%中國患者，長期隨訪2.5年。SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359(12):1238-1251PRoFESS研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫

較氯吡格雷出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加顱內(nèi)出血包括致死性或非致死性出血性卒中、眼內(nèi)出血、非卒中顱內(nèi)出血1.42(1.11-1.83)1.15(1.00-1.32)出血事件HR(95%CI)大出血事件顱內(nèi)出血事件氯吡格雷組更優(yōu)阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫組更優(yōu)SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359(12):1238-1251不同的病因，不同的治療選擇心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中抗凝藥√抗血小板藥√√中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板治療的

指南推薦-首選氯吡格雷卒中后加患者二字卒中后加患者二字中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.Stroke.2014;45:2160-2236.中國專家共識(shí)建議：輕型卒中患者應(yīng)盡早給予雙抗治療21天，隨后氯吡格雷單藥治療90天輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24h內(nèi))，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90天。此后氯吡格雷、阿司匹林可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥(I/A)2014TIA與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)1短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組.中華醫(yī)學(xué)雜志2014;94(27):2092-2096.氯吡格雷在卒中領(lǐng)域中國獲批適應(yīng)癥：近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）賽諾菲不建議以任何與您所在國家所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用氯吡格雷權(quán)威指南推薦：輕型卒中患者應(yīng)盡早給予雙抗治療，此后氯吡格雷單藥可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24h內(nèi))，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90天。此后氯吡格雷、阿司匹林可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥

(I/A)2014TIA與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)1輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天后，可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級(jí)預(yù)防一線用藥(I/A)2014中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南21.短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組.中華醫(yī)學(xué)雜志2014;94(27):2092-2096.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273.氯吡格雷在卒中領(lǐng)域中國獲批適應(yīng)癥：近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）賽諾菲不建議以任何與您所在國家所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用氯吡格雷藥物治療主要內(nèi)容根據(jù)病因的進(jìn)行的抗栓治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病高血脂高血壓增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)納入1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中的662例患者進(jìn)行的基于人群的隊(duì)列研究，隨訪至48個(gè)月(平均隨訪24個(gè)月)。AlterM,etal.Stroke,1994;25(8):1605-1610061218243036421020304050%卒中復(fù)發(fā)累積風(fēng)險(xiǎn)P=0.01NoHTN(N=252)HTN(N=369)卒中后時(shí)間(月)降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)7項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析，共涉及15527例發(fā)生過卒中或TIA的患者。RashidP,etal.Stroke,2003;34(11):2741-2748PROGRESS研究：患者基線血壓水平越高，

接受降壓治療更顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)PROGRESS研究(培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究)是一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照研究，共納入6105例5年內(nèi)患過TIA或卒中的患者，排除SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血)。ArimaH,etal.JHypertens,2006;24(6):1201-1208缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南

對降壓藥物的選擇沒有明確的推薦降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(II,B)2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.LIFE研究：與阻滯劑相比，糖尿病合并高血壓患者使用ARB更顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)“氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點(diǎn)事件(LIFE)研究”是一項(xiàng)隨機(jī)、雙模擬、平行試驗(yàn)。1195例糖尿病患者亞組分析，平均隨訪4.7年。復(fù)合心血管事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合心血管事件發(fā)生率阿替洛爾(n=609)氯沙坦(n=586)23%18%隨訪時(shí)間(月)LindholmLH.Lancet,2002;359(9311):1004-1010降壓治療的血壓目標(biāo)水平？在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下收縮壓≥140/舒張壓≥90mmHg(I,A)啟動(dòng)降壓標(biāo)準(zhǔn)：啟動(dòng)降壓時(shí)機(jī)：發(fā)病數(shù)天后(I,A)中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.高血糖顯著增加缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對卒中數(shù)據(jù)庫(StrokeDataBank)中1273例缺血性卒中患者進(jìn)行的前瞻性研究，中位隨訪13個(gè)月。糖尿病史患者，2年缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加166.3%5年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加2110%RR1.663(1.142-2.423)納入370例卒中發(fā)作患者，其中351例患者生存時(shí)間>2天，98%進(jìn)入為期5年的隊(duì)列分析。HR2.1(0.95-4.4)HierDB,etal.Stroke,1991;22(2):155-161HankeyGJ,etal.Stroke,1998;29(12):2491-2500ADVANCE研究：長期隨訪5年，強(qiáng)化降糖顯著降低包括卒中在內(nèi)的主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率ADVANCE研究納入11140例年齡≥55歲的2型糖尿病患者，隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組或強(qiáng)化血糖控制組。強(qiáng)化治療組接受格列齊特緩釋片聯(lián)合其他藥物，HbA1c控制在≤6.5%；標(biāo)準(zhǔn)治療組接受格列齊特緩釋片治療，HbA1c控制在≤7.3%。中位隨訪5年。主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管相關(guān)死亡)和主要微血管事件(新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變)的復(fù)合終點(diǎn)。10%HR0.90(0.82to0.98)20.0%18.1%ADVANCE

CollaborativeGroup.NEnglJMed,

2008;358(24):2560-2572降糖治療的血糖目標(biāo)水平？HbA1c<7%(I,B)糖尿病血糖控制靶目標(biāo)：對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害(增加病死率，I,A)。成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人(>18歲)中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：(1)年齡≥40歲；(2)有糖調(diào)節(jié)受損史；(3)超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；(4)靜坐生活方式；(5)一級(jí)親屬中有２型糖尿病家族史；(6)有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓［收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)］，或正在接受降壓治療；(8)血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、甘油三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)］，或正在接受調(diào)脂治療；(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者；(12)長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者。(參考：中國2型糖尿病防治指南(2013年版))中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.血清膽固醇水平與缺血性卒中

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入787443例參與者，其中6328例發(fā)生缺血性卒中。隨訪10年。EbrahimS,etal.BMJ,2006;333(7557):22SPARCL研究：

強(qiáng)化降脂可顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)SPARCL研究(強(qiáng)化降膽固醇治療預(yù)防卒中研究)共納入4731例無冠心病臨床證據(jù)但近6個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA病史的受試者，接受阿托伐他汀80mg(n=2365)或安慰劑(n=2366)治療，中位隨訪時(shí)間4.9年。16%11.2%13.1%AmarencoP,etal.NEnglJMed,2006;355(6):549-559HPS研究：糖尿病患者在現(xiàn)有最佳治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類藥物顯著降低卒中發(fā)生率HPS研究(英國醫(yī)療研究委員會(huì)與英國心臟病基金會(huì)心臟保護(hù)研究)：一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究，共納入20536例高?；颊?，其中5963例為糖尿病患者。隨訪5年。CollinsR,etal.Lancet,2003;361(9374):2005-2016采用他汀治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防

顯著降低腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)17%一項(xiàng)納入61項(xiàng)研究，共涉及187038例患者的薈萃研究，平均試驗(yàn)時(shí)間為140周(2.7年)。其中二級(jí)預(yù)防研究共28項(xiàng)。NaciH,etal.QJM,2013;106(4):299-3062014中國卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（I，A）對于LDL-C<2.6mmol/L的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療（II，C）由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L（I，B）中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的綜合管理非藥物治療藥物治療生活方式的改變頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展

顯著增加同側(cè)腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)共納入62例患者，65處無癥狀頸動(dòng)脈狹窄(ACS)≥50%。中位隨訪18.9個(gè)月。對各危險(xiǎn)因素與同側(cè)腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展患者的同側(cè)腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加6倍。MonoML,etal.CerebrovascDis,2012;34:343–350NASCET研究：CEA顯著降低同側(cè)頸動(dòng)脈

中重狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)在美國、加拿大50個(gè)中心開展，比較了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和內(nèi)科保守方法治療頸動(dòng)脈疾病在卒中二級(jí)預(yù)防中的療效，研究隨訪8年?；颊哳i動(dòng)脈狹窄分層：嚴(yán)重狹窄(70-99%)、重度狹窄(50-69%)、輕度狹窄(<50%)(年)BarnettHJ,etal.NEnglJMed,1998;339(20):1415-1425CAVATAS研究：

CAS長期預(yù)防卒中發(fā)生與CEA相似一項(xiàng)多中心、隨機(jī)研究。共納入504例由于頸動(dòng)脈狹窄而進(jìn)行血管內(nèi)介入治療(n=251)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(n=253)。CAS：頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)無同側(cè)卒中生存率CAVATASinvestigators.Lancet,2001;357:1729-1737但是，薈萃分析結(jié)果顯示，CAS在30天內(nèi)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較CAE顯著增加薈萃分析，共納入2項(xiàng)隊(duì)列研究和8項(xiàng)CEA和CAS比較的隨機(jī)雙盲對照研究，共涉及患者3580例。BrahmanandamS,etal.JVascSurg,2008;47:343-349指南關(guān)于CEA部分的推薦推薦意見對于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)送缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70%-99%)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(I類，A級(jí)證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄(50%-69%)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(I類，A級(jí)證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度<50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療(I類，A級(jí)證據(jù))。當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌癥，應(yīng)再2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.SAMMPRIS研究：

缺血性卒中患者采用顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率顯著高于積極藥物治療SPMMPRIS研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)研究，納入451例發(fā)病30天內(nèi)的TIA或非致殘性缺血性卒中患者且存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70-99%，隨機(jī)接受積極藥物治療(n=227)或聯(lián)合Wingspan支架植入術(shù)(n=224)，其中積極藥物組采用抗血小板治療、血管危險(xiǎn)因素強(qiáng)化管理以及生活方式的改變，美國共50家中心參與研究。中位隨訪32.4個(gè)月。主要終點(diǎn)事件：入組后30天內(nèi)卒中或死亡、或入組30天后靶動(dòng)脈區(qū)缺血性卒中、或隨訪中靶動(dòng)脈血運(yùn)重建后30天內(nèi)任何卒中或死亡DerdeynCP,etal.Lancet,2014;383:333-341指南關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療的推薦推薦意見：對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。推薦意見：癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的綜合管理非藥物治療藥物治療生活方式的改變10年生存分析：吸煙顯著增加包括卒中在內(nèi)的血管事件/死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)納入1589例首次中或復(fù)發(fā)性卒中患者。經(jīng)過10年的隨訪，記錄所有的死亡、卒中復(fù)發(fā)和急性MI。血管事件：卒中、MIKimJ,etal.Stroke,2012;43:3173-3178被動(dòng)吸煙同樣增加缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SHS：二手煙*OR根據(jù)年齡、婚姻狀態(tài)、教育背景、運(yùn)動(dòng)、飲酒量、BMI、SBP、TC、TG、高血壓和糖尿病史、CHD或卒中家族史進(jìn)行校正基于人群進(jìn)行的橫斷面研究，研究觀察二手煙和心血管疾病之間的關(guān)系，特別是PAD和卒中。納入中國北京從未吸煙的1209例女性。HeY,etal.Circulation,2008;118:1535-1540Framingham研究：

戒煙顯著降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不吸煙者曾經(jīng)吸煙者吸煙者采用framingham心臟研究中的患者，共納入4255例未發(fā)生卒中或TIA的患者，隨訪26年，評估吸煙對卒中發(fā)生的影響。Framingham研究顯示：戒煙2年后卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，5年后接近不吸煙者的水平。WolfPA,etal.JAMA,1988;259(7):1025-1029關(guān)于吸煙的指南推薦推薦意見建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或