一氧化碳中毒臨床治療指南課件

一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒臨床治療指南概述一氧化碳(，)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國，的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位。一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒1概述一氧化碳(，)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國，的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位。概述一氧化碳(，)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含2臨床表現(xiàn)1．中毒程度的協(xié)同因素：中毒程度受以下因素影響：①濃度越大，暴露時(shí)間越長，中毒越重。②伴有其他有毒氣體(如二氧化硫、二氯甲烷等)會增強(qiáng)毒性。③處于高溫環(huán)境、貧血、心肌缺血、腦供血不足、發(fā)熱、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)1．中毒程度的協(xié)同因素：中毒程度受以下因素影響：3臨床表現(xiàn)1．神經(jīng)系統(tǒng)：(1)中毒性腦病(2)腦水腫(3)腦疝(4)皮層盲：因雙側(cè)枕葉的梗死、缺血、中毒所引起(5)周圍神經(jīng)損害(6)皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙2．呼吸系統(tǒng)：(1)急性肺水腫(2)急性呼吸窘迫綜合征()3．循環(huán)系統(tǒng)：少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常，急性左心衰竭的發(fā)生率極低。4．泌尿系統(tǒng)：(1)腎前性氮質(zhì)血癥(2)急性腎衰竭臨床表現(xiàn)1．神經(jīng)系統(tǒng)：4并發(fā)癥(1)橫紋肌溶解綜合征(2)腦梗死(3)腦出血(4)癇性發(fā)作或癲癇。并發(fā)癥(1)橫紋肌溶解綜合征5實(shí)驗(yàn)室檢查1．血測定：推薦意見：對于診斷有重要參考意義，應(yīng)作為主要檢查項(xiàng)目。定量檢測血濃度可信度高。用比色方法進(jìn)行定性檢測，易出現(xiàn)假陽性和假陰性，應(yīng)有同期健康對照。推薦級別：D級。2．血清酶學(xué)檢查：推薦意見：血清酶學(xué)異常增高對于診斷有意義。當(dāng)昏迷患者所在環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時(shí)，血清酶學(xué)異常增高與血?dú)夥治鼋Y(jié)合分析是診斷的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查1．血測定：6實(shí)驗(yàn)室檢查3．動脈血?dú)夥治觯?明顯降低，最低可至230左右。推薦意見：后糾正低氧血癥和酸堿平衡失衡是急診搶救治療的重要環(huán)節(jié)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對昏迷的重癥患者常規(guī)檢測。推薦級別：D級。4．腎功能檢查：推薦意見：重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查3．動脈血?dú)夥治觯?明顯降低，最低可至230左7實(shí)驗(yàn)室檢查5．腦電圖檢查：推薦意見：不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級別：D級。6．顱腦檢查：推薦意見：重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查5．腦電圖檢查：8實(shí)驗(yàn)室檢查7．腦磁共振()檢查：推薦意見：重癥昏迷患者，特別是有鑒別診斷意義時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。推薦級別：D級。8．心電圖檢查：推薦意見：有基礎(chǔ)病的患者易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，應(yīng)根據(jù)患者具體病情酌情選擇。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查7．腦磁共振()檢查：推薦意見：重癥昏迷患者，特別9診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)1、輕度中毒具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：a）出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐；b）輕度至中度意識障礙，但無昏迷者。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%。診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)1、輕度中毒10診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)2、中度中毒除有上述癥狀外，意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥者。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)2、中度中毒11診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)3重度中毒具備以下任何一項(xiàng)者：3.1意識障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。3.2患者有意識障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：a）腦水腫；b）休克或嚴(yán)重的心肌損害；c）肺水腫；d）呼吸衰竭；e）上消化道出血；f）腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。碳氧血紅蛋白濃度可高于50%診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)3重度中毒12診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)4、急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）急性一氧化碳中毒意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：a）精神及意識障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；b）錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn)；c）錐體系神經(jīng)損害（如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等）d）大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。頭部檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū)；腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)4、急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）13鑒別診斷(1)腦梗死(2)出血性腦血管病(3)糖尿病酮癥酸中毒昏迷(4)高滲性糖尿病昏迷鑒別診斷(1)腦梗死14一氧化碳中毒治療1．院前急救轉(zhuǎn)移病患到空氣新鮮處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，將昏迷患者擺成側(cè)臥位，避免嘔吐物誤吸。2．現(xiàn)場氧療：現(xiàn)場氧療的原則是高流量、高濃度。推薦意見：現(xiàn)場氧療作為后必不可少的搶救治療措施，各參與搶救和治療的部門均應(yīng)創(chuàng)造條件立即實(shí)施氧療。采用無重復(fù)呼吸面罩(貯氧袋面罩和面罩)氧療效果好，實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性高，首先推薦使用。(D級)3．早期搶救治療推薦意見：早期綜合的、及時(shí)、恰當(dāng)、科學(xué)有效的搶救治療對預(yù)后至關(guān)重要。(C級)。一氧化碳中毒治療1．院前急救15一氧化碳中毒治療4．高壓氧治療推薦意見：有條件時(shí)，盡早高壓氧治療可以盡早排出體內(nèi)，有益于患者盡快清醒，減輕機(jī)體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率。在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療并預(yù)防遲發(fā)腦病尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢?、隨機(jī)、對照和大樣本的臨床研究。(B級)推薦意見：高壓氧治療壓力0.20-0.25。艙內(nèi)吸氧時(shí)間60。治療次數(shù)根據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超過30次。高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。明確哪一種方式更有益需要隨機(jī)對照大樣本多中心研究并以神經(jīng)認(rèn)知實(shí)驗(yàn)測評。(C級)一氧化碳中毒治療4．高壓氧治療16一氧化碳中毒治療5．頑固性低氧血癥推薦意見：不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。(D級)6．亞低溫治療推薦意見：對昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3-5d。特別注意復(fù)溫過程，復(fù)溫不宜過快。(C級)一氧化碳中毒治療5．頑固性低氧血癥17一氧化碳中毒治療7．糖皮質(zhì)激素推薦意見：患者在急性重癥無明顯禁忌癥時(shí)，根據(jù)病情需要，可以考慮用糖皮質(zhì)激素改善重癥病情?？紤]到其不良作用和局限性，時(shí)糖皮質(zhì)激素尚不能作為常規(guī)治療手段。做出結(jié)論性指導(dǎo)意見需進(jìn)一步大樣本研究。8．脫水藥物：推薦意見：(1)早期嚴(yán)重腦水腫昏迷時(shí)可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學(xué)變化掌握，特別注意避免過度脫水。(D級)一氧化碳中毒治療7．糖皮質(zhì)激素18一氧化碳中毒治療9．神經(jīng)節(jié)苷脂(1)：推薦意見：臨床尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持在急性期使用。(D級)10．抗血小板聚集劑：推薦意見：中重度患者應(yīng)服用抗血小板聚集劑，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用。(C級)一氧化碳中毒治療9．神經(jīng)節(jié)苷脂(1)：19一氧化碳中毒治療11．依達(dá)拉奉：推薦意見：早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能有一定療效，受到臨床醫(yī)生和專家認(rèn)可，但目前尚未見大樣本隨機(jī)雙盲的臨床研究。在重度患者急性期可以應(yīng)用。(C級)12．納洛酮：推薦意見：不推薦納洛酮作為急性期常規(guī)用藥。(D級)一氧化碳中毒治療11．依達(dá)拉奉：20一氧化碳中毒治療13．吡咯烷酮類：推薦意見：吡咯烷酮類藥物（吡拉西坦）保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療多年，有小樣本臨床研究報(bào)告認(rèn)為有效，此外有報(bào)告認(rèn)為其對器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報(bào)告，可以在急性期臨床使用。(D級)一氧化碳中毒治療13．吡咯烷酮類：21預(yù)后1．輕度患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣或氧氣，對癥處理，癥狀可消失。2．中度患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，經(jīng)過氧療和及時(shí)搶救治療，大部分患者于數(shù)日內(nèi)痊愈，個(gè)別患者于癥狀消失后遺留神經(jīng)官能癥和周圍神經(jīng)損傷，還有個(gè)別患者出現(xiàn)遲發(fā)腦病。預(yù)后1．輕度患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣或氧氣，對癥處22預(yù)后3．重度患者來到醫(yī)院時(shí)大多昏迷合并腦水腫、肺水腫、休克、上消化道應(yīng)激性潰瘍出血等，其預(yù)后受一氧化碳暴露時(shí)間、搶救治療是否及時(shí)、是否有基礎(chǔ)病等因素影響。其預(yù)后有以下情況：(1)痊愈：大部分患者于1-3d內(nèi)意識逐漸恢復(fù)，智力迅速改善，肢體活動恢復(fù)?？捎?-2周內(nèi)恢復(fù)工作，不留后遺癥。(2)遺留后遺癥：部分重癥患者經(jīng)過搶救治療，在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)恢復(fù)神志，但遺留偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀體征，以及癥狀性癲癇、精神癥狀等神經(jīng)精神后遺癥。預(yù)后3．重度患者來到醫(yī)院時(shí)大多昏迷合并腦水腫、肺水腫、休克、23預(yù)后(3)意識障礙：少數(shù)重癥昏迷患者大腦皮層廣泛損傷而皮質(zhì)下功能尚存，為去皮層狀態(tài)。有丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病損的患者表現(xiàn)無動性緘默或醒狀昏迷。仍有部分患者有望在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)恢復(fù)神志，遺留神經(jīng)精神后遺癥。(4)遲發(fā)腦病：少數(shù)患者經(jīng)治療清醒后經(jīng)過約2-3周的假愈期，發(fā)生以癡呆和精神異常及錐體外系統(tǒng)異常表現(xiàn)為主要癥狀的神經(jīng)精神后遺癥，為遲發(fā)腦病。(5)死亡：極少數(shù)重癥患者最終死于腦疝、肺水腫、休克、嚴(yán)重感染、、急性腎功能衰竭和多器官衰竭。預(yù)后(3)意識障礙：少數(shù)重癥昏迷患者大腦皮層廣泛損傷而皮質(zhì)下24一氧化碳中毒遲發(fā)腦病中毒遲發(fā)腦病()指患者神志清醒后，經(jīng)過一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。專家共識：以下因素容易發(fā)生遲發(fā)性腦?。?1)年齡在40歲以上。(2)昏迷時(shí)間長。(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當(dāng)。一氧化碳中毒遲發(fā)腦病中毒遲發(fā)腦病()指患者神志清醒后，經(jīng)過一25一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ǎ┡R床表現(xiàn)(1)假愈期：急性期經(jīng)搶救治療神志恢復(fù)，癥狀改善，經(jīng)過一段時(shí)間(多為2～3周)看似正常，稱假愈期。(2)發(fā)病過程：多數(shù)亞急性起病，癥狀以記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不語、淡漠和精神行為異常最為常見。(3)主要癥狀及體征：①認(rèn)知障礙。②錐體外系統(tǒng)功能障礙。③精神癥狀。④去皮質(zhì)狀態(tài)。⑤局灶性神經(jīng)功能缺損。一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ǎ┡R床表現(xiàn)(1)假愈期：急性期經(jīng)搶救治26主要輔助檢查特點(diǎn)(1)顱腦可見腦白質(zhì)密度減低，最常見發(fā)生部位是半卵圓中心和側(cè)腦室旁，其次位于胼胝體、額葉皮層下U形纖維、外囊?；坠?jié)可有對稱性低密度灶。部分病程較長的患者可出現(xiàn)腦萎縮。(2)顱腦對遲發(fā)性腦病的診斷優(yōu)于，能顯示不能發(fā)現(xiàn)的病變?？梢娔X水腫消失，表現(xiàn)為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。除兩側(cè)蒼白球的異常高信號病變外，還顯示雙側(cè)多葉皮質(zhì)和白質(zhì)的高信號病變?？梢娀坠?jié)、腦室周圍和半卵圓中心白質(zhì)對稱性長T2信號，累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊及內(nèi)囊，皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。(3)腦電圖檢查可見無特異性改變，部分患者腦電圖正常。異常腦電圖可以表現(xiàn)背景慢波化、α波減少，θ、δ慢波增多。主要輔助檢查特點(diǎn)(1)顱腦可見腦白質(zhì)密度減低，最常見發(fā)生部位27診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有明確病史。(2)有明確的假愈期。(3)以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)。(4)影像學(xué)改變：腦和改變主要發(fā)生在半卵圓中心和側(cè)腦室旁。蒼白球常見對稱性病變。還可累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊，皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。(5)病程長，治療比較困難。病程一般3-6個(gè)月，少數(shù)患者病程達(dá)1年，遺留不同程度后遺癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有明確病史。28鑒別診斷(1)急性一氧化碳中毒性腦病(2)多梗死性癡呆(3)皮層下動脈硬化性腦病(4)帕金森綜合征(5)繼發(fā)性白質(zhì)腦?。合刀喾N病因引起半球白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。鑒別診斷(1)急性一氧化碳中毒性腦病29治療(1)對癥支持治療(2)高壓氧()治療：推薦意見：應(yīng)作為一種治療手段應(yīng)用于遲發(fā)腦病治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，間斷治療方法值得探討(D級)。治療(1)對癥支持治療30治療-藥物①推薦意見：多奈哌齊和吡咯烷酮類藥物（吡拉西坦）保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療多年，可以應(yīng)用于遲發(fā)腦病(D級)。②推薦意見：使用糖皮質(zhì)激素能否明顯改善患者預(yù)后、縮短療程，目前尚缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此外遲發(fā)腦病長期臥床患者容易加重感染，老年患者糖耐量減低或患有糖尿病，不推薦常規(guī)使用(D級)。治療-藥物①推薦意見：多奈哌齊和吡咯烷酮類藥物（吡拉西坦）保31DNS治療-藥物③推薦意見：ACOP患者肌肉張力明顯增高時(shí)可以考慮使用（巴氯芬，脊髓部位的肌肉松弛劑）原發(fā)病好轉(zhuǎn)肌張力改善患者，應(yīng)及時(shí)減量和停藥(D級)。④推薦意見：氟哌啶醇小劑量使用可以改善肌張力異常綜合征患者多動和扭轉(zhuǎn)痙攣癥狀。小劑量開始，1/4片(0.5mg)起步，一般0.5mg就可見效，無效可以加量，每次遞增1/4片(D級)。DNS治療-藥物③推薦意見：ACOP患者肌肉張力明顯增高時(shí)可32謝謝觀賞謝謝觀賞33一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒臨床治療指南概述一氧化碳(，)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國，的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位。一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒臨床治療指南一氧化碳中毒34概述一氧化碳(，)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國，的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位。概述一氧化碳(，)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含35臨床表現(xiàn)1．中毒程度的協(xié)同因素：中毒程度受以下因素影響：①濃度越大，暴露時(shí)間越長，中毒越重。②伴有其他有毒氣體(如二氧化硫、二氯甲烷等)會增強(qiáng)毒性。③處于高溫環(huán)境、貧血、心肌缺血、腦供血不足、發(fā)熱、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)1．中毒程度的協(xié)同因素：中毒程度受以下因素影響：36臨床表現(xiàn)1．神經(jīng)系統(tǒng)：(1)中毒性腦病(2)腦水腫(3)腦疝(4)皮層盲：因雙側(cè)枕葉的梗死、缺血、中毒所引起(5)周圍神經(jīng)損害(6)皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙2．呼吸系統(tǒng)：(1)急性肺水腫(2)急性呼吸窘迫綜合征()3．循環(huán)系統(tǒng)：少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常，急性左心衰竭的發(fā)生率極低。4．泌尿系統(tǒng)：(1)腎前性氮質(zhì)血癥(2)急性腎衰竭臨床表現(xiàn)1．神經(jīng)系統(tǒng)：37并發(fā)癥(1)橫紋肌溶解綜合征(2)腦梗死(3)腦出血(4)癇性發(fā)作或癲癇。并發(fā)癥(1)橫紋肌溶解綜合征38實(shí)驗(yàn)室檢查1．血測定：推薦意見：對于診斷有重要參考意義，應(yīng)作為主要檢查項(xiàng)目。定量檢測血濃度可信度高。用比色方法進(jìn)行定性檢測，易出現(xiàn)假陽性和假陰性，應(yīng)有同期健康對照。推薦級別：D級。2．血清酶學(xué)檢查：推薦意見：血清酶學(xué)異常增高對于診斷有意義。當(dāng)昏迷患者所在環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時(shí)，血清酶學(xué)異常增高與血?dú)夥治鼋Y(jié)合分析是診斷的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查1．血測定：39實(shí)驗(yàn)室檢查3．動脈血?dú)夥治觯?明顯降低，最低可至230左右。推薦意見：后糾正低氧血癥和酸堿平衡失衡是急診搶救治療的重要環(huán)節(jié)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對昏迷的重癥患者常規(guī)檢測。推薦級別：D級。4．腎功能檢查：推薦意見：重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查3．動脈血?dú)夥治觯?明顯降低，最低可至230左40實(shí)驗(yàn)室檢查5．腦電圖檢查：推薦意見：不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級別：D級。6．顱腦檢查：推薦意見：重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查5．腦電圖檢查：41實(shí)驗(yàn)室檢查7．腦磁共振()檢查：推薦意見：重癥昏迷患者，特別是有鑒別診斷意義時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。推薦級別：D級。8．心電圖檢查：推薦意見：有基礎(chǔ)病的患者易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，應(yīng)根據(jù)患者具體病情酌情選擇。推薦級別：D級。實(shí)驗(yàn)室檢查7．腦磁共振()檢查：推薦意見：重癥昏迷患者，特別42診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)1、輕度中毒具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：a）出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐；b）輕度至中度意識障礙，但無昏迷者。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%。診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)1、輕度中毒43診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)2、中度中毒除有上述癥狀外，意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥者。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)2、中度中毒44診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)3重度中毒具備以下任何一項(xiàng)者：3.1意識障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。3.2患者有意識障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：a）腦水腫；b）休克或嚴(yán)重的心肌損害；c）肺水腫；d）呼吸衰竭；e）上消化道出血；f）腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。碳氧血紅蛋白濃度可高于50%診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)3重度中毒45診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)4、急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）急性一氧化碳中毒意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：a）精神及意識障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；b）錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn)；c）錐體系神經(jīng)損害（如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等）d）大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。頭部檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū)；腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)4、急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）46鑒別診斷(1)腦梗死(2)出血性腦血管病(3)糖尿病酮癥酸中毒昏迷(4)高滲性糖尿病昏迷鑒別診斷(1)腦梗死47一氧化碳中毒治療1．院前急救轉(zhuǎn)移病患到空氣新鮮處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，將昏迷患者擺成側(cè)臥位，避免嘔吐物誤吸。2．現(xiàn)場氧療：現(xiàn)場氧療的原則是高流量、高濃度。推薦意見：現(xiàn)場氧療作為后必不可少的搶救治療措施，各參與搶救和治療的部門均應(yīng)創(chuàng)造條件立即實(shí)施氧療。采用無重復(fù)呼吸面罩(貯氧袋面罩和面罩)氧療效果好，實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性高，首先推薦使用。(D級)3．早期搶救治療推薦意見：早期綜合的、及時(shí)、恰當(dāng)、科學(xué)有效的搶救治療對預(yù)后至關(guān)重要。(C級)。一氧化碳中毒治療1．院前急救48一氧化碳中毒治療4．高壓氧治療推薦意見：有條件時(shí)，盡早高壓氧治療可以盡早排出體內(nèi)，有益于患者盡快清醒，減輕機(jī)體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率。在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療并預(yù)防遲發(fā)腦病尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢?、隨機(jī)、對照和大樣本的臨床研究。(B級)推薦意見：高壓氧治療壓力0.20-0.25。艙內(nèi)吸氧時(shí)間60。治療次數(shù)根據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超過30次。高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。明確哪一種方式更有益需要隨機(jī)對照大樣本多中心研究并以神經(jīng)認(rèn)知實(shí)驗(yàn)測評。(C級)一氧化碳中毒治療4．高壓氧治療49一氧化碳中毒治療5．頑固性低氧血癥推薦意見：不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。(D級)6．亞低溫治療推薦意見：對昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3-5d。特別注意復(fù)溫過程，復(fù)溫不宜過快。(C級)一氧化碳中毒治療5．頑固性低氧血癥50一氧化碳中毒治療7．糖皮質(zhì)激素推薦意見：患者在急性重癥無明顯禁忌癥時(shí)，根據(jù)病情需要，可以考慮用糖皮質(zhì)激素改善重癥病情?？紤]到其不良作用和局限性，時(shí)糖皮質(zhì)激素尚不能作為常規(guī)治療手段。做出結(jié)論性指導(dǎo)意見需進(jìn)一步大樣本研究。8．脫水藥物：推薦意見：(1)早期嚴(yán)重腦水腫昏迷時(shí)可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學(xué)變化掌握，特別注意避免過度脫水。(D級)一氧化碳中毒治療7．糖皮質(zhì)激素51一氧化碳中毒治療9．神經(jīng)節(jié)苷脂(1)：推薦意見：臨床尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持在急性期使用。(D級)10．抗血小板聚集劑：推薦意見：中重度患者應(yīng)服用抗血小板聚集劑，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用。(C級)一氧化碳中毒治療9．神經(jīng)節(jié)苷脂(1)：52一氧化碳中毒治療11．依達(dá)拉奉：推薦意見：早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能有一定療效，受到臨床醫(yī)生和專家認(rèn)可，但目前尚未見大樣本隨機(jī)雙盲的臨床研究。在重度患者急性期可以應(yīng)用。(C級)12．納洛酮：推薦意見：不推薦納洛酮作為急性期常規(guī)用藥。(D級)一氧化碳中毒治療11．依達(dá)拉奉：53一氧化碳中毒治療13．吡咯烷酮類：推薦意見：吡咯烷酮類藥物（吡拉西坦）保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療多年，有小樣本臨床研究報(bào)告認(rèn)為有效，此外有報(bào)告認(rèn)為其對器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報(bào)告，可以在急性期臨床使用。(D級)一氧化碳中毒治療13．吡咯烷酮類：54預(yù)后1．輕度患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣或氧氣，對癥處理，癥狀可消失。2．中度患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，經(jīng)過氧療和及時(shí)搶救治療，大部分患者于數(shù)日內(nèi)痊愈，個(gè)別患者于癥狀消失后遺留神經(jīng)官能癥和周圍神經(jīng)損傷，還有個(gè)別患者出現(xiàn)遲發(fā)腦病。預(yù)后1．輕度患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣或氧氣，對癥處55預(yù)后3．重度患者來到醫(yī)院時(shí)大多昏迷合并腦水腫、肺水腫、休克、上消化道應(yīng)激性潰瘍出血等，其預(yù)后受一氧化碳暴露時(shí)間、搶救治療是否及時(shí)、是否有基礎(chǔ)病等因素影響。其預(yù)后有以下情況：(1)痊愈：大部分患者于1-3d內(nèi)意識逐漸恢復(fù)，智力迅速改善，肢體活動恢復(fù)?？捎?-2周內(nèi)恢復(fù)工作，不留后遺癥。(2)遺留后遺癥：部分重癥患者經(jīng)過搶救治療，在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)恢復(fù)神志，但遺留偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀體征，以及癥狀性癲癇、精神癥狀等神經(jīng)精神后遺癥。預(yù)后3．重度患者來到醫(yī)院時(shí)大多昏迷合并腦水腫、肺水腫、休克、56預(yù)后(3)意識障礙：少數(shù)重癥昏迷患者大腦皮層廣泛損傷而皮質(zhì)下功能尚存，為去皮層狀態(tài)。有丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病損的患者表現(xiàn)無動性緘默或醒狀昏迷。仍有部分患者有望在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)恢復(fù)神志，遺留神經(jīng)精神后遺癥。(4)遲發(fā)腦?。荷贁?shù)患者經(jīng)治療清醒后經(jīng)過約2-3周的假愈期，發(fā)生以癡呆和精神異常及錐體外系統(tǒng)異常表現(xiàn)為主要癥狀的神經(jīng)精神后遺癥，為遲發(fā)腦病。(5)死亡：極少數(shù)重癥患者最終死于腦疝、肺水腫、休克、嚴(yán)重感染、、急性腎功能衰竭和多器官衰竭。預(yù)后(3)意識障礙：少數(shù)重癥昏迷患者大腦皮層廣泛損傷而皮質(zhì)下57一氧化碳中毒遲發(fā)腦病中毒遲發(fā)腦病()指患者神志清醒后，經(jīng)過一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。專家共識：以下因素容易發(fā)生遲發(fā)性腦?。?1)年齡在40歲以上。(2)昏迷時(shí)間長。(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當(dāng)。一氧化碳中毒遲發(fā)腦病中毒遲發(fā)腦病()指患者神志清醒后，經(jīng)過一58一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ǎ┡R床表現(xiàn)(1)假愈期：急性期經(jīng)搶救治療神志恢復(fù)，癥狀改善，經(jīng)過一段時(shí)間(多為2～3周)看似正常，稱假愈期。(2)發(fā)病過程：多數(shù)亞急性起病，癥狀以記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不語、淡漠和精神行為異常最為常見。(3)主要癥狀及體征：①認(rèn)知障礙。②錐體外系統(tǒng)功能障礙。③精神癥狀。④去皮質(zhì)狀態(tài)。⑤局灶性神經(jīng)功能缺損。一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ǎ┡R床表現(xiàn)(1)假愈期：急性期經(jīng)搶救治59主要輔助檢查特點(diǎn)(1)顱腦可見腦